1960年，Bell將TMJ疾病分為3組疾?。宏P(guān)節(jié)囊內(nèi)病變,、關(guān)節(jié)囊病變和關(guān)節(jié)囊外病變，其中關(guān)節(jié)囊內(nèi)病變包括退行性關(guān)節(jié)炎,；1982年,，Bell再次修訂TMJ疾病的分類(lèi)，共分為5組,，其中包括關(guān)節(jié)炎性疾?。╥nflammatory disorders of the joint）^［1］。1990年,，美國(guó)顱下頜疾病學(xué)會(huì)提出了一種分類(lèi)方法,，包括先天性或發(fā)育性TMJ疾病、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular disorders,，TMD）及咀嚼肌疾病幾大類(lèi)，TMD中包括骨關(guān)節(jié)?。╫steoarthrosis）,，并將骨關(guān)節(jié)病描述為關(guān)節(jié)表面結(jié)構(gòu)的非炎癥性的退行性變^［2］。

1992年,，Dworkin和LeResche^［3］首次提出TMD研究診斷標(biāo)準(zhǔn)（research diagnostic criteria for TMD,，RDC/TMD），這是一種基于證據(jù)的TMD診斷方法,，包括雙軸診斷標(biāo)準(zhǔn),，軸Ⅰ為軀體疾病診斷，軸Ⅱ?yàn)榕c疼痛相關(guān)的功能喪失和心理狀況,。在軸Ⅰ的軀體疾病診斷中包括骨關(guān)節(jié)炎Ⅲb和骨關(guān)節(jié)?、骳^［3］。在之后的20年里,，RDC/TMD診斷標(biāo)準(zhǔn)的有效性已被廣泛研究,，建立在可測(cè)試、反復(fù)驗(yàn)證的基礎(chǔ)上,，為RDC/TMD的進(jìn)一步修訂提供了可靠和有效的依據(jù)^［4］,。

國(guó)際牙科研究學(xué)會(huì)經(jīng)多次研討和修訂，于2014年制訂了基于癥狀問(wèn)卷和臨床檢查的常見(jiàn)TMD分類(lèi)及診斷標(biāo)準(zhǔn)（diagnostic criteria for TMD,，DC/TMD）,，即DC/TMD分類(lèi)及診斷標(biāo)準(zhǔn)。該分類(lèi)包括兩部分,，軸Ⅰ身體癥狀評(píng)估和軸Ⅱ社會(huì)心理和行為評(píng)估,。軸Ⅰ的身體癥狀評(píng)估分為兩大類(lèi),，第Ⅰ類(lèi)為疼痛性疾病，第Ⅱ類(lèi)為關(guān)節(jié)疾病,，其中包括退行性關(guān)節(jié)病的診斷^［5］,。

1973年，張震康和曾祥輝^［6］提出“TMJ紊亂綜合征”（TMJ disturbance syndrome）并將其分為關(guān)節(jié)功能紊亂,、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂和關(guān)節(jié)器質(zhì)性破壞三大類(lèi),。1985年馬緒臣等^［7］提出TMJ紊亂綜合征器質(zhì)性改變類(lèi)實(shí)質(zhì)為繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)病，并將其分為1~4期,。1997年,，馬緒臣和張震康^［8］在“第二屆中國(guó)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征研討會(huì)”上提出將TMJ紊亂綜合征改為“TMD”，并分為咀嚼肌紊亂疾病,、結(jié)構(gòu)紊亂疾病,、炎性疾病和骨關(guān)節(jié)病四類(lèi)，其中骨關(guān)節(jié)病可分為原發(fā)性和繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)病兩類(lèi),。

2005年,，馬緒臣和張震康^［9］參考Dworkin等提出的TMD研究診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我國(guó)TMD臨床工作的實(shí)際情況,，建議TMD采用軸Ⅰ（軀體疾病評(píng)估）和軸Ⅱ（與疼痛相關(guān)的功能喪失和心理狀況）評(píng)估診斷,。軸Ⅰ軀體疾病評(píng)估中的骨關(guān)節(jié)病或骨關(guān)節(jié)炎，包括骨關(guān)節(jié)病或骨關(guān)節(jié)炎伴關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔,，骨關(guān)節(jié)病或骨關(guān)節(jié)炎不伴關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔,。

隨著國(guó)內(nèi)外TMJ退行性關(guān)節(jié)病名稱(chēng)的演化,，TMJ退行性關(guān)節(jié)病始終圍繞著骨關(guān)節(jié)病和骨關(guān)節(jié)炎的命名進(jìn)行討論,，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

