【病例簡(jiǎn)介】

患者,，女，45歲,。主因無明顯誘因右肩疼痛伴活動(dòng)受限3個(gè)月入院,。患者否認(rèn)肝炎等慢性病史,。

查體：右岡上窩,、岡下窩未見明顯萎縮；大結(jié)節(jié)表面壓痛（+),；雙肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度：右120°/10°/L2,；左170°/50°/T7。其中右肩主被動(dòng)前屈上舉不一致,。主動(dòng)前屈上舉：120°,，被動(dòng)前屈上舉：150°。右Neer征（+),，Hawkins征（+),，痛弧征（+)，Jobe（+),，Lag征（-),，Belly-Press征（-)，因患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋受限,，所以lift-off征檢查不準(zhǔn)確,。以測(cè)力計(jì)檢查雙肩肌力，雙側(cè)岡上肌肌力：5磅（右),，18磅（左),。右肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)未見受限。右手感覺,、血運(yùn),、活動(dòng)好。右橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力,。

入院后常規(guī)化驗(yàn)檢查未見明顯異常,。拍攝右肩關(guān)節(jié)正位片（肩關(guān)節(jié)外旋位)、岡上肌出口位片和腋位片,，并行右肩MRI檢查（圖1～圖4),。

圖1　患者術(shù)前肩關(guān)節(jié)正位X線片，箭頭所指部位為肩峰前角增生骨刺及肱骨大結(jié)節(jié)表面的硬化帶

圖2　患者術(shù)前肩關(guān)節(jié)岡上肌出口位X線片,，箭頭所指為肩峰前緣的牽拉骨刺,，該肩峰形態(tài)依照Bigliani分型應(yīng)屬Ⅲ型

圖3　術(shù)前斜冠位MRI顯示岡上肌腱全層斷裂，殘余肌腱退縮至大約肱骨頭關(guān)節(jié)面上方

圖4　術(shù)前斜矢位X線片可見岡上肌存在Ⅱ度脂肪浸潤(rùn)

根據(jù)患者的癥狀,、體征以及影像學(xué)表現(xiàn),，術(shù)前診斷為肩袖損傷（右)。

【手術(shù)指征的選擇】

患者為中年女性,，肩袖損傷診斷明確,，需手術(shù)治療。術(shù)式選擇方面，考慮到患者年齡,、產(chǎn)生癥狀的時(shí)間,、術(shù)前MRI上顯示主要累及岡上肌腱、肌腱的退縮情況以及術(shù)前肩袖肌肉的脂肪浸潤(rùn)情況,，決定選擇關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù),。從病史及術(shù)前檢查方面，未見明顯手術(shù)禁忌癥,。

圖5　肩袖肌群解剖示意

岡上肌止于肱骨頭大結(jié)節(jié)的上壓跡,、岡下肌止于中壓跡,、小圓肌止于下壓跡，肩胛下肌止于肱骨頭小結(jié)節(jié),，在肱骨頭解剖頸處形成袖套狀結(jié)構(gòu)（圖6）,，對(duì)于盂肱關(guān)節(jié)有支持和穩(wěn)定作用。當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展上舉時(shí),，肩袖肌肉的收縮使肱骨頭固定于肩盂上,，避免三角肌強(qiáng)有力的收縮造成肱骨頭與肩峰或喙肩弓的直接撞擊。

圖6　肩袖肌腱組織在肱骨解剖頸處形成袖狀解剖結(jié)構(gòu)

岡上肌對(duì)肱骨頭起著上方穩(wěn)定的作用,，岡下肌和小圓肌起著向后穩(wěn)定和使肱骨外旋的作用,，而肩胛下肌則有使肱骨內(nèi)旋的作用。肩袖肌的作用以岡上肌最為重要,，也最容易損傷,。肩袖的作用是支持和穩(wěn)定肩肱關(guān)節(jié)、維持肩關(guān)節(jié)腔的密閉,，從而保持滑液對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng),，如果肩袖破損將繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎。

