甲狀腺良性結(jié)節(jié)熱消融術(shù)已在國內(nèi)外應(yīng)用20余年，其具有微創(chuàng),、可重復(fù)性好,、術(shù)后恢復(fù)快、不影響甲狀腺功能,、術(shù)后美觀等優(yōu)勢,，因此更易被患者接受。對于癥狀性甲狀腺良性結(jié)節(jié),，熱消融術(shù)已逐漸成為外科手術(shù)切除的替代治療方法,，并取得令人滿意的療效,。雖然,，近幾年國內(nèi)外多個相關(guān)學(xué)術(shù)組織發(fā)表了甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)熱消融治療的推薦意見或?qū)＜夜沧R，但均未涉及基于甲狀腺及其周圍結(jié)構(gòu)超聲解剖的術(shù)中相關(guān)風(fēng)險規(guī)避的操作規(guī)范,，規(guī)范的超聲掃查技能和術(shù)中超聲引導(dǎo)是超聲引導(dǎo)甲狀腺熱消融技術(shù)安全應(yīng)用和臨床推廣的先決條件,。鑒于此，由北京醫(yī)學(xué)會超聲醫(yī)學(xué)分會牽頭,，組織全國甲狀腺腫瘤消融專家,，對甲狀腺及甲狀腺周圍結(jié)構(gòu)超聲解剖及熱消融術(shù)中風(fēng)險規(guī)避方法進(jìn)行研討，幾經(jīng)易稿,，達(dá)成以下共識,，以期指導(dǎo)生成最佳實踐建議。甲狀腺良性結(jié)節(jié)熱消融術(shù)已在國內(nèi)外應(yīng)用20余年,，其具有微創(chuàng),、可重復(fù)性好、術(shù)后恢復(fù)快,、不影響甲狀腺功能,、術(shù)后美觀等優(yōu)勢,，因此更易被患者接受。對于癥狀性甲狀腺良性結(jié)節(jié),，熱消融術(shù)已逐漸成為外科手術(shù)切除的替代治療方法,，并取得令人滿意的療效。雖然,，近幾年國內(nèi)外多個相關(guān)學(xué)術(shù)組織發(fā)表了甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)熱消融治療的推薦意見或?qū)＜夜沧R,，但均未涉及基于甲狀腺及其周圍結(jié)構(gòu)超聲解剖的術(shù)中相關(guān)風(fēng)險規(guī)避的操作規(guī)范，規(guī)范的超聲掃查技能和術(shù)中超聲引導(dǎo)是超聲引導(dǎo)甲狀腺熱消融技術(shù)安全應(yīng)用和臨床推廣的先決條件,。鑒于此,，由北京醫(yī)學(xué)會超聲醫(yī)學(xué)分會牽頭，組織全國甲狀腺腫瘤消融專家,，對甲狀腺及甲狀腺周圍結(jié)構(gòu)超聲解剖及熱消融術(shù)中風(fēng)險規(guī)避方法進(jìn)行研討,，幾經(jīng)易稿，達(dá)成以下共識,，以期指導(dǎo)生成最佳實踐建議,。2020年歐洲甲狀腺協(xié)會發(fā)布的《影像引導(dǎo)的甲狀腺良性結(jié)節(jié)熱消融指南》明確指出，熱消融是癥狀性甲狀腺良性結(jié)節(jié)的有效治療方法［1］,。推薦激光消融和射頻消融作為首選方法,，微波消融在歐洲很少應(yīng)用，被列為二線選擇,。2022年美國頭頸學(xué)會-內(nèi)分泌科及歐洲甲狀腺協(xié)會等發(fā)布的《射頻消融和相關(guān)超聲引導(dǎo)消融技術(shù)治療甲狀腺良性和惡性疾病國際多學(xué)科專家共識聲明》明確指出,，對于導(dǎo)致壓迫癥狀或影響美觀的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者，超聲引導(dǎo)下的熱消融技術(shù)可作為外科手術(shù)的一線替代方案,；對患有自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié),，且對一線治療方案有禁忌的患者，熱消融技術(shù)是一種安全的替代治療方案［2］,。在我國,，甲狀腺結(jié)節(jié)的消融治療主要以微波消融為主，由于其消融時間短,，消融效果好,，在國內(nèi)逐步普及，但隨之而來的是消融并發(fā)癥增多,，尤其是喉返神經(jīng)（recurrent