國(guó)內(nèi)外對(duì)骨關(guān)節(jié)病和骨關(guān)節(jié)炎定義的描述隨著時(shí)間的推移而不斷變化,，在骨科通常認(rèn)為骨關(guān)節(jié)病和骨關(guān)節(jié)炎是同一概念，即發(fā)生于關(guān)節(jié)局部的病變,，與全身病變無(wú)關(guān),，主要病理改變位于關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨和滑膜,。TMJ退行性病中骨關(guān)節(jié)病和骨關(guān)節(jié)炎的定義也在變化,，Mercuri^［10］將其定義為任何低炎癥性關(guān)節(jié)炎疾病，導(dǎo)致與骨關(guān)節(jié)炎相似的退行性變化,。然而,，有研究發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)病與關(guān)節(jié)盤(pán)移位或負(fù)荷對(duì)TMJ的不良影響有關(guān)，很多學(xué)者認(rèn)為骨關(guān)節(jié)病和骨關(guān)節(jié)炎涉及的基本病因,、病理學(xué)和治療方法相同,，因此,，近年來(lái)很多文獻(xiàn)中將TMJ骨關(guān)節(jié)炎和TMJ骨關(guān)節(jié)病作為同義詞，并統(tǒng)稱(chēng)為T(mén)MJOA^{［10, 11］},。但由于TMJ是全身唯一的雙側(cè)聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié),，也是少數(shù)幾個(gè)纖維軟骨的滑膜關(guān)節(jié)，所以筆者認(rèn)為T(mén)MJ骨關(guān)節(jié)病和骨關(guān)節(jié)炎的定義應(yīng)有所不同,。

1. TMJ骨關(guān)節(jié)?。?/span>是指TMJ組織發(fā)生磨損與變質(zhì)并在關(guān)節(jié)表面形成新骨的非炎癥性病變。與關(guān)節(jié)盤(pán)移位,、關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔和關(guān)節(jié)盤(pán)退行性變有關(guān)^［10］,。

2. TMJ骨關(guān)節(jié)炎：是一種低炎癥性關(guān)節(jié)炎疾病，原發(fā)或繼發(fā)于創(chuàng)傷或其他急性或慢性超負(fù)荷損傷,，其特征是TMJ軟骨侵蝕,，軟化、磨損,，軟骨厚度變薄,、軟骨下骨破壞和邊緣骨質(zhì)生長(zhǎng)。臨床特點(diǎn)是關(guān)節(jié)區(qū)和咀嚼肌區(qū)疼痛和關(guān)節(jié)功能喪失^［12］,。

正常TMJ組織有持續(xù)改建的功能,，覆蓋于TMJ表面的纖維軟骨是改建的基礎(chǔ)。TMJ的改建包括進(jìn)行性改建,，即在髁突和關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)出現(xiàn)軟骨細(xì)胞增生,，進(jìn)而軟骨組織鈣化并骨化。退行性改建由于破骨細(xì)胞使軟骨下骨破壞,，軟骨下骨出現(xiàn)缺損并由含血管的纖維組織充填,，最后可由纖維軟骨或骨組織取代。周邊性改建是軟骨過(guò)度生長(zhǎng),，如在髁突前緣或周邊的唇樣增生,。

退行性關(guān)節(jié)病患者如果保留纖維組織覆蓋在關(guān)節(jié)表面，可能是骨關(guān)節(jié)病和骨關(guān)節(jié)炎的改建和恢復(fù)的因素之一,。筆者認(rèn)為T(mén)MJ骨關(guān)節(jié)病和骨關(guān)節(jié)炎可以互相轉(zhuǎn)化,，即在特定條件下骨關(guān)節(jié)病患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)區(qū)和咀嚼肌區(qū)疼痛，滑膜炎癥以及關(guān)節(jié)骨質(zhì)明顯破壞,，則轉(zhuǎn)變?yōu)楣顷P(guān)節(jié)炎,；骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)區(qū)和咀嚼肌區(qū)疼痛消失，滑膜炎癥消退以及關(guān)節(jié)表面形成新骨,，則出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)病的表現(xiàn),。

TMJ退行性病變是由于關(guān)節(jié)正常的改建受干擾,。改建是對(duì)關(guān)節(jié)負(fù)載的基本生理反應(yīng),，它確保了關(guān)節(jié),、功能和咬合之間的平衡。TMJ過(guò)度或長(zhǎng)時(shí)間超負(fù)荷,，以及TMJ的適應(yīng)性降低,，均可導(dǎo)致退行性病變發(fā)生^［13］。