圖7　肩袖破裂

肩鎖關(guān)節(jié)增生肥大,，骨贅形成（圖8）,、肩峰骨贅生成、低位肩峰,、肱骨大結(jié)節(jié)硬化和肩峰前下方鉤狀畸形（圖9）,、肩袖肌腱的肥大以及異常的喙肩弓是發(fā)生撞擊征的主要病理因素。當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展上舉時(shí),，肩袖受到肩峰和喙肩弓反復(fù)的,、微小的撞擊和拉伸，肩峰前下方骨贅形成,，使肩袖撞擊發(fā)生充血水腫,、變性乃至岡上肌腱斷裂。Ozaki等通過尸體解剖研究則認(rèn)為肩袖是在退變的基礎(chǔ)上因外傷而發(fā)生撕裂,，撕裂后導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)骨性改變,，而不是由于肩關(guān)節(jié)退變引起肩袖的破裂。亦有研究發(fā)現(xiàn)肩袖撕裂隨年齡的增長(zhǎng)而增多,，而肩關(guān)節(jié)骨性改變則與年齡無關(guān),，從而認(rèn)為撞擊綜合征并不是引起肩袖損傷的主要原因，而是肩袖退變和外傷共同作用的結(jié)果,。

圖8　肩鎖關(guān)節(jié)增生退變骨贅形成

圖9　肩峰骨贅增生

肌腱損傷的深度<50％的為部分撕裂,，以疼痛為主，力弱表現(xiàn)并不明顯,。Ellman將其分為：

全層撕裂指肩袖肌腱纖維完全中斷。Ellman分級(jí)中的Ⅲ度損傷,，即肌腱纖維破損深度大于肌腱厚度1/2（深度>6mm）的患者往往發(fā)展為全層撕裂（圖10）,。肌腱回縮甚至脂肪變性，修復(fù)比較困難,，所以要盡早手術(shù)治療,。

圖10　肩袖完全撕裂

• 小型損傷指肩袖損傷最寬點(diǎn)距離<1cm（圖11）；
• 中型損傷指肩袖損傷最寬點(diǎn)距離<3cm（圖12）,；
• 大型損傷指肩袖損傷最寬點(diǎn)距離3～5cm（圖13）,；

圖11　肩袖小的破裂

圖12　肩袖大撕裂

圖13　肩袖巨大損傷,，撕裂5cm以上

圖14　巨大肩袖撕裂，累及岡上肌和岡下肌,，撕裂大于5cm

肩關(guān)節(jié)疼痛是肩袖損傷的早期癥狀，最典型的癥狀是肩關(guān)節(jié)夜間疼痛和“過頂位”活動(dòng)受限（圖15）,。如有慢性肩峰下滑囊炎存在,，疼痛呈持續(xù)性和頑固性。疼痛為評(píng)價(jià)治療效果的重要參數(shù),，有時(shí)向頸部和上肢放射性疼痛,，不能患側(cè)臥位，疼痛加重夜不能眠,，外展活動(dòng)多受限,，有時(shí)需與頸椎病相鑒別。

圖15　肩關(guān)節(jié)外展受限

壓痛點(diǎn)多位于肩峰前下方與肱骨大結(jié)節(jié)之間處（圖16）,，由于肩關(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)受限病史較長(zhǎng),，肩周肌肉以岡上肌、岡下肌和三角肌出現(xiàn)不同程度的廢用性萎縮,，表現(xiàn)為外展,、上舉或后伸無力，肩關(guān)節(jié)不能主動(dòng)上舉外展活動(dòng),，肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍通常無明顯受限,。患者的盂肱關(guān)節(jié),，被動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)常出現(xiàn)摩擦感,，上舉或旋轉(zhuǎn)上臂時(shí)可有彈響或觸及礫軋音。明顯的礫軋音多見于肩關(guān)節(jié)撞擊癥Ⅲ期,，由肩袖斷端瘢痕引起,。

圖16　肩袖損傷壓痛點(diǎn)

體格檢查

疼痛弧征

肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展活動(dòng)時(shí),，在外展開始的0°～60°之內(nèi)無疼痛，當(dāng)外展60°～120°時(shí)有明顯的疼痛發(fā)生,，或被卡住的感覺,，甚至不能繼續(xù)上舉。而當(dāng)外展超過120°后疼痛反而不明顯,，此征稱“疼痛弧征”（圖17）,。如果外展達(dá)到150°～180°過程中持續(xù)疼痛，說明肩鎖關(guān)節(jié)有病變,。

圖17　疼痛弧征

Jobe岡上肌試驗(yàn)

