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I導(dǎo)讀：小青龍湯治療水寒作咳,，那么到底怎么樣是有水,？怎么樣是有寒？治的又是怎么樣的咳呢,？識方證是關(guān)鍵,。劉老指出了六個重要的辨證環(huán)節(jié),，對重點癥狀性質(zhì)進行了非常細(xì)致的描述，讓我們在臨床上更加有譜可依,。 
水寒作咳 作者介紹：劉渡舟（1917-2001），原名劉榮先,，遼寧營口人,，北京中醫(yī)學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師,，《傷寒論》專家,。首批“全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗指導(dǎo)老師”，曾任國務(wù)院學(xué)位委員會（醫(yī)學(xué)）學(xué)科評議組成員,、常務(wù)理事及仲景學(xué)說專業(yè)委員會主任委員,、北京中醫(yī)藥研究促進會名譽會長、光明中醫(yī)函授大學(xué)北京分校校長等職,。代表論著：《傷寒論通俗講話》《傷寒論十四講》《傷寒挈要》《傷寒論臨證指要》《傷寒論校注》（主編）等,。水寒作咳：咳嗽，痰色稀白,，落地成水,，或亮如蛋清，觸舌而涼,，因痰多作咳,，故伴有短氣不欲飲等證，其脈弦,，舌苔白,。 證候分析：水寒之邪射肺，肺氣失于宣降,，津液不化,，變?yōu)楹道滹嫞狗螝馐茏?，逆而為咳,。寒飲?nèi)伏，陽氣不煦,，故不欲飲,。脈弦苔白，則知為“水咳”無疑,。方藥：小青龍湯：桂枝，麻黃,，干姜,，細(xì)辛，五味子,，半夏,，炙甘草，芍藥,。方義：桂枝,、麻黃、細(xì)辛以散寒飲之邪,；干姜溫肺行津,，半夏滌痰化飲。方藥過于辛散,，又恐發(fā)露下焦陽根,，故加五味子斂肺氣以滋腎水；芍藥滋榮血以防劫陰,；炙甘草補中益氣以和諸藥,。 小青龍湯是治療寒飲咳喘的一張名方，張仲景用它治“傷寒表不解,，心下有水氣”,，以及“咳逆倚息不得臥”的寒邪支飲之證。然而應(yīng)該指出,，此方乃辛烈發(fā)散的峻劑,，用之不當(dāng)則有伐陰動陽之弊，往往會發(fā)生各種弊端,，反而促使病情加重,。為此，必須掌握小青龍湯的辨證關(guān)鍵,，應(yīng)當(dāng)抓住以下幾個環(huán)節(jié)：小青龍證，為水寒射肺,，心下內(nèi)伏寒飲。寒飲為陰邪,，必傷陽氣,，而使心胸之陽不溫，則榮衛(wèi)之行澀,，不能上華于面,，故患者面部呈現(xiàn)黧黑之色，我們稱之為“水色”;或兩目周圍呈現(xiàn)黑圈，互相對稱,，我們稱為“水環(huán)”;或者,，在患者的頭額、鼻柱,、兩頰,、頦下的皮里肉外出現(xiàn)黑斑(如同婦女妊娠蝶斑)，我們則稱之謂“水斑”,。以上的水色,，水斑等表現(xiàn)，對于診斷水寒病證的意義為大,。小青龍證為寒飲之邪，故其脈為弦,。弦主飲?。?/span>如果寒飲內(nèi)伏，浸循日久,，其脈則沉,，沉主水病。必須注意的是凡尺脈遲,，或尺脈微,，抑或兩寸濡弱無力，是為心腎先虛,，“榮氣不足,，血少故也”。這樣,，就不要濫用小青龍湯而發(fā)虛人之汗,。小青龍證為水飲凝滯不化,，肺寒津凝,，故舌苔多見水滑；舌質(zhì)一般變化不大,，惟陽氣受傷以后,，則呈現(xiàn)舌質(zhì)淡嫩，此時用小青龍湯必須加減化裁,，而不能原方照搬不變,。小青龍湯治肺寒金冷，津凝氣阻之證,，所以,，咳嗽必然多痰，咯痰較爽,，因系寒性水飲,，故其痰清稀不稠，形如泡沫,，落地則頃刻化水,。