laryngeal
nerve,，RLN）損傷，給患者帶來極大痛苦,。為減少并發(fā)癥的發(fā)生,，規(guī)范甲狀腺消融操作流程，國內(nèi)急需推出相關(guān)專家共識，以服務(wù)廣大醫(yī)師和造?；颊?。因此，基于系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索,、采用循證醫(yī)學(xué)方法,，并結(jié)合國內(nèi)知名消融專家的臨床實踐經(jīng)驗形成了本專家共識，以進(jìn)一步降低甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融的風(fēng)險,，為消融技術(shù)推廣應(yīng)用提供最佳的實踐指南,。由于甲狀腺旁鄰近頸部諸多重要結(jié)構(gòu),，尤其是對熱刺激敏感的RLN,，熱消融治療對操作者技術(shù)經(jīng)驗有更高的要求。操作者資質(zhì)除須符合相關(guān)政策要求外,，特別應(yīng)具備以下能力以滿足消融術(shù)操作的特殊性：敏銳的超聲圖像識別能力,、熟練的超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)及豐富的腫瘤熱消融經(jīng)驗，并對甲狀腺相關(guān)病理生理,、影像學(xué)特征,、臨床癥狀及診治原則、熱消融常見并發(fā)癥的預(yù)防判斷和處理有充分的了解和掌握,。就消融經(jīng)驗而言,，術(shù)者應(yīng)具備5年以上甲狀腺腫瘤診療臨床工作經(jīng)驗，且取得5年以上主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格,。術(shù)者應(yīng)在開始甲狀腺結(jié)節(jié)消融前成功獨立完成甲狀腺穿刺活檢300例以上,，同時完成頸部淋巴結(jié)活檢50例以上；或者接受至少6個月的系統(tǒng)培訓(xùn),，在指導(dǎo)醫(yī)師指導(dǎo)下,，獨立完成25例以上甲狀腺消融治療操作和患者的全過程管理，并考核合格,。本共識使用系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索來查詢相關(guān)文獻(xiàn)，基于“推薦等級的評估,、制定與評價（the grading of recommendations assessment，development and evaluation,，GRADE）”系統(tǒng)［3］,，并結(jié)合專家組成員的理論知識和臨床經(jīng)驗來評估證據(jù)質(zhì)量和推薦強度。證據(jù)質(zhì)量分為高質(zhì)量（????）,、中等質(zhì)量（???O）,、低質(zhì)量（??OO）和很低質(zhì)量（?OOO）4個等級，推薦強度分為強推薦和弱推薦兩個等級，分別用1和2表示,。所有甲狀腺結(jié)節(jié)在進(jìn)行消融前應(yīng)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷，以明確結(jié)節(jié)性質(zhì),。另外,，由于濾泡性腫瘤和甲狀腺乳頭狀癌的濾泡亞型不具備典型的超聲影像學(xué)高風(fēng)險表現(xiàn)［4-5］，且容易出現(xiàn)細(xì)胞學(xué)假陰性［6-7］,，在良性甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融治療前行重復(fù)細(xì)針穿刺活檢（fine needle aspiration,，F(xiàn)NA）細(xì)胞學(xué)診斷是有必要的。但對于細(xì)胞學(xué)良性的海綿型和部分囊性病灶伴有囊內(nèi)彗星尾征偽像的結(jié)節(jié)（EU-TIRADS 2類）［8］,，超聲影像表現(xiàn)具有高度特異性,，可以不再進(jìn)行重復(fù)FNA。