Jobe岡上肌試驗(yàn),，即肩關(guān)節(jié)水平位內(nèi)收30°，肩內(nèi)旋,、前臂旋前使拇指指尖向下,，雙側(cè)同時(shí)抗阻力上抬。檢查者于腕部施加向下的壓力,。患者感覺疼痛,、無力者為陽性（圖18）,。Jobe于1983年提出“岡上肌試驗(yàn)”，主要用于檢查岡上肌的病損,。

圖18　Jobe試驗(yàn)

落臂試驗(yàn)

檢查者將患者肩關(guān)節(jié)外展至90°以上,，囑患者自行保持肩外展90°～100°的位置，患肩疼痛,、無力墜落者為陽性（圖19）,。落臂試驗(yàn)是排除肩峰下撞擊癥最好的試驗(yàn)。對(duì)于岡上肌損傷敏感度不高,，但特異度很高,。

圖19　落臂試驗(yàn)

Apley摸背試驗(yàn)

囑患者用手分別從同側(cè)肩上方向后用示指摸對(duì)側(cè)肩胛骨內(nèi)上緣（圖20）。Apley試驗(yàn)還可以讓患者將患肩內(nèi)旋,，自背后觸碰對(duì)側(cè)肩胛骨的內(nèi)下角（圖21）,，用于檢查肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋功能。Apley試驗(yàn)內(nèi)旋,、外旋聯(lián)合檢查,，可以總體評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)狀況，是檢查肩關(guān)節(jié)整體功能的檢查方法,，但是對(duì)于肩袖特定解剖部位的損傷缺乏特異性,。

圖20　Apley摸背試驗(yàn)

圖21　Apley摸背試驗(yàn)

吹號(hào)手征（hornblower sign）

囑患者用患側(cè)的手觸摸自己的嘴，患者肘部高于手部視為陽性（圖22）,。正常做吹號(hào)姿勢(shì)時(shí)需要一定程度的肩關(guān)節(jié)外旋,，如果主動(dòng)外旋肌力喪失則需要外展肩關(guān)節(jié)來代償,，為陽性表現(xiàn)。吹號(hào)手癥用于檢查岡下肌和小圓肌損傷,。

圖22　吹號(hào)手癥

抬離試驗(yàn)

患者將手背置于下背部,，手心向后。然后囑患者將手抬離背部（圖23）,，必要時(shí)可以適當(dāng)給予阻力,，肩胛下肌損傷者不能完成該動(dòng)作。抬離試驗(yàn)是檢查肩胛下肌損傷的特異性體征,。

圖23　抬離試驗(yàn)

壓腹試驗(yàn)

患者站位,，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂貼于及腹部,，手,、腕保持伸直，臂部對(duì)腹部施加壓力,。壓腹實(shí)驗(yàn)時(shí)腕部屈曲,，肘部偏向后外側(cè)為陽性（圖24）。

圖24　壓腹試驗(yàn)

Hawkins撞擊試驗(yàn)

患者站立,，肩外展90°,，檢查者內(nèi)旋患者肩關(guān)節(jié)，運(yùn)動(dòng)時(shí)感疼痛為試驗(yàn)陽性（圖25）,。

圖25 Hawkins撞擊試驗(yàn)

Neer征

患者坐位,，肘伸直，手指朝下,，檢查者一手固定患者肩胛骨,，一手使患肢前屈90°，使大結(jié)節(jié)與喙肩韌帶及肩峰前緣撞擊,，出現(xiàn)疼痛為陽性,。

常規(guī)拍攝肩關(guān)節(jié)中立位,、內(nèi)旋位,、外旋位的前后位及軸位X線片是非常必要的，主要顯示肩峰,、肱骨頭,、肩盂及肩鎖關(guān)節(jié)，主要對(duì)肩峰下撞擊征診斷具有參考價(jià)值,。

MRI

MRI是目前臨床診斷肩袖損傷常用的方法,，可觀察肩袖肌腱及其損傷情況。肩袖損傷表現(xiàn)為肌腱的連續(xù)性中斷,、肌腱肌腹連接處回縮,、肌腱的外形發(fā)生改變（圖26）,。長(zhǎng)期肌肉失用性萎縮脂肪增多，其信號(hào)強(qiáng)度增加,。肩峰下和三角肌下滑囊脂肪層高強(qiáng)度線狀信號(hào)中斷或消失,。如果滑囊內(nèi)有積液，T2加權(quán)像可見肩峰下高強(qiáng)度信號(hào)影,，而脂肪信號(hào)強(qiáng)度減低,。

