糖尿病是一種由胰島素絕對或相對分泌不足以及利用障礙引發(fā)的以高血糖為標志的慢性疾病,。其癥狀主要表現為“三多一少”,，即多飲、多尿,、多食和體重下降,。病程久的患者可能會引發(fā)眼、腎,、神經,、心臟、血管等組織器官的慢性進行性病變,、功能減退甚至衰竭,，并有可能引發(fā)急性嚴重代謝紊亂。目前,，1,、2型糖尿病尚不能完全治愈，但從醫(yī)用胰島素發(fā)現以來,，采用飲食控制配合降糖藥物或者胰島素補充相結合的治療方案,，糖尿病可以得到較好的治療和控制,。治療上常采取綜合治療，包括：糖尿病教育,、醫(yī)學營養(yǎng)治療,、運動治療、藥物治療,、血糖監(jiān)測,。其目標主要是控制糖尿病的癥狀，防止出現急性代謝并發(fā)癥,，預防慢性并發(fā)癥,，提高糖尿病患者的生活質量，建立較完善的糖尿病教育管理體系,，為患者提供生活方式干預和藥物治療的個體化指導,，使病情進展得到控制，預防并發(fā)癥,。

中醫(yī)典籍中未見糖尿病之名，但與消渴病有相似之處,，其病因多涉及飲食不節(jié),、情志失調及先天稟賦不足。依據臨床表現常分為上,、中,、下三消。上消因肺熱津傷,，治宜清熱潤肺,、生津止渴；中消多因胃熱或氣陰虧虛,，胃熱者清胃瀉火,，氣陰虧者益氣健脾；下消則因腎陰虧虛或陰陽兩虛,，前者滋陰固腎,，后者滋陰溫陽。臨證時筆者發(fā)現從三消入手對病機的把握有時不準確,，從六經病及開闔樞角度切入病機,，常可獲得意想不到的效果,。以下案例從此角度入手治療,，效果明顯，療效確切,。

王某,，男性,，51歲，2022年5月7日就診,。發(fā)病節(jié)氣：立夏,。運氣特點：壬寅年，歲木太過,，少陽相火司天,，厥陰風木在泉，二之氣,，主氣少陰君火,，客氣太陰濕土。發(fā)病運氣特點：壬寅年,，歲木太過,，少陽相火司天，厥陰風木在泉,，初之氣,，客氣厥陰風木，主氣少陰君火,。體質特點：患者出生于1970年12月23日,，庚戌年，歲金太過,，太陽寒水司天,，太陰濕土在泉，終之氣,，客氣太陰濕土,，主氣太陽寒水。主訴：口干,、多飲,、多尿、體重下降2月余,。緣患者2個多月前開始出現口干,、多飲、多尿,，伴有體重下降,，無多食易饑，無四肢麻木,，無小便泡沫,，無視物模糊，至當地醫(yī)院體檢提示血糖偏高（空腹：12mmol/L）,，后多次測血糖均偏高,。診斷為2型糖尿病,。患者當時未服用藥物處理,，通過調整飲食等方式控制血糖,，效果欠佳。1周前再次于當地醫(yī)院就診,，門診予口服參芪降糖片,、格列美脲、瑞格列奈控制血糖,。服藥后患者自覺口干,、多飲稍好轉，尿頻有所好轉,，間斷測血糖均偏高?，F患者為求進一步系統(tǒng)診治，遂來診,?；颊甙l(fā)病以來體重下降10kg。既往體健,，哥哥有糖尿病病史,。2022年3月，當地醫(yī)院查空腹血糖12.0mmo1/L?，F尿常規(guī)：尿比重1.034個，尿葡萄糖（干化學）2+個,，草酸鈣結晶3+個/HP,；生化：葡萄糖（GLU）6.27mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）0.98↓mmol/L,；糖化血紅蛋白A1c（HbA1c）10.6,。腹部彩超：肝實質彌漫性不均勻性改變（肝硬化可能），肝內高回聲結節(jié)（肝硬化結節(jié)可能）,，膽囊結石,，脾稍大，胰未見明顯異常聲像,。C13呼氣試驗陰性,。乙肝兩對半檢查：乙肝表面抗原及核心抗體陽性，余陰性,。血常規(guī),、糞便常規(guī)、免疫五項,、自身免疫性肝病抗體,、乙型肝炎DNA,、癌胚抗原、癌抗原19-9,、甲胎蛋白,、心電圖、胸片,、泌尿系彩超,、心臟彩超未見明顯異常。