然亦有咳出之痰，明亮晶瑩,，形同雞蛋清狀,，痰冷如涼粉，觸舌覺涼而為辨也,。小青龍證在咳喘方面，有三種情況,，臨證之時務(wù)須分清,。1.咳重而喘輕 《傷寒論》第41條說：“傷寒、心下有水氣,、咳而微喘”,，指出咳嗽為重，而氣喘反輕,。 2.喘重而咳輕 《金匱·痰飲咳嗽病篇》說：“咳逆倚息,，不得臥，小青龍湯主之”,。是指喘息為重,，而咳嗽為輕。 3.咳喘皆重 《痰飲咳嗽病篇》說：“膈上病痰,，滿喘咳吐,，發(fā)則寒熱，背痛腰疼,，目泣自出,，其人振振身瞤劇，必有伏飲,?！?/strong>是說咳與喘同時俱重的病候。盡管本方證的咳喘有重有輕,，在不同階段與時期各有所側(cè)重,，但治療的方法皆以小青龍湯溫寒蠲飲則一。 小青龍證為水飲之證,，除咳喘外，由于水邪變動不居,，而有許多兼證出現(xiàn)：如水寒上犯,、陽氣受阻，則兼“噎”; 水寒中阻,，胃氣不和,，則兼嘔； 水寒滯下,，膀胱氣化不利,，則兼“少腹?jié)M而小便不利”; 若外寒不解，太陽氣郁,，則兼“發(fā)熱”頭痛等證,。 根據(jù)以上六個辨證環(huán)節(jié)，是正確使用小青龍湯的客觀標(biāo)準(zhǔn),。如果我們把仲景說的“但見一證便是,，不必悉具”的精神而用于小青龍湯也是可以參考的。小青龍湯雖為外解表寒,，內(nèi)散水氣,，表里兩解之方。然而對于內(nèi)證的寒飲或咳或喘等證亦有療效,。由此言之,，小青龍湯與大青龍湯雖皆有表里兩解之功，但服大青龍湯未有不發(fā)汗者,，而小青龍湯則有發(fā)汗與不發(fā)汗之異,。這是因為寒飲之證，寒與飲凝,，歲月已久,，表證已去，小青龍湯對此內(nèi)散寒邪,，溫化水飲,，而不需達表為汗。現(xiàn)舉病案兩例,，說明小青龍湯的療效,，并指出過服小青龍湯所產(chǎn)生的弊端。有一張姓工人,，年40余,，每次來診,，只是讓我處方“百喘朋”攜藥而去，而不讓我診治,。以后患者喘得很重,，又讓我開“百喘朋”，余言何以不服湯藥,？患者云：服過中藥不下數(shù)百帖,，無效可言。只有“百喘朋”尚能解燃眉之急,，可暫緩一時,。后經(jīng)說服，讓我一治,。切其脈弦,，視其舌水，望其面黧,，辨為寒飲內(nèi)伏,，上射于肺的小青龍湯證。令其連服兩劑,，咳喘衰其大半,，后以苓桂杏甘湯加干姜，五味子又服數(shù)劑,，咳喘頑證基本得到控制而不發(fā),。治一寒飲作喘患者，余與小青龍湯兩劑,，服之咳喘頗見效,。患者乃接連不斷地服了十二劑小青龍湯，感覺頭暈眩瞑,，未幾而發(fā)鼻衄,，血流不止，乃到某某醫(yī)院急診,。診治后鼻衄雖停,，因失血過多，而體疲無力,，心悸氣短,，又延余診治而始得其情。顯而易見這是由于過服小青龍湯導(dǎo)致傷陰動血的緣故,。《傷寒論》對于大青龍湯的禁忌證,，有所論述，如第38條的“若脈微弱,，汗出惡風(fēng)者,，不可服之,。服之則厥逆，筋惕肉瞤,，此為逆也,。”然對小青龍湯的禁忌,，不如大青龍湯那樣說得具體。對此,，余常引以為憾,。后讀《金匱·痰飲咳嗽病篇》，始發(fā)現(xiàn)仲景對小青龍湯的治療禁忌,，以及誤服本湯所發(fā)生的各種變證……以及指出相應(yīng)的治療方法,，大有“觀其脈證，知犯何逆,，隨證治之”的意境,，使人讀之為之一快。現(xiàn)引其文如下：“咳逆倚息,，不得臥,，小青龍主之。青龍湯下已多唾口燥,，寸脈沉,，尺脈微，手足厥逆,，氣從小腹上沖胸咽,，手足痹，其面翕然熱如醉狀,，因復(fù)下流陰股,，小便難，時復(fù)冒者,，與茯苓桂枝五味甘草湯,，治其氣沖；沖氣即低,，而反更咳,、胸滿者，用桂苓五味甘草湯,，去桂加干姜,、細(xì)辛，以治其咳滿……” 個人認(rèn)為以上記載說明了小青龍湯的禁忌證,。