圖26　MRI顯示肩袖損傷

根據(jù)肩袖損傷的MRI病理表現(xiàn)分為：

①肌腱炎，其肌腱信號(hào)強(qiáng)度均勻性增加,，但無形態(tài)學(xué)改變,，肩峰下和三角肌下滑囊脂肪層完整。

②不全斷裂,，肌腱信號(hào)強(qiáng)度局限性增加形態(tài)發(fā)生改變,，表現(xiàn)為肩峰下和三角肌下滑囊脂肪層連續(xù)性中斷。

③完全斷裂,，肌腱信號(hào)強(qiáng)度明顯增加,，形態(tài)明顯異常，如肌腱連續(xù)性中斷,，肌腱肌腹連接處回縮或明顯的肌肉萎縮,，肌肉的信號(hào)強(qiáng)度增高，肩峰下及三角肌下滑囊脂肪層連續(xù)性中斷或消失,。

超聲

優(yōu)點(diǎn)是無創(chuàng)、可動(dòng)態(tài)觀察,、可重復(fù)性,、操作方便、省時(shí),、費(fèi)用低,，尤其對(duì)肩袖撕裂流行病學(xué)調(diào)查和術(shù)后隨訪具有獨(dú)特的價(jià)值，準(zhǔn)確率達(dá)90％,，能發(fā)現(xiàn)岡上肌以外的其他肩袖肌腱的撕裂,；能同時(shí)對(duì)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱疾病作出診斷。其缺點(diǎn)是診斷標(biāo)準(zhǔn)不易掌握,，診斷準(zhǔn)確率與個(gè)人的操作技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)有很大的相關(guān)性,。

【術(shù)前計(jì)劃與手術(shù)技巧】

從術(shù)前體檢及影像學(xué)表現(xiàn)來看，主要受累的肩袖肌腱為岡上肌腱,。但術(shù)中在關(guān)節(jié)鏡下仍需探查,、評(píng)估關(guān)節(jié)情況及肌腱受累情況，如有其他肌腱的累計(jì),，需一并處理,。如術(shù)中經(jīng)探查認(rèn)為殘留肌腱質(zhì)量好,，可松解到位，修補(bǔ)效果滿意,，應(yīng)同時(shí)做鏡下肩峰成型,，去除肩峰前角巨大增生骨刺。但如果術(shù)中對(duì)肩袖的修補(bǔ)不滿意,，預(yù)期術(shù)后再斷裂幾率高,，則不行肩峰成型，以保留肩峰前角及喙肩韌帶的完整,，從而保留防止肱骨頭向前上方脫位的最后一道屏障,。從術(shù)前MRI上看，患者的岡上肌腱存在一定程度的退縮,，因此術(shù)中對(duì)肌腱的松解至關(guān)重要,，應(yīng)盡可能使岡上肌腱經(jīng)松解后在完全無張力的情況下外緣達(dá)到肱骨大結(jié)節(jié)表面。如能夠做到較好的肌腱松解,，則術(shù)中盡可能采用雙排重建的方法修補(bǔ)肌腱損傷,。

術(shù)中患者被置于沙灘椅位。由盂肱關(guān)節(jié)后方主通道進(jìn)入關(guān)節(jié),。探查,，見岡上肌腱全層斷裂，斷端退縮至肩盂上方（圖27),。肩胛下肌上緣部分肌腱損傷（圖28),。

圖27　術(shù)中探查，目前關(guān)節(jié)鏡在肩峰下后方通道,，可見岡上肌腱全層斷裂,，肌腱退縮至肩盂上方，可從肩峰下間隙內(nèi)清楚地看見盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)

圖28　術(shù)中探查,，目前關(guān)節(jié)鏡在盂肱關(guān)節(jié)后方主通道內(nèi),，箭頭所指處為肩胛下肌腱上緣，可見其外側(cè)止點(diǎn)斷裂,，肌腱上緣張力差

