長效降壓,、聯(lián)合治療,、起始劑量、個體化治療

降低風險（新增）：建議選擇有證據(jù)支持可降低心血管病發(fā)病和死亡風險的降壓藥物,。

服藥時間（新增）：通常應在早晨服用降壓藥物,。TIME研究結(jié)果顯示，與早上服藥相比,，晚上服用降壓藥物并不能帶來更多心血管獲益,。除非明確需要控制夜間血壓升高，不應常規(guī)推薦睡前服用降壓藥,。

鈣通道阻滯藥（CCB）

1. 二氫吡啶類CCB：硝苯地平/氨氯地平/尼群地平/尼莫地平/非洛地平/拉西地平 等

擴張外周血管使血壓降低,，對冠狀動脈也有擴張作用，并可抑制冠狀動脈痙攣,，通過減輕心臟后負荷和增加冠狀動脈血流發(fā)揮抗心絞痛的作用,。

● 適應癥：老年高血壓,、ISH（單純收縮期高血壓）,、伴穩(wěn)定性心絞痛,、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病患者；

● 不良反應：反射性交感神經(jīng)激活導致心跳加快,、面部潮紅,、腳踝部水腫,、牙齦增生、便秘,、男性勃起障礙（年輕患者不予首選）

● 禁忌癥：二氫吡啶類CCB沒有絕對禁忌癥,，但心動過速與心力衰竭患者慎用

服藥時間不受就餐時間的限制，該藥不能掰開或研磨服用,。

緩釋片 vs. 控釋片：緩釋片一般需要每天服用2次,，才能夠達到更好的血壓控制作用；而控釋片則達到了恒速的“零級釋放”,，能夠使藥物保持24小時恒速釋放,，每天服用1次即可，提升服藥便捷性,、保持血漿藥物濃度的穩(wěn)定,、降壓作用平穩(wěn)、且不受體內(nèi)環(huán)境PH值與進食的影響,。

*因此胃管鼻飼的老人就不適合用拜新同,，可選用絡活喜

苯磺酸氨氯地平（絡活喜/安內(nèi)真）5~10mg qd

不能掰開或研磨

尼莫地平（尼膜同）

具有神經(jīng)/血管雙重保護作用 ；

老年性腦功能障礙,，30~40mg tid~qid,，最大劑量240mg/d

*心力衰竭患者伴有嚴重心絞痛，當其他藥物不能控制時,，可選擇氨氯地平或非洛地平

對竇房結(jié)和房室結(jié)處的鈣通道具有選擇性,，其擴張血管強度弱于二氫吡啶類CCB，但是負性變時,、負性肌力,、負性傳導、降低交感神經(jīng)活性作用是二氫吡啶類CCB不具備的

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卡托普利/培哚普利/貝那普利/福辛普利 等

● 適應癥：伴LVH,、慢性心力衰竭,、慢性冠心病、心肌梗死后心功能不全,、CKD,、蛋白尿患者。利尿劑與ACEI合用有助于缺血性腦卒中的二級預防；

● 不良反應：干咳（夜間多見）,、低血壓,、皮疹、血鉀升高,、肌酐升高,；干咳發(fā)生率低：福辛普利、貝那普利,、培哚普利和咪達普利,；                干咳發(fā)生率高：依那普利、雷米普利,、卡托普利,。

● 絕對禁忌癥：雙側(cè)腎動脈重度狹窄、高鉀血癥（>5.5）及妊娠婦女;

相對禁忌癥：肌酐>221 μmol/L或 eGFR<30,；血鉀>5.0 mmol/L；癥狀性低血壓（SBP<90mmHg）,；左心室流出道梗阻（如主動脈瓣狹窄,、梗阻性肥厚型心肌病）