所有患者術(shù)前均須充分知情同意,，須告知患者包括觀察,、熱消融及手術(shù)在內(nèi)的不同治療方案，以及不同治療方案相應(yīng)的優(yōu)缺點和結(jié)節(jié)的轉(zhuǎn)歸,。（一）患者有意愿治療的癥狀性或影響美觀的良性非功能性甲狀腺結(jié)節(jié)患者出現(xiàn)與結(jié)節(jié)相關(guān)的局部癥狀或結(jié)節(jié)增大影響美觀時,，可以考慮消融治療。結(jié)節(jié)引起的癥狀包括異物感,、吞咽或呼吸困難,、喉嚨不適、咳嗽和疼痛等,。治療前應(yīng)排除引起這些癥狀的其他病因,。不建議對無癥狀結(jié)節(jié)進(jìn)行熱消融治療，結(jié)節(jié)有無癥狀除與結(jié)節(jié)大小相關(guān)外,，還與結(jié)節(jié)位置,、患者頸圍及其他不可主觀評價的因素相關(guān)［5，9-10］,。癥狀評分由患者自己進(jìn)行主觀評分：以患者存在頸部不適癥狀（疼痛或不適,、異物感、壓迫癥狀等）的程度進(jìn)行評分,，通過視覺模擬量表（從0至10對應(yīng)從無癥狀到最嚴(yán)重癥狀）進(jìn)行評估,。短期健康調(diào)查表（short
form health survey，SF-36）可對生活質(zhì)量進(jìn)行一般評估［11］,。另外,，甲狀腺相關(guān)患者報告結(jié)果（thyroid-related patient-reported outcome，ThyPRO）是一個經(jīng)過充分驗證的用于評估甲狀腺相關(guān)生活質(zhì)量的工具,，其縮寫版本（ThyPRO-39）也適用于這種臨床評估［12］,。由消融醫(yī)師進(jìn)行美觀評分［10］：1分,，無可觸及腫塊；2分,，無美觀問題,，但可觸及腫塊；3分,，僅在吞咽時出現(xiàn)美觀問題的結(jié)節(jié),；4分，肉眼可見的結(jié)節(jié),。（二）自主功能性甲狀腺瘤（autonomously functioning nodules,，AFTN）微波消融術(shù)最適合于小結(jié)節(jié)（≤3 cm）和對放射性碘（radioactive iodine，RAI）或手術(shù)有禁忌證的AFTN患者［1,，13］,。建議使用甲狀腺核素掃描來明確診斷AFTN，有攝取功能的結(jié)節(jié)呈“熱結(jié)節(jié)”,，正常甲狀腺腺體受抑制或不顯像,。Kim等［14］發(fā)表的一項來自14篇文獻(xiàn)合計411個AFTN熱消融的Meta分析結(jié)果顯示：71.2%的患者促甲狀腺激素達(dá)到了正常水平，術(shù)后12.8個月體積縮小率為69.4%,，證實熱消融治療AFTN是一種安全,、有效的治療方法，且術(shù)前結(jié)節(jié)大小并不影響熱消融治療的療效,。而Mauri等［15］報道的熱消融治療361個AFTN的多中心回顧性研究結(jié)果顯示,，熱消融治療AFTN小結(jié)節(jié)的療效優(yōu)于大結(jié)節(jié)?？傊?，對于拒絕RAI治療或外科手術(shù)或?qū)ζ溆薪勺C的AFTN患者，超聲引導(dǎo)熱消融治療是RAI治療或外科手術(shù)切除的替代治療方案,。絕對禁忌證包括對側(cè)聲帶功能障礙、嚴(yán)重凝血功能障礙,、重要臟器功能不全無法耐受手術(shù),、妊娠等。胸骨后巨大甲狀腺腫或結(jié)節(jié)大部分位于胸骨后方為相對禁忌證,，對于無法耐受手術(shù)或麻醉的患者,，可行姑息治療，或采用分次消融的治療方式,。對于有壓迫癥狀的巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,，應(yīng)認(rèn)真評估CT或MRI影像，判斷結(jié)節(jié)有無向胸腔內(nèi)膨脹性生長或?qū)ζ渌匾K器構(gòu)成壓迫［16］,。任何可能引起出血的藥物均應(yīng)在術(shù)前停用（阿司匹林或氯吡格雷停用7~10 d,，華法林停用3~5 d，肝素停用4~6 h）,?