所有關(guān)節(jié)在人一生中都在不斷地適應(yīng)與改建,。當(dāng)TMJ功能增加時(shí),，髁突與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的負(fù)重區(qū)及周?chē)淖冏蠲黠@，首先是關(guān)節(jié)軟骨區(qū)域的蛋白多糖分解,，軟骨下骨骨質(zhì)鈣化,，軟骨增生，出現(xiàn)修復(fù)性的改建,。當(dāng)軟骨承受異常壓力時(shí),，關(guān)節(jié)表面軟骨的完整性受到破壞，出現(xiàn)微纖化,，即膠原纖維斷裂,。軟骨下骨骨質(zhì)鈣化區(qū)出現(xiàn)裂隙或稱(chēng)微小骨折，關(guān)節(jié)表面組織喪失,、軟骨下骨暴露,，出現(xiàn)侵蝕性破壞如骨質(zhì)缺損，有進(jìn)入骨髓腔的通道形成甚至出現(xiàn)軟骨下囊腫,，如果囊壁破壞可引起髁突的嚴(yán)重變形,。

除關(guān)節(jié)組織破壞外，部分區(qū)域存在修復(fù)反應(yīng),，軟骨細(xì)胞增殖,，骨髓腔有肉芽組織形成充填在缺損的表面，有骨贅形成,，骨質(zhì)硬化,?；こ霈F(xiàn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)與增生,，關(guān)節(jié)盤(pán)玻璃樣退變以及穿孔、破裂,，滑液中成分改變,，關(guān)節(jié)腔內(nèi)出現(xiàn)“關(guān)節(jié)鼠”。

TMJ退行性病變主要累及關(guān)節(jié)軟骨,、軟骨下骨,、滑膜組織及肌肉韌帶等，是一種以關(guān)節(jié)軟骨以及軟骨下骨破壞,，伴有軟骨修復(fù)和軟骨下骨改建或硬化,，骨贅形成以及滑膜組織慢性炎癥等病理反應(yīng)^{［13, 14, 15］},。退行性關(guān)節(jié)病的病因不明，有學(xué)者認(rèn)為機(jī)械性損傷,、生物化學(xué),、酶相互作用均可導(dǎo)致其發(fā)生，遺傳因素也起重要作用^{［13,，16］},。局部因素是主要病因，如關(guān)節(jié)持續(xù)承受異常壓力,，咬硬物,、偏側(cè)咀嚼、夜磨牙癥,、緊咬牙和咬合紊亂等慢性損傷,，外傷、車(chē)禍,、下頜受到外力打擊,、囊內(nèi)骨折使關(guān)節(jié)表面軟骨破壞，先天性發(fā)育不良或代謝性疾病,，此外,，關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液量減少、滑膜改變以及軟骨下血管的改變也可能導(dǎo)致軟骨退變,，最終導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)病,。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年人中骨關(guān)節(jié)病的發(fā)病率較高,，這可能是由于衰老使關(guān)節(jié)組織的生化成分酶以及形態(tài)發(fā)生改變,，對(duì)損傷的抵抗力下降所致。TMJ盤(pán)移位,、關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔與骨關(guān)節(jié)病有關(guān),，但骨關(guān)節(jié)病也可引起關(guān)節(jié)盤(pán)移位^{［17, 18］}。

Manfredini等^［19］將TMJ退行性病變的自然過(guò)程可分為3個(gè)緩慢進(jìn)展階段,，包括緩解期和軟骨再生期,。筆者課題組模擬人TMJ關(guān)節(jié)盤(pán)前移位的動(dòng)物模型發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物出現(xiàn)部分關(guān)節(jié)盤(pán)前移位,、完全性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位和關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔,。部分關(guān)節(jié)盤(pán)前移位出現(xiàn)早期退行性改變和后期生理性改建，完全性關(guān)節(jié)盤(pán)前移位和關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔出現(xiàn)退行性改變和嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)病^［18］,，但并未遵循Manfredini等^［19］提出的TMJ退行性病變3個(gè)階段的發(fā)展規(guī)律,，有的標(biāo)本早期就出現(xiàn)嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)病，也有的標(biāo)本最終發(fā)生生理性改建。這與臨床上有些病例在影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有關(guān)節(jié)退行性病變,，但患者無(wú)任何臨床癥狀相似,。