尤在涇對此條也作了很好的注釋,。他說：“青龍湯已,，設(shè)其人下實不虛，則邪解而病除,。若虛則麻黃,、細(xì)辛辛甘溫散之品雖能發(fā)越外邪，亦易動人沖氣,。沖氣,，沖脈之氣也。沖脈起于下焦,，挾腎脈上行至喉嚨,。多唾口燥，氣沖胸咽,，面熱如醉,，皆沖氣上逆之候也。寸沉尺微,，和足厥而痹者,，厥氣上行而陽氣不治也。下流陰股,，小便難,，時復(fù)冒者，沖氣不歸,，而仍上逆也?！?/p> 這就不難看出,，尤氏認(rèn)為下虛之人誤用了小青龍湯，才出現(xiàn)了拔腎根,，動沖氣的種種后果,，其說是符合仲景之精神，可見小青龍湯對虛人來講是禁忌之方,。因為本方麻桂并用,，又配用細(xì)辛則發(fā)散之力為強，所以,，對年老體弱以及心腎虛衰患者,，切不可孟浪投用，而避免變生叵測,。曾觀《臨證指南》葉香巖有兩張治喘的方子,，一張是用麻黃而不用細(xì)辛，另一張是用細(xì)辛而不用麻黃,。葉氏把麻黃,、細(xì)辛分而用之的理由,，也是為了避免發(fā)散太過的緣故吧?為此余在臨床使用小青龍湯，一旦病情緩解,，即改用苓桂劑類,，以溫化寒飲為法，則其療效理想亦無流弊可言,。 “苓桂劑”,，指的是以苓桂術(shù)甘湯為代表的加減諸方。它是符合仲景治療痰飲用溫藥之宗旨的,。所以在苓桂劑中再加上仲景治寒飲慣用的干姜,、細(xì)辛、五味子,，在某種程度上講能治療小青龍湯所不及的一些寒痰冷飲疾患，這也是一種不可偏廢之法,。因為干姜,、細(xì)辛之辛溫可散肺胃水寒之邪，而五味子入肺,，又可以斂上逆之氣,。一收一散，則正邪兼顧,。故治寒飲內(nèi)伏之證十分恰當(dāng),，況又有茯苓利水消飲，桂枝下氣通陽,，白術(shù)運化水濕,，甘草顧護正氣，故視為小青龍湯之姊妹方,，有相得而益彰之效,。因此，在使用小青龍湯沖鋒陷陣以后,，便使用此方剿撫相兼,，方能有始有終而使治療井然有序。至于小青龍湯的加減方法,，仲景亦有明訓(xùn),，恕不一一重復(fù)。根據(jù)個人臨床在此方基礎(chǔ)上加杏仁,、茯苓,、射干等藥，以治其兼挾之證,。然其中值得一提的則是小青龍湯加石膏一法,。小青龍加石膏之方見于《金匱·肺痿肺癰咳嗽上氣病篇》,，是治療肺脹，咳而上氣,，煩躁而喘,，脈浮，心下有水等證,。人皆知大青龍湯中有石膏,，而不知小青龍湯中亦有加石膏之法。而且,，小青龍湯加石膏的治法,，又和越婢加半夏湯有所不同。尤在涇注曰：“此亦外邪內(nèi)飲相搏之證,，而挾煩躁,，則挾有熱邪，麻桂藥中必用石膏,，如大青龍之例也,。又此條見證，與上條頗同(指越婢加半夏湯),，而心下寒飲,，則非溫藥不能開而去之，故不用越婢加半夏,，而用小青龍加石膏,，溫、寒并進,，水熱俱蠲,，于法又為密矣?！?/p> 據(jù)此,，余認(rèn)為凡小青龍證的寒飲內(nèi)伐，日久若陽郁化熱,，而見煩躁,，或見其他熱象，如脈滑口渴,，或舌紅苔水,，而又確屬寒飲之證，此方具有寒熱兼顧之能,，燥而不傷之優(yōu),。總之，小青龍湯是一張名方，其藥味峻厲而發(fā)散力最強,，雖有五味子芍藥之酸收,，亦不可恃之而無恐。為此,，提出辨證用方的六個環(huán)節(jié),，作為臨床辨證論治的客觀依據(jù)，以示臨證之謹(jǐn)慎,。余不敏,，行醫(yī)數(shù)十年，見用小青龍湯后,，頭痛如劈者有之,；心悸汗不止者有之；氣沖頭面與衄血不止者亦有之,。每嘆此道不易,。為此，爰就所見以告來者,。
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