；颊呖梢栽谛g(shù)后恢復(fù)藥物治療（肝素于術(shù)后2~6 h，華法林,、阿司匹林或氯吡格雷于術(shù)后24 h）［17］,。五、圍手術(shù)期熱消融術(shù)風(fēng)險規(guī)避單側(cè)聲帶麻痹表現(xiàn)為聲音嘶啞無力,、漏氣聲及不同程度的嗆咳,，并無呼吸困難。而雙側(cè)聲帶麻痹是極為嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥,，嚴(yán)重時影響患者呼吸,、吞咽及發(fā)音，甚至誘發(fā)呼吸困難進(jìn)而危及患者生命,。因此,，甲狀腺結(jié)節(jié)消融術(shù)前雙側(cè)聲帶運動和功能的評估顯得尤為重要。推薦意見1：消融前推薦常規(guī)使用經(jīng)皮經(jīng)喉超聲對雙側(cè)聲帶運動和功能進(jìn)行評估,，喉鏡檢查適用于有聲音嘶啞,、既往接受過甲狀腺手術(shù)或結(jié)節(jié)鄰近氣管或RLN的患者（1，???O）,。經(jīng)皮經(jīng)喉超聲檢查評估聲帶功能無痛,、費用低、可靠,，與喉鏡相比具有相似的診斷效能,。甲狀腺消融術(shù)前推薦常規(guī)使用經(jīng)皮經(jīng)喉超聲評估雙側(cè)聲帶功能。對于伴有聲音嘶啞,、既往接受過甲狀腺手術(shù)或結(jié)節(jié)鄰近氣管或RLN的患者,，熱消融術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評估聲帶功能，進(jìn)行喉鏡檢查［18］,。一項納入30項研究的薈萃分析顯示：經(jīng)皮經(jīng)喉超聲檢查評估聲帶功能診斷準(zhǔn)確性高,，敏感度為95.0%（95%CI：0.88~0.98），特異度為99.0%（95%CI：0.97~0.99）［19］,。為準(zhǔn)確使用經(jīng)皮經(jīng)喉超聲評估聲帶運動功能,，應(yīng)提前對操作醫(yī)師進(jìn)行超聲培訓(xùn)，研究和識別聲帶的超聲標(biāo)識,，即假聲帶,、真聲帶和杓狀軟骨，以評估聲帶的運動功能,。超聲檢查時調(diào)整圖像增益,，直到假聲帶變?yōu)楦呋芈?，真聲帶變?yōu)榈突芈暎詢?yōu)化超聲圖像［20］,。假聲帶表現(xiàn)為高回聲（圖1a）,，真聲帶顯示為三角形的低回聲結(jié)構(gòu)，有高回聲覆蓋（聲韌帶）（圖1b）,。當(dāng)觀察到一個或兩個真聲帶的運動減少（麻痹）或運動缺失（癱瘓）時,，定義為聲帶麻痹（vocal cord paralysis，VCP）,。聲帶運動的分級如下：正常運動（I級）,，聲帶運動減少（Ⅱ級），聲帶無活動（Ⅲ級）［21］,。其中,，Ⅱ級和Ⅲ級被認(rèn)定為VCP。為了更好地評估聲帶運動,，指導(dǎo)患者進(jìn)行3個不同的動作：被動運動（安靜的自主呼吸）,、主動運動（患者持續(xù)發(fā)“a”和“i”音）和Valsalva動作（患者深吸氣，屏住呼吸,，然后呼氣）［20］,。真聲帶的正常運動在內(nèi)收和外展時表現(xiàn)為對稱的運動，在Valsalva動作時,，聲帶在中線對稱閉合,，放松后聲帶外展。為更好地檢測聲帶運動是否正常,，建議在超聲掃查時將雙側(cè)聲帶左右分屏同時顯示以提高判斷的準(zhǔn)確性［22］,。
圖1 經(jīng)皮經(jīng)喉超聲真假聲帶掃查示意圖 |