TMJ退行性病變中，滑膜和滑液在病變過(guò)程中發(fā)揮重要作用^{［20, 21］},。骨關(guān)節(jié)炎患者的滑膜組織呈現(xiàn)顯著的充血腫脹,、增生以及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)^［20］，滑液中白細(xì)胞介素（interleukin,，IL）-6,、腫瘤壞死因子-α、IL-1β,、IL-8和γ-干擾素等炎癥因子水平升高^［22］,。Xu等^{［23, 24］}通過(guò)實(shí)驗(yàn)性骨關(guān)節(jié)炎動(dòng)物模型證實(shí)，持續(xù)的慢性滑膜炎癥導(dǎo)致髁突軟骨基質(zhì)降解,、軟骨細(xì)胞凋亡,、軟骨下骨破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)及骨髓腔水腫病變，同時(shí)也與骨關(guān)節(jié)炎的疼痛相關(guān),。骨關(guān)節(jié)炎過(guò)程中增生的滑膜組織分泌大量的炎癥因子,，導(dǎo)致滑液中炎癥因子上調(diào)，造成髁突軟骨細(xì)胞分解代謝與合成代謝的平衡失調(diào),；同時(shí),，滑膜組織招募大量的炎性細(xì)胞，提高軟骨細(xì)胞分解代謝相關(guān)酶的活性,，進(jìn)一步造成髁突軟骨的退化與破壞,。在機(jī)械應(yīng)力等應(yīng)激誘導(dǎo)的骨關(guān)節(jié)病病理過(guò)程中，軟骨細(xì)胞因發(fā)生凋亡,、壞死,、自噬等多種方式的死亡而數(shù)目減少。Liu等^［25］研究發(fā)現(xiàn),，在關(guān)節(jié)盤(pán)摘除誘導(dǎo)的骨關(guān)節(jié)病小鼠髁突軟骨層厚度變薄,，軟骨細(xì)胞數(shù)目顯著減少，但滑膜炎癥不明顯,，這一動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)結(jié)果與臨床上的骨關(guān)節(jié)病相似,。對(duì)關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，高速泳動(dòng)族蛋白B1可以通過(guò)細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶和c-Jun氨基末端激酶信號(hào)通路激活缺氧誘導(dǎo)因子-1α,，進(jìn)而啟動(dòng)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的合成,，導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤(pán)的血管化并且加速穿孔關(guān)節(jié)盤(pán)的退行性病變^［26］,。

近年,，國(guó)內(nèi)外有大量關(guān)于TMJ退行性病的研究，如何更好地與臨床結(jié)合,，是否要將骨關(guān)節(jié)病和骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)行區(qū)別,，是擺在我們面前的課題,。

以往對(duì)退行性關(guān)節(jié)病臨床表現(xiàn)的描述為多見(jiàn)于45歲左右成年人,，男女發(fā)病比例無(wú)明顯差別,，病程遷延，有急慢性階段,。急性期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛,，與退行性改建和滑膜炎癥有關(guān)；關(guān)節(jié)區(qū)疼痛在開(kāi),、閉口及咀嚼時(shí)加重,，部分患者下頜運(yùn)動(dòng)停止時(shí)也存在關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)周?chē)木捉兰∪禾弁?。但許多患者無(wú)關(guān)節(jié)及肌肉疼痛,，僅有關(guān)節(jié)摩擦音；存在骨質(zhì)增生,、骨贅以及伴有關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔或破裂的患者可聞及關(guān)節(jié)多聲彈響,，摩擦音和破碎音。慢性期可無(wú)明顯關(guān)節(jié)疼痛,，由于關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞明顯,，可出現(xiàn)下頜運(yùn)動(dòng)受限；晨起時(shí)開(kāi)口受限明顯,，逐漸開(kāi),、閉口運(yùn)動(dòng)后，開(kāi)口度可增大,，開(kāi),、閉口、前伸以及側(cè)向運(yùn)動(dòng)均可聞及關(guān)節(jié)雜音,，開(kāi)口型偏向患側(cè),；開(kāi)口度與開(kāi)口型的改變與咀嚼肌反應(yīng)性疼痛、關(guān)節(jié)囊攣縮,、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)嚴(yán)重失調(diào),、纖維粘連以及關(guān)節(jié)盤(pán)移位相關(guān)。少數(shù)患者由于關(guān)節(jié)骨質(zhì)的明顯破壞可出現(xiàn)面部畸形,、下頜中線偏移以及咬合紊亂,。病變多發(fā)生于單側(cè)，無(wú)全身其他關(guān)節(jié)疾病,。