刻下：患者神清,，精神可,，口干，多飲,，多尿,，無多食易饑，腸鳴,，無胸悶,，無氣促，無惡心嘔吐,，無腹脹腹痛,，無頭暈頭痛，無視物模糊,，無乏力,，無浮腫，納眠可,，大便每日1次,，便質稀爛。舌淡紅,，苔白膩,，水滑，脈沉細,，右關滑,，應指明顯。

診斷：中醫(yī)診斷為消渴（太陰證類）,。西醫(yī)診斷為2型糖尿病,、肝炎后肝硬化、膽囊結石,。

治法：標本兼治,，運太陰，化水飲。

方用苓桂術甘湯：茯苓60g,，桂枝45g,，白術30g，炙甘草30g,。2劑,，水煎服，每天1劑,，分2次溫服,。

5月9日二診：患者神清，精神可,，口干,、多飲、多尿不明顯,，少許腸鳴,，視物稍模糊，無胸悶胸痛,，無惡心嘔吐,，無腹脹腹痛，無頭暈頭痛,，無周身疼痛,，無口苦，納眠可,，大便1次,，質爛。舌淡紅,，苔白厚膩,，水滑，脈沉細滑,。太陰得運，水飲得化,，虛寒漸顯,。治以運太陰，溫少陰,，補火暖土,，溫運寒濕。

方用桂附理中湯加味：炮天雄30g,，黨參30g,，白術30g，肉桂（焗服）10g，炙甘草30g,，茯苓30g,，干姜30g，生半夏30g,。4劑,，水煎服，每天1劑,，分2次溫服,。

5月13日三診：患者神清，精神可,，無口干,、多飲、多尿,，腸鳴明顯,，視物模糊，無惡寒發(fā)熱,，無異常汗出,，無頭暈頭痛，無周身疼痛,，無胸悶胸痛,，無腹脹腹痛，小便可,，大便2次,，成形，納眠可,。舌淡紅,，苔白膩，稍水滑,，脈沉細滑,，右關滑。少陰得溫,，太陰得運,，寒飲外化，目前水飲明顯,，當繼續(xù)以溫藥和之,。治以運太陰，化水飲,。

方用苓桂術甘湯合理中湯：茯苓60g,，桂枝45g，白術30g，炙甘草30g,，炮姜30g,，黨參30g。3劑,，水煎服,，每天1劑，分2次溫服,。

5月16日四診：患者神清,，精神可，無口干,、多飲,、多尿，腸鳴減少,，無視物模糊,，余無特殊不適，納眠可,，二便調,。舌淡紅，苔薄白,，中間白膩,，稍水滑，脈沉細滑,。太陰得運,，水飲內停，繼續(xù)溫化水邪,。治以運太陰,，化水飲。

方用苓桂術甘湯：茯苓60g,，桂枝45g,，白術30g，炙甘草30g,。7劑,，水煎服，每天1劑,，分2次溫服,。

住院期間患者空腹血糖控制在6.2~7.5mmol/L左右,，早餐后最高13.4mmol/L,，中餐晚餐后及睡前波動在7.8~14.6mmol/L，經過治療病情好轉，予安排帶藥出院,。出院后,，門診調理，復查血糖,、糖化血紅蛋白均在正常范圍,，早餐前血糖波動于4.9~5.7mmol/L，餐后血糖波動于8.0~9.2mmol/L,，已停用中西藥1年余,。隨訪至今血糖均正常，未再服用降糖藥物,。