肱二頭肌長(zhǎng)頭質(zhì)量尚可,。故建立盂肱關(guān)節(jié)前上方通道、肩峰下前外側(cè)通道及肩峰下外側(cè)通道,。在已明顯退縮的岡上肌腱的前面,、深面做徹底的松解，并切斷喙肱韌帶,，做前方肩袖間隙的松解,。經(jīng)過這些步驟的肌腱松解后，岡上肌腱可順利地在無張力的情況下復(fù)位至大結(jié)節(jié)表面。探查認(rèn)為肌腱質(zhì)量較好,，松解滿意,，可望完成較為可靠的肌腱修補(bǔ)，故行肩峰成型,，去除肩峰前角的牽拉骨刺,。首先以一枚直徑5mm金屬縫合錨打入小結(jié)節(jié)上緣做肩胛下肌上緣損傷的修補(bǔ)（圖29)，以關(guān)節(jié)鏡下磨鉆打磨大結(jié)節(jié)表面骨質(zhì)準(zhǔn)備骨床,。

圖29　肩胛下肌腱修補(bǔ)后,，可見肌腱張力已經(jīng)恢復(fù)

在肱骨大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，肱骨頭關(guān)節(jié)面邊緣,，前后向打入2枚直徑5mm金屬縫合錨,，作為修補(bǔ)岡上肌腱損傷的內(nèi)排固定；在大結(jié)節(jié)尖端前后向打入2枚縫合錨作為外排固定（圖30),。將內(nèi)排縫線,，以褥式方法穿過岡上肌腱距外緣約1cm處，而外排縫線仍以簡(jiǎn)單縫合方式穿過岡上肌腱邊緣,。首先打結(jié)固定外排,，然后打結(jié)固定內(nèi)排（圖31)。

圖30　關(guān)節(jié)鏡下打入2枚外排縫合錨

圖31　鏡下雙排重建后,，可見肩袖肌腱已被牢固地固定在大結(jié)節(jié)表面,，內(nèi)、外排固定可靠

【術(shù)后治療及并發(fā)癥】

術(shù)后患肢被固定于外展30°旋轉(zhuǎn)中立位2周,，然后開始被動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí),。其被動(dòng)活動(dòng)度限制在前屈上舉不超過150°，體側(cè)外旋不超過旋轉(zhuǎn)中立位的范圍內(nèi),。術(shù)后6周開始輔助主動(dòng)功能練習(xí),。術(shù)后3個(gè)月開始肌力練習(xí)以及肩關(guān)節(jié)向各個(gè)方向的牽拉練習(xí)。

05

肩袖損傷如何選擇治療方式,？

根據(jù)患者年齡、部分/全層撕裂的病史,、撕裂是急性還是慢性以及保守治療和手術(shù)治療的預(yù)后因素,，分成3個(gè)治療組（圖32）。

圖32

• 第一組：>60 歲患有慢性全層肩袖撕裂的患者,，以及已經(jīng)存在慢性,、不可逆的肩袖改變的大面積或大量肩袖撕裂的任何年齡的個(gè)體，初始治療是保守治療更受益,。即使在修復(fù)后,，肩袖撕裂的老年人的愈合潛力也會(huì)受到影響，并且在這個(gè)年齡組中也會(huì)受到損害。

• 第二組：年齡<60 歲的急性撕裂或大于 1-1.5 厘米的慢性全層撕裂的患者,，可以從早期手術(shù)干預(yù)中受益,，因?yàn)榉鞘中g(shù)治療可導(dǎo)致不可逆變化的顯著風(fēng)險(xiǎn)，如果進(jìn)行修復(fù),，愈合的可能性高,。對(duì)于創(chuàng)傷后急性撕裂的活動(dòng)性患者，通常建議進(jìn)行手術(shù)修復(fù)而不是初始保守治療,。

• 第三組：由于不可逆的慢性肩袖改變的風(fēng)險(xiǎn)有限,，肩袖肌腱病變、部分層撕裂和潛在的小全層撕裂的患者應(yīng)考慮延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)和非手術(shù)治療,。

手術(shù)絕對(duì)禁忌癥包括：全身感染,，尤其是近期的活動(dòng)性感染；局部皮膚條件不好,，有未愈合的傷口或癤,、癰等以及關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

相對(duì)禁忌癥主要包括神經(jīng)損傷,；明顯的肌肉退變,；伴有較嚴(yán)重關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)內(nèi)廣泛粘連,，患有較嚴(yán)重的盂肱關(guān)節(jié)炎,，以及伴有其他全身性疾病如糖尿病、高血壓,、心功能不全,。