近年,，研究認(rèn)為T(mén)MJ退行性關(guān)節(jié)病是TMD中的常見(jiàn)病，可發(fā)生于中老年人或年輕人，常見(jiàn)于女性^{［13,，27］},。根據(jù)2014版DC/TMD診斷標(biāo)準(zhǔn)，TMJ退行性關(guān)節(jié)病患者報(bào)告過(guò)去30 d內(nèi)出現(xiàn)過(guò)關(guān)節(jié)彈響病史,，臨床醫(yī)師通過(guò)關(guān)節(jié)區(qū)觸診在患者開(kāi)閉口,、下頜前伸或側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)捫及關(guān)節(jié)區(qū)捻發(fā)音，需要考慮TMJ退行性關(guān)節(jié)病變,，并通過(guò)影像學(xué)檢查進(jìn)一步確診^［5］,。TMJ退行性關(guān)節(jié)病的臨床評(píng)估主要基于其常見(jiàn)臨床癥狀對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)病史回顧和有序體格檢查，包括關(guān)節(jié)區(qū)疼痛,、彈響,、雜音/摩擦音/捻發(fā)音、開(kāi)口受限等,。臨床問(wèn)診需要了解患者是否有過(guò)關(guān)節(jié)區(qū)疼痛,、彈響、開(kāi)口受限等癥狀,；進(jìn)一步的臨床體檢,，測(cè)量患者的開(kāi)口度，并通過(guò)關(guān)節(jié)區(qū)觸診掌握患者在開(kāi)閉口,、下頜前伸和側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)是否出現(xiàn)關(guān)節(jié)區(qū)疼痛,、彈響、雜音/摩擦音/捻發(fā)音等癥狀,。咬合檢查并不能提高診斷標(biāo)準(zhǔn)的有效性,。然而，進(jìn)行常規(guī)咬合評(píng)估可以發(fā)現(xiàn)治療后咬合狀態(tài)的可能變化,。此外,，TMD 可引起一過(guò)性或持續(xù)性錯(cuò)??畸形^［28］。

TMJ骨關(guān)節(jié)病的臨床表現(xiàn)主要是關(guān)節(jié)出現(xiàn)破碎音或摩擦音,，當(dāng)出現(xiàn)下頜運(yùn)動(dòng)受限時(shí),，開(kāi)口型偏向患側(cè)，無(wú)關(guān)節(jié)區(qū)或咀嚼肌區(qū)疼痛及壓痛,，當(dāng)關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞明顯,，下頜支高度改變，可出現(xiàn)咬合紊亂,，后牙早接觸,，前牙開(kāi)??，面部偏斜或下頜后縮（圖1）,。也有部分患者無(wú)任何臨床癥狀,，摩擦音可在無(wú)明顯骨性改變的情況下發(fā)生,，可能與關(guān)節(jié)盤(pán)退行性變有關(guān)，且摩擦音并不總是出現(xiàn)在骨關(guān)節(jié)病中,。因而,，TMJ骨關(guān)節(jié)病的診斷常需結(jié)合影像學(xué)檢查,。

圖1  顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病導(dǎo)致面部偏斜及下頜后縮的錐形束CT圖像  A：左側(cè)下頜支比右側(cè)短?。籅：左側(cè)髁突磨平,；C：雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病,，下頜后縮，前牙開(kāi)??

TMJ骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)主要是關(guān)節(jié)區(qū)或咀嚼肌區(qū)疼痛,，可能是由于滑膜炎,、關(guān)節(jié)囊炎導(dǎo)致的疼痛，也可能是髁突骨質(zhì)破壞導(dǎo)致的疼痛,，在關(guān)節(jié)外側(cè),、后區(qū)或咬肌、顳肌有壓痛點(diǎn),，推頜試驗(yàn)關(guān)節(jié)后區(qū)疼痛,，下頜運(yùn)動(dòng)受限，開(kāi)口型偏向患側(cè),，當(dāng)出現(xiàn)下頜運(yùn)動(dòng)受限時(shí),，被動(dòng)張口關(guān)節(jié)區(qū)有疼痛，有摩擦音或多聲彈響,。咬合紊亂,，如滑膜炎時(shí)出現(xiàn)后牙開(kāi)??，生長(zhǎng)發(fā)育期或年輕人關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞明顯,，下頜支高度改變,，可出現(xiàn)后牙早接觸，前牙開(kāi)??,，面部偏斜或下頜后縮,。

TMJ骨關(guān)節(jié)病和骨關(guān)節(jié)需要與高炎癥狀態(tài)的關(guān)節(jié)炎相鑒別，如化膿性關(guān)節(jié)炎,、損傷性關(guān)節(jié)炎,、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、放線菌性關(guān)節(jié)炎,、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,、痛風(fēng)、牛皮癬性關(guān)節(jié)炎,、強(qiáng)直性脊柱炎等,，也要與髁突溶解,、青少年特發(fā)性髁突吸收、先天性或發(fā)育性畸形相鑒別,。

影像學(xué)檢查是TMJ退行性病變?cè)\斷的重要手段，包括X線檢查,、錐形束CT,、MRI、關(guān)節(jié)造影,、螺旋CT,、超聲及單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影（single photon emission computed tomography，SPECT）檢查等,。1998年起牙科的錐形束CT在世界范圍廣泛應(yīng)用,，由于其被用于TMJ骨結(jié)構(gòu)的成像，已成為檢測(cè)和評(píng)估TMJ退行性病變的首選^［29］,。使用MRI評(píng)估關(guān)節(jié)盤(pán),、關(guān)節(jié)腔積液、滑膜炎癥以及髁突骨髓變化,，也是TMJ退行性病變影像學(xué)診斷的手段之一^［28］,。