作為少數(shù)經(jīng)肝腎雙途徑排泄的 ACEI 類藥物,，在腎功能不全與老年患者中無需調(diào)整劑量,。

纈沙坦/氯沙坦/坎地沙坦酯/厄貝沙坦/替米沙坦/奧美沙坦酯/阿利沙坦酯 等

● 適應癥：伴LVH、HFpEF,、冠心病,、心肌梗死后、心功能不全,、糖尿病腎病,、蛋白尿、代謝綜合征以及不能耐受ACEI的患者

降壓幅度不高,，可以降低尿酸,，對于高血壓合并高尿酸血癥患者適宜；高血壓合并慢性心力衰竭,；此藥含鉀,，對于高鉀人群不適宜

降壓強度相對較弱，適用于輕中度原發(fā)性高血壓,；高血壓合并慢性心力衰竭者適宜

*大部分沙坦類藥物通過肝腎雙通道代謝,；替米沙坦幾乎全部經(jīng)肝臟清除，因此替米沙坦在輕,、中度肝臟功能損害患者中每日劑量不超過40mg

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1. 袢利尿劑

呋塞米/托拉塞米/布美他尼 等

抑制腎臟髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl- 同向轉(zhuǎn)運體,，減少了 NaCl 的重吸收，進而增加了尿液中NaCl 的排泄量。由于 NaCl 重吸收被抑制,，管腔內(nèi)的滲透壓降低,，水分也隨之被排出，從而達到利尿

利尿效果：40mg呋塞米 ≈ 20mg托拉塞米 ≈ 1mg布美他尼

口服與靜脈劑量轉(zhuǎn)換：呋塞米 2:1,；布美他尼 1:1,；托拉塞米 1:1

劑量：

氫氯噻嗪/氯噻嗪 等

作用于腎臟遠曲小管，通過抑制NaCl 的主動轉(zhuǎn)運而促進NaCl的排泄,，進而增加尿量

● 適應癥：老年和鹽敏感性高血壓,、ISH、伴心力衰竭,，也是難治性高血壓的基礎藥物之一

● 不良反應/禁忌癥：與劑量密切相關,，故通常應采用小劑量。長期應用者應監(jiān)測血鉀,，高尿酸血癥者慎用,，痛風者禁用

通過拮抗醛固酮或抑制Na+通道，減少K+排出,，達到利尿效果

● 適應癥：頑固性水腫（肝硬化,、腎病綜合征引起的水腫）、充血性心力衰竭,、原發(fā)性醛固酮增多癥,、與噻嗪類利尿劑合用增強利尿效果并預防低鉀、難治性高血壓二線用藥

● 不良反應：高鉀,、低鈉,、低鎂、低鈣,、低氯,、堿中毒和高糖血癥；男性乳房發(fā)育,；白細胞減少,、血小板減少

腎小管上皮細胞Na＋通道抑制藥：氨苯蝶啶/阿米洛利

通過阻滯血管加壓素和集合管V2受體結(jié)合,，使水通道蛋白-2不能移動到細胞膜表面,，抑制尿液濃縮，不排鈉而增加自由水的排出,，降低尿液的滲透壓,，使得血鈉濃度提高，可減輕液體負荷同時糾正電解質(zhì)紊亂

● 適應癥：心衰合并利尿劑抵抗,、心衰合并低鈉血癥（高容量或正常容量）,；肝硬化合并腹水,，常規(guī)利尿劑不能改善時可加用；抗利尿激素分泌異常綜合征,；常染色體顯性遺傳多囊腎病

● 不良反應：口渴,、乏力、便秘,、多尿,、尿頻；肝功能異常

● 禁忌癥：急需快速升高血鈉,；低容量性低鈉血癥,；無尿癥；高鈉血癥等

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普萘洛爾/比索洛爾/艾司洛爾/美托洛爾/卡維地洛/拉貝洛爾

● 適應癥：合并冠心病,、既往心肌梗死病史,、慢性心力衰竭、主動脈夾層,、伴快速性心律失常,、交感神經(jīng)活性增高（例如靜息心率≥80次/min）以及高動力狀態(tài)患者；

● 不良反應：可能導致心動過緩和房室傳導阻滯,、支氣管痙攣等

● 禁忌癥：二/三度房室傳導阻滯,、哮喘、嚴重失代償性心衰禁用,；運動員、周圍血管病慎用,；

● 長期應用者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象的撤藥綜合征,。劑量應在停藥前逐漸減少，整個撤藥過程至少2周,，每2～3日劑量減半,，停藥前最后的劑量至少給4天