06

肩袖損傷如何進(jìn)行保守治療？

保守治療方法包括：休息,、給予非甾體抗炎藥物,、物理療法、局部封閉和各種有利于肌肉力量及功能恢復(fù)的綜合康復(fù)練習(xí)方法,。診斷明確后可先選擇非手術(shù)治療和康復(fù)治療,。避免肩部再受過度應(yīng)力和繼發(fā)性損傷。肩部肌肉鍛煉,，預(yù)防進(jìn)行性廢用性萎縮,，恢復(fù)肩袖和三角肌的肌力，防止肩關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松,?？祻?fù)訓(xùn)練以增強(qiáng)和維持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，加強(qiáng)練習(xí)肩部和肩胛肌力量,。

關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練

目標(biāo)：

• 改善盂肱運(yùn)動(dòng)(前屈,，外展和外旋)

• 改善肩部和胸部姿勢(shì)

訓(xùn)練：

（1）被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度

• 前屈，內(nèi)/外旋

• 鐘擺運(yùn)動(dòng)

鐘擺運(yùn)動(dòng)

（2）姿勢(shì)

• 姿勢(shì)再訓(xùn)練

• 肩胛骨位置練習(xí)

（3）輔助主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度

• 棍棒練習(xí)：抬高，外展,，內(nèi)收,，內(nèi)/外旋

A和B，輔助主動(dòng)仰臥位抬高,，使用未受影響的手臂產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)

A和B,。利用未受影響的手臂，通過桿進(jìn)行主動(dòng)輔助外旋

• 滑輪輔助提升

（4）主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度：滑墻

運(yùn)動(dòng)負(fù)荷：每天做3組,，1組15次

靈活性訓(xùn)練

目標(biāo)：

• 改善前后關(guān)節(jié)囊的柔韌性,，減少緊張

訓(xùn)練：

（1）前關(guān)節(jié)囊（胸小肌）拉伸

• 仰臥熊抱

• 門框拉伸

使用門框拉伸前關(guān)節(jié)囊/胸小肌

（2）后關(guān)節(jié)囊拉伸

• 交叉拉伸

• 毛巾拉伸

后關(guān)節(jié)囊拉伸

（3）上部斜方肌拉伸

負(fù)荷：每天做5次拉伸,，1次拉伸30秒

強(qiáng)化訓(xùn)練

目標(biāo)：

• 改善肩胛骨穩(wěn)定肌肉的力量和肩胛骨的動(dòng)態(tài)控制

• 改善三角肌前肌的力量,，以提升肩部

• 增強(qiáng)主動(dòng)外旋力量

訓(xùn)練：

（1）等距低位劃船

低位劃船

（2）肩胛骨回縮/劃船

• 俯臥式肩胛骨收縮(擠壓)，俯臥式肩膀伸展

• 彎腰劃船,、坐位或站位(彈性阻力)

俯臥式肩胛骨收縮(擠壓)和伸展

（3）肩胛骨拉伸/按壓

• 仰臥肩胛骨伸長(zhǎng)
  

• 推墻俯臥撐

• 站立肩胛骨拉伸加彈性壓力

（4）前部三角肌強(qiáng)化

• 等長(zhǎng)三角肌收縮

• 肩部屈曲:仰臥(圖10),、傾斜(圖11)、站立(圖12)

仰臥屈肩

傾斜仰臥屈肩

站立屈肩

（5）肩外/內(nèi)旋

• 站立,，0°外展,，加彈性阻力
  

• 側(cè)臥，抱啞鈴(圖8)

側(cè)臥外旋

負(fù)荷：每次練習(xí)3× 15次,，每周3-4次

加強(qiáng)本體感覺(高級(jí))

目標(biāo)：

• 肩胛骨穩(wěn)定強(qiáng)化
  

• 肩袖進(jìn)一步加強(qiáng)

• 引入工作/運(yùn)動(dòng)特別鍛煉

訓(xùn)練：

（1）肩胛骨拉伸/按壓

• 直立式健身球俯臥撐,，地面俯臥撐
  

• 站立推滑輪
  

• 動(dòng)態(tài)擁抱訓(xùn)練

（2）肩胛骨內(nèi)收/劃船

• 站立滑輪劃船

（3）外旋

• 坐立外展90°(啞鈴和彈性阻力)

• 俯臥水平外展外旋90°

（4）內(nèi)旋

• 站立，外展90度(彈性阻力)

負(fù)荷：每次運(yùn)動(dòng)3× 15次,，每周3-4次