馬緒臣和張震康^［8］將骨關(guān)節(jié)病分為Ⅰ~Ⅳ期：Ⅰ期，髁突皮質(zhì)骨模糊不清,、消失或出現(xiàn)小凹陷缺損,；Ⅱ期，髁突骨質(zhì)出現(xiàn)較廣泛破壞,；Ⅲ期,，髁突骨質(zhì)破壞灶減少，并出現(xiàn)修復(fù)征象,；Ⅳ期,，髁突變短小，前斜面明顯磨平,，囊樣變,，并形成完整的、新的皮質(zhì)骨板,，?？砂橛嘘P(guān)節(jié)結(jié)節(jié)磨平及關(guān)節(jié)窩淺平寬大等。Ⅰ~Ⅳ期中均可發(fā)生關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔,，Ⅲ,、Ⅳ期可有骨贅形成。關(guān)節(jié)盤(pán)早期病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)盤(pán)移位,，關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔前改變和關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔則為關(guān)節(jié)盤(pán)移位的進(jìn)展和結(jié)局,。

中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)顳下頜關(guān)節(jié)病學(xué)及??學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)關(guān)于TMJ退行性關(guān)節(jié)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家共識(shí)指出,，TMJ退行性關(guān)節(jié)病的X線表現(xiàn)包括關(guān)節(jié)間隙變窄和關(guān)節(jié)骨的退行性改變^［30］。退行性改變可發(fā)生于關(guān)節(jié)窩,、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)和髁突,。最常見(jiàn)也容易觀察的是髁突骨質(zhì)改變。如果在錐形束CT的連續(xù)多個(gè)層面觀察到以下一種或幾種影像表現(xiàn),，如骨質(zhì)破壞,、囊樣變、增生,、硬化以及髁突短小或形態(tài)改變等,，結(jié)合年齡和臨床表現(xiàn),，可診斷為T(mén)MJ退行性關(guān)節(jié)病,。但若只是單一表現(xiàn)為輕度骨質(zhì)硬化或輕度弧形關(guān)節(jié)面變平，則需考慮為生理性骨改建,。

根據(jù)筆者對(duì)骨關(guān)節(jié)病的定義,，即TMJ組織發(fā)生磨損與變質(zhì)并在關(guān)節(jié)表面形成新骨的非炎癥性病變，臨床上伴有關(guān)節(jié)盤(pán)移位,，關(guān)節(jié)盤(pán)變形,、關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔甚至關(guān)節(jié)盤(pán)鈣化等。影像學(xué)改變出現(xiàn)髁突,、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的磨平,，髁突硬化增生（圖2），關(guān)節(jié)盤(pán)移位及關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔,。

圖2  顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病患者髁突及關(guān)節(jié)改變的錐形束CT影像  A：髁突,、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的磨平；B：髁突硬化增生

骨關(guān)節(jié)炎是一種低炎癥性關(guān)節(jié)炎疾病,，其特征是TMJ軟骨侵蝕,，軟化、磨損,，軟骨厚度變薄,、軟骨下骨破壞和邊緣骨質(zhì)生長(zhǎng)。影像學(xué)改變包括髁突水腫,、髁突骨皮質(zhì)模糊不清,、出現(xiàn)凹陷缺損甚至廣泛破壞，以及髁突囊樣變,、骨贅形成,、滑膜炎、關(guān)節(jié)腔積液,、關(guān)節(jié)盤(pán)移位,、關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔等（圖3）,。

圖3  顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者髁突及關(guān)節(jié)的影像學(xué)改變  A：MRI示髁突水腫；B：錐形束CT示髁突皮質(zhì)骨模糊不清,；C：錐形束CT示髁突出現(xiàn)凹陷缺損,；D：錐形束CT示髁突囊樣變；E：錐形束CT示骨贅形成,；F：關(guān)節(jié)造影示關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔

TMJ退行性關(guān)節(jié)病一般以保守治療為主，包括教育,、理療,、下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、藥物治療,、中醫(yī),、咬合板及注射治療等。外科手術(shù)治療包括關(guān)節(jié)內(nèi)鏡術(shù),、髁突高位切除術(shù),、關(guān)節(jié)盤(pán)復(fù)位術(shù)、關(guān)節(jié)盤(pán)修補(bǔ)術(shù),、關(guān)節(jié)成形術(shù)以及人工關(guān)節(jié)等,。臨床上患者在接受保守治療后，均存在一個(gè)逐漸好轉(zhuǎn)的過(guò)程,。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn),，急性滑膜炎患者應(yīng)避免下頜運(yùn)動(dòng)和進(jìn)食硬物，局部熱敷理療,，兩周后逐漸好轉(zhuǎn),；骨關(guān)節(jié)炎髁突骨質(zhì)破壞明顯者，透明質(zhì)酸鈉注射治療3個(gè)月,，骨質(zhì)仍在改建中,，半年后可得到改善；咬合板治療可改善骨關(guān)節(jié)炎伴關(guān)節(jié)盤(pán)移位患者的癥狀,，治療時(shí)間為半年,，需觀察半年以上。