● 用藥后要求靜息心率降至55～60次/分；嚴重心絞痛者如無心動過緩癥狀,，可將心率降至50次/分

第1代非選擇性β受體阻滯劑：普萘洛爾

均有β1和β2受體的阻滯作用,，阻滯β1受體→降低心率和心肌的傳導性和收縮力，阻滯β2受體→易患個體平滑肌收縮,，引發(fā)支氣管痙攣

第2代選擇性β1受體阻滯劑：比索洛爾/艾司洛爾/美托洛爾

低劑量時會阻斷β1受體,，但在高劑量時也會阻斷β2受體，按β1受體選擇性由高到低依次為比索洛爾>美托洛爾>阿替洛爾等,，這種藥理學特性有利于將其應用于心血管疾病合并慢性氣道疾病患者的治療

第3代a1/β受體阻滯劑：卡維地洛/阿羅洛爾/拉貝洛爾

非選擇性阻斷β受體,，同時阻斷α受體，具有外周擴血管作用,，減少了阻斷β2受體造成的血管收縮不良反應

**中國心衰指南也建議對于心衰合并COPD的患者或懷疑有氣道高反應的患者,，建議使用心臟選擇性β1受體阻滯劑,，如比索洛爾、美托洛爾等,。對哮喘穩(wěn)定期的射血分數(shù)降低的心力衰竭（HFrEF）患者,，可考慮在專科醫(yī)生的密切監(jiān)護下,，從小劑量開始應用,，同時密切觀察氣道阻塞癥狀。

**琥珀酸美托洛爾緩釋片（倍他樂克）：可掰開勿研磨,，研磨或嚼服會破壞貯藥顆粒,，導致藥物突然大量釋放，藥效突然增加,，增加毒副作用,；無需空腹服藥

酒石酸美托洛爾片：可掰開、研磨或嚼服,，普通的片劑,，掰開不會破壞其劑型；空腹服藥（飯前1h或飯后2h）,，因食物可影響其吸收,，使藥物吸收增加多達40%，不良反應發(fā)生率升高,，如心動過緩,、血壓下降等；

比索洛爾平片（康忻）：可掰開勿研磨,；早餐以水整片送服,，不受食物影響

** 47.5mg琥珀酸美托洛爾 qd = 25mg酒石酸美托洛爾 bid = 比索洛爾 5mg qd

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血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：沙庫巴曲纈沙坦(諾欣妥)

抑制腦啡肽酶對利鈉肽的降解，發(fā)揮利尿,、利鈉和擴血管,、抗交感神經(jīng)的效應，其血管緊張素受體阻斷作用可避免腦啡肽酶被抑制后對RAS的代償激活,，起到協(xié)同降壓作用

● 適應癥：合并心衰患者,、心梗后心室重構(gòu)、CKD1~3期者

● 不良反應：血管性水腫,、低血壓,、腎功能損害、高鉀血癥

● 禁忌癥：重度腎功能損害 [eGFR<30],、高鉀血癥,、腎動脈狹窄及重度肝功能損害者，妊娠者禁用

● ARNI在聯(lián)合治療中可與CCB,、β受體阻滯劑,、利尿劑聯(lián)用,，但不能與 ACEI、ARB(相同成分的 ARB除外),、阿利吉侖聯(lián)用,；

● 如果從ACEI轉(zhuǎn)換成ARNI，必須在停止ACEI至少36h（相當于大多數(shù)ACEI的2~3個消除半衰期）之后才開始應用,，以降低潛在血管性水腫的風險,，同時又不易導致心衰惡化或血壓明顯波動

原文：中國高血壓防治指南修訂委員會,高血壓聯(lián)盟(中國),中國醫(yī)療保健國際交流促進會高血壓病學分會,等.中國高血壓防治指南(2024年修訂版)[J].中華高血壓雜志(中英文), 2024(7).