文獻(xiàn)報道經(jīng)皮經(jīng)喉超聲聲帶顯示率為50.6%~100%［20,，22,23,24,25,26,27,28,29,30］。當(dāng)真聲帶受鈣化甲狀軟骨影響顯示不清或不易顯示時,，可使用側(cè)向掃查方法（圖1c）,，將探頭置于甲狀軟骨外側(cè)面，并向頭側(cè),、足側(cè)移動,，直到可以看到對應(yīng)的聲帶或者杓狀軟骨。對于男性患者,，可使用導(dǎo)聲墊以提高聲帶的顯示率［31］,。對于經(jīng)皮經(jīng)喉超聲聲帶顯示不滿意的患者，術(shù)前評估應(yīng)結(jié)合喉鏡檢查,。（二）甲狀腺切除術(shù)后復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)熱消融的安全性及有效性評估部分患者在行甲狀腺外科手術(shù)切除后會出現(xiàn)結(jié)節(jié)復(fù)發(fā),，需要再次治療［32］,。由于外科手術(shù)后甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)扭曲和術(shù)后粘連，再次外科手術(shù)發(fā)生RLN損傷,、甲狀腺功能減退及甲狀旁腺功能減退等并發(fā)癥的發(fā)生率遠(yuǎn)高于初次手術(shù)［33］,。Hardman等［34］報道,，再次外科手術(shù),，一過性RLN損傷的發(fā)生率為0~22%，永久性RLN損傷的發(fā)生率為0~13%,；一過性甲狀旁腺功能減退和永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率分別為56.6%和10%［33］,。對于甲狀腺外科術(shù)后結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)患者，熱消融治療可作為再次手術(shù)的替代治療方案,。推薦意見2：甲狀腺切除術(shù)后復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)熱消融安全,、有效，可保留甲狀腺功能（1,，???O）,。Ha等［35］和Yan等［36］發(fā)表研究表明，對于既往進(jìn)行過甲狀腺部分切除手術(shù)的患者,，即使是大結(jié)節(jié)（體積>10 ml）,，再次熱消融治療也是一種安全、有效的治療方式,，結(jié)節(jié)相關(guān)癥狀和美容問題明顯改善,，RLN損傷、甲狀腺功能減退或甲狀旁腺功能減退等主要并發(fā)癥發(fā)生率并無增加,，但仍需多中心,、大樣本研究結(jié)果進(jìn)行驗證。熱消融術(shù)后甲狀腺功能減退罕見,，其主要原因可能與已存在的甲狀腺抗體相關(guān)的自身免疫性甲狀腺炎的進(jìn)展相關(guān)［35］,。雖然消融后發(fā)生免疫激活和隨后發(fā)生甲狀腺功能減退的概率較低，但對于治療前甲狀腺抗體陽性的患者,，仍應(yīng)提前告知消融后發(fā)生甲狀腺功能減退的可能性,。（三）消融前應(yīng)仔細(xì)識別超聲危險三角區(qū)，以不同超聲解剖標(biāo)志定位RLN的位置,，以降低RLN損傷的發(fā)生率,。RLN損傷是甲狀腺結(jié)節(jié)消融的主要并發(fā)癥，其他常見并發(fā)癥有發(fā)熱,、血腫,、皮膚燒傷等［37-38］。良性甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融術(shù)的RLN損傷率為0~1.6%［1,，39］（永久性損傷率為0）,。根據(jù)2002年7月頒布的中華人民共和國衛(wèi)生部令第32號《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［40］,，輕度發(fā)音障礙者可定為三級醫(yī)療事故，重度發(fā)音障礙者可定為二級醫(yī)療事故,，因此RLN損傷被認(rèn)為是甲狀腺手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥,。掌握精確的解剖知識對于避免RLN損傷是必要的。甲狀腺毗鄰的重要臟器或結(jié)構(gòu)包括氣管,、食管,、迷走神經(jīng)、大血管和RLN,，RLN的損傷率明顯高于其他重要臟器或結(jié)構(gòu)［37,，41,42,43］。其主要原因可能如下：一方面,，超聲可清晰顯示氣管,、食管、迷走神經(jīng)及大血管,，在穿刺,、消融過程中不易損傷；而RLN很難在超聲圖像上明確識別,，其走行常伴有變異［44］,，因此在消融過程中容易發(fā)生損傷。