手術(shù)治療一般是在保守治療無(wú)效后再進(jìn)行,。但當(dāng)年輕患者由于退行性關(guān)節(jié)病導(dǎo)致髁突進(jìn)行性破壞,，并出現(xiàn)咬合紊亂、開(kāi)??,、面部偏斜或下頜后縮等,，即使無(wú)疼痛也需進(jìn)行手術(shù)治療。

1. TMJ骨關(guān)節(jié)?。?/span>患者無(wú)明顯關(guān)節(jié)摩擦音,，無(wú)下頜運(yùn)動(dòng)障礙,，無(wú)咬合紊亂，可向患者講解骨關(guān)節(jié)病發(fā)生的機(jī)制,，避免咀嚼硬物,，改變單側(cè)咀嚼、緊咬牙,、磨牙等不良習(xí)慣,。骨關(guān)節(jié)病患者伴有關(guān)節(jié)盤(pán)移位、關(guān)節(jié)盤(pán)變形,、關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔甚至關(guān)節(jié)盤(pán)鈣化,，需正畸、正頜,、修復(fù)等改變咬合關(guān)系的治療時(shí),，則需進(jìn)行相應(yīng)的關(guān)節(jié)治療，如咬合板治療,、注射治療,，甚至外科手術(shù)治療,。

2. TMJ骨關(guān)節(jié)炎：患者由于存在疼痛,，需要進(jìn)行藥物治療包括服用非類(lèi)固醇抗炎藥物、止痛藥等,，伴有咀嚼肌疼痛患者可服用肌松弛藥物,；理療如熱敷、按摩,；開(kāi)口訓(xùn)練可減輕肌肉與關(guān)節(jié)疼痛,；關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療，如透明質(zhì)酸鈉注射,；關(guān)節(jié)腔灌洗,；咬合板治療等。保守治療無(wú)效時(shí)可行手術(shù)治療,。

由于口腔醫(yī)師對(duì)TMJ疾病重視程度的提高，患者需要正畸,、修復(fù),、種植、正頜或拔除阻生牙,，常從其他口腔科室轉(zhuǎn)診至TMJ專(zhuān)科會(huì)診,。患者可能通過(guò)錐形束CT或MRI發(fā)現(xiàn)髁突骨質(zhì)改變或關(guān)節(jié)盤(pán)異常,。

根據(jù)本文對(duì)TMJ骨關(guān)節(jié)病和TMJ骨關(guān)節(jié)炎的定義,、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查,，筆者總結(jié)兩者的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①TMJ骨關(guān)節(jié)病，有或無(wú)關(guān)節(jié)彈響,、摩擦音等病史,；臨床檢查下頜運(yùn)動(dòng)受限，開(kāi)口型偏斜,，關(guān)節(jié)彈響或雜音,，無(wú)關(guān)節(jié)區(qū)或咀嚼肌區(qū)疼痛及壓痛；影像學(xué)檢查顯示髁突,、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)磨平,，關(guān)節(jié)骨質(zhì)硬化，伴有關(guān)節(jié)盤(pán)移位或關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔,。②TMJ骨關(guān)節(jié)炎,，有關(guān)節(jié)區(qū)或咀嚼肌區(qū)疼痛病史；臨床檢查關(guān)節(jié)及咀嚼肌區(qū)有壓痛點(diǎn),，下頜運(yùn)動(dòng)受限,，開(kāi)口型偏斜，有關(guān)節(jié)雜音,；影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)滑膜炎,、髁突水腫、髁突骨質(zhì)破壞,、囊樣變,、骨贅形成、伴有關(guān)節(jié)盤(pán)移位或關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔等,。