按 患者中年男性,，以“口干、多飲,、多尿,、體重下降2月余”為主訴，四診合參,，當屬中醫(yī)學“消渴”范疇,，證屬“太陰證”?；颊咧心昴行?，出生于歲金太過、肝木受邪,、木不疏土,、土濕內生、寒濕偏盛之年,，其存在寒濕的體質特點,。同時，患者既往飲食不節(jié),，損傷后天之本,，導致水飲內生，太陰運化失常,，發(fā)為本病,。病位在太陰，病性為太陰里虛失運為本,，水飲內停為標,；病機為太陰不運，寒飲內盛,，阻滯中焦,；治療以標本兼治為原則,，仲景云：“病痰飲者，當以溫藥和之,?！碧帩裢翉谋径壮霈F寒化,、濕化,，故其治療多從本而論治。處方以苓桂術甘湯運太陰,、化水飲,。《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第67條：“傷寒若吐,、若下后,，心下逆滿，氣上沖胸,，起則頭眩,，脈沉緊，發(fā)汗則動經,，身為振振搖者,，茯苓桂枝白術甘草湯主之”?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》云：“心下有痰飲,，胸脅支滿，目眩,，苓桂術甘湯主之……夫短氣有微飲,，當從小便去之，苓桂術甘湯主之,，腎氣丸亦主之,。”本方重用甘淡之茯苓為君,，健脾利水,，滲淡利濕，消已聚之痰飲,，平飲邪之泛溢,。桂枝為臣，溫陽化氣,，利水平沖,，與茯苓相伍，可溫陽化氣,、利水化飲,。白術為佐,，燥濕健脾，消痰水,，與茯苓相須為用，共奏健脾治水之功,。炙甘草為使,，甘滋補益，既可調和諸藥,，又可補益中土,、厚土治水。全方溫而不燥,，利而不峻,，標本兼顧，為治療水飲內停中焦之良劑,。

二診時,，考慮太陰得運，水飲得化,，虛寒漸顯,，治療思路調整為運太陰、溫少陰,、補火暖土,、溫運寒濕，處方調整為桂附理中湯加味,。桂附理中湯由理中丸合桂枝,、附子而成，亦可看成附子理中丸合桂枝而成,。理中丸見于《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》,，“胸痹心中痞，留氣結在胸,，胸滿,，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之,，人參湯亦主之,。”《傷寒論·辨霍亂病脈證并治法》第386條曰：“霍亂,，頭痛,，發(fā)熱，身疼痛,，熱多欲飲水者,，五苓散主之,；寒多不用水者，理中丸主之,?！薄秱摗け骊庩栆撞詈髣趶筒∶}證并治》第396條曰：“大病差后，喜唾,，久不了了者,，胸上有寒，當以丸藥溫之,，宜理中丸,。”附子理中湯見于《景岳全書》,，“太陰即病,，自利不渴，陰寒腹痛,，短氣咳嗽,，霍亂嘔吐，飲食難化,，胸膈噎塞,，或瘧疾瘴氣瘟疫，中氣虛損,，久不能愈,，或中虛生痰等證……中氣虛寒，腹痛甚者,。又或入房腹痛,，手足厥冷，或食冷犯寒等證,?！惫鸶嚼碇袦珳剡\太陰、補火暖土,、溫化寒濕之力更強,。

三診時，患者水飲之象明顯,，考慮服藥后,，少陰得溫，太陰得運,，寒飲外化,，此時當繼續(xù)以溫藥和之，以求多去體內水濕之邪,，處方調整為苓桂術甘湯合理中湯,，以運太陰,、化水飲。

四診時,，調整為苓桂術甘湯繼續(xù)運太陰,、化水飲。出院改用理中丸以求緩緩圖治,。

經過治療,，患者多次監(jiān)測血糖及糖化血紅蛋白均正常，中西藥均停用,，隨訪多年，一切正常,。

該醫(yī)案從開太陰入手,，在多個溫運中土、化濕利水的方中變化,，以及在湯劑丸劑之間切換,，如何把握治療度的問題，需要仔細分析,，該治療思路可為醫(yī)者臨證提供一定的思路,，有值得細細揣摩之處。（黃潔春 廣東省中醫(yī)院  黃潔麗 廣東省揭陽市人民醫(yī)院）

（注：文中所載藥方和治療方法請在醫(yī)師指導下使用,。）

來源：中國中醫(yī)藥報