是否能進(jìn)行除TMD以外的其他口腔專(zhuān)科治療,，需從以下幾方面考慮：①患者病史，即患者是否有TMJ及咀嚼肌疼痛,，關(guān)節(jié)彈響,、關(guān)節(jié)破碎聲、關(guān)節(jié)摩擦音,，下頜運(yùn)動(dòng)是否異常,，是否有全身關(guān)節(jié)病，TMJ治療史,。②臨床檢查,，包括患者面型、開(kāi)口度,、開(kāi)口型,、TMJ及咀嚼肌觸診、關(guān)節(jié)聲響、咬合關(guān)系等,。③影像學(xué)檢查,，主要通過(guò)拍攝錐形束CT、CT及MRI,，明確是否存在TMJ骨質(zhì)病變及關(guān)節(jié)盤(pán)改變,。綜合以上檢查結(jié)果判斷，若患者無(wú)上述病史,，臨床檢查排除關(guān)節(jié)癥狀,，影像學(xué)檢查出現(xiàn)TMJ骨質(zhì)病變，髁突形態(tài)異常（如髁突前斜面密質(zhì)骨板增厚,、密度增高,，髁突變短小）,，關(guān)節(jié)盤(pán)無(wú)明顯變形和移位,，可進(jìn)行其他口腔專(zhuān)科治療。若患者有TMJ及咀嚼肌疼痛,、關(guān)節(jié)彈響史,，臨床檢查符合TMJ骨關(guān)節(jié)炎癥狀，經(jīng)過(guò)保守或手術(shù)治療后,，關(guān)節(jié)及咀嚼肌疼痛癥狀消失,，關(guān)節(jié)彈響緩解，下頜運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常,，影像學(xué)檢查可見(jiàn)髁突變小,、前斜面磨平、硬化增生,、囊樣變有完整骨板包圍、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)磨平及關(guān)節(jié)窩變平等^［31］,，也可進(jìn)行口腔專(zhuān)科治療,。若病史和臨床檢查未發(fā)現(xiàn)TMJ退行性病癥狀，但影像學(xué)發(fā)現(xiàn)有關(guān)節(jié)盤(pán)移位或關(guān)節(jié)前間隙增大,，髁突后移的患者,，在進(jìn)行正畸、修復(fù),、種植,、正頜等治療時(shí)可能需調(diào)整咬合，使髁突位置改變的病例,，應(yīng)警惕出現(xiàn)TMJ骨關(guān)節(jié)炎的可能,。

臨床病例：①患者女性，22歲，臨床檢查顯示除關(guān)節(jié)雜音外無(wú)其他癥狀,，診斷為T(mén)MJ骨關(guān)節(jié)病伴關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔,，未作任何治療。4年后復(fù)診,，臨床癥狀無(wú)變化,，錐形束CT影像未見(jiàn)明顯變化（圖4）。②患者女性,，64歲,，診斷為T(mén)MJ骨關(guān)節(jié)炎伴關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔，經(jīng)過(guò)透明質(zhì)酸鈉注射治療1年后,，臨床癥狀消失,，髁突前斜面骨質(zhì)改建（圖5）。③患者男性,，25歲,，擬行正畸治療，無(wú)TMD的臨床癥狀,，錐形束CT顯示髁突后移位,，正畸前行咬合板治療，將后移位的髁突移位至關(guān)節(jié)窩中央,，2個(gè)月后患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛,，開(kāi)口受限，不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位及髁突骨質(zhì)破壞（圖6）,。

圖4  顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病伴關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔患者（女性,，22歲）不同就診時(shí)期的錐形束CT影像  A：初診時(shí)髁突骨皮質(zhì)磨平；B：4年后復(fù)診,，髁突無(wú)明顯變化

圖5  左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎伴關(guān)節(jié)盤(pán)穿孔患者（女性,，64歲）治療前后錐形束CT影像  A：治療前，髁突前斜面骨質(zhì)破壞,；B：透明質(zhì)酸鈉注射治療后1年,，髁突前斜面骨質(zhì)改建

圖6  顳下頜關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者（男性，25歲）的錐形束CT影像  A：正畸前錐形束CT矢狀位,，髁突前間隙增大,；B：正畸前錐形束CT冠狀位，顯示髁突骨皮質(zhì)無(wú)異常,；C：正畸前咬合板治療后2個(gè)月錐形束CT矢狀位,，髁突頂端骨皮質(zhì)不連續(xù)；D：正畸前咬合板治療后2個(gè)月錐形束CT冠狀位,，髁突內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)破壞

綜上,，正確認(rèn)識(shí)并區(qū)分TMJ退行性關(guān)節(jié)病中的骨關(guān)節(jié)病和骨關(guān)節(jié)炎，對(duì)TMJ專(zhuān)科及口腔多學(xué)科診療均有一定的臨床意義。如何正確認(rèn)識(shí)兩者的主要不同點(diǎn),，即是否有TMJ以及咀嚼肌區(qū)疼痛,，是區(qū)分二者的關(guān)鍵。同時(shí),，臨床醫(yī)師還應(yīng)正確判斷疾病的進(jìn)程,，以及兩者之間是否存在相互轉(zhuǎn)化，對(duì)于TMJ骨關(guān)節(jié)病和骨關(guān)節(jié)炎的臨床診療也具有重要意義,。