另一方面,，RLN對熱刺激非常敏感,，且RLN某一節(jié)段的損傷可能會導(dǎo)致整個神經(jīng)的功能喪失。此外,，RLN損傷引起患者聲音嘶啞,，比其他并發(fā)癥需要更長的恢復(fù)時間，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,。因此,，RLN保護(hù)和RLN損傷風(fēng)險預(yù)測是甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融的關(guān)鍵問題，對于局部緊鄰危險三角區(qū)的大結(jié)節(jié),，消融時RLN受損風(fēng)險明顯增加,，應(yīng)在術(shù)前充分告知患者RLN損傷的風(fēng)險，并在必要時轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療,。RLN位置,、走行不固定，且喉外分支具有廣泛變異性,，RLN本身纖細(xì)且脆弱,，術(shù)中易受損。雙側(cè)RLN通常在氣管和食管交界處的凹槽（氣管食管溝）中上行［45］，在甲狀腺下動脈下方水平,；左側(cè)RLN走行較為垂直,，多數(shù)緊貼食管表面，位于甲狀腺下動脈深面,；而右側(cè)RLN走行更傾斜,，與甲狀腺下動脈的關(guān)系也更復(fù)雜，可走行于甲狀腺下動脈深面,、淺面或分支之間［46-47］,。RLN經(jīng)過咽下縮肌下方，進(jìn)入環(huán)甲關(guān)節(jié)后方在環(huán)狀軟骨水平穿透喉部入喉,，此處與甲狀腺包膜密切相關(guān),，有時RLN會嵌在后方腺體實質(zhì)或Berry韌帶中。RLN為迷走神經(jīng)的分支,，左右走行不完全相同。右側(cè)RLN在右側(cè)鎖骨下動脈前方由右迷走神經(jīng)發(fā)出,，由前向后繞過右鎖骨下動脈后返回向上,，左側(cè)RLN在主動脈弓前方由左迷走神經(jīng)發(fā)出，由前向后繞過主動脈弓后返回向上,。向上行走過程中雙側(cè)RLN均走行于氣管食管溝內(nèi)或附近,。由于頸部食管偏向左側(cè)，使左側(cè)RLN較淺,，右側(cè)略深,。推薦意見3.1：推薦以氣管食管溝作為識別RLN的超聲解剖學(xué)標(biāo)志（1，??OO）,。RLN變異多,、走行位置多變，但向上走行時于甲狀腺兩側(cè)葉內(nèi)至環(huán)甲關(guān)節(jié)入喉處走行于氣管食管溝內(nèi)仍是最常見類型,，一項納入23項研究的薈萃分析結(jié)果顯示RLN走行于氣管食管溝內(nèi)的概率為63.7%（95%CI：0.55~0.78）［48］,。氣管食管溝可作為RLN示蹤的可靠解剖標(biāo)志，在超聲掃查橫斷面上表現(xiàn)為氣管食管溝與甲狀腺內(nèi)側(cè)被膜構(gòu)成的超聲危險三角區(qū)［49］（圖2）,。RLN外觀呈白色纖維樣組織,，表面分布細(xì)小血管網(wǎng)，并與甲狀腺滋養(yǎng)動脈分支伴行,，RLN與周圍血管壁形成的多管壁非均質(zhì)結(jié)構(gòu)聲阻抗差大,，超聲聲像圖上共同表現(xiàn)為蜂窩狀高回聲團(tuán)，雖無法用常規(guī)超聲清晰顯示RLN,，但可借危險三角區(qū)內(nèi)蜂窩狀高回聲團(tuán)為示標(biāo),，彩色多普勒顯示的微小血管為輔助定位標(biāo)志，進(jìn)行水隔離時將高回聲團(tuán)與甲狀腺組織或結(jié)節(jié)充分分開，使用低溫液體降溫以達(dá)到保護(hù)RLN的目的,。對于靠近氣管食管溝附近的結(jié)節(jié),，消融時應(yīng)采用經(jīng)峽部進(jìn)針路徑并結(jié)合杠桿撬離技術(shù)和水隔離技術(shù)，以盡可能避免RLN熱損傷,。Berry韌帶（圖3）又稱甲狀腺外側(cè)韌帶,、側(cè)韌帶，為白色致密結(jié)締組織帶,，將甲狀腺緊密固定在喉部和氣管壁上,，自環(huán)狀軟骨的中下緣外側(cè)向下延伸至甲狀腺峽水平，連接氣管軟骨環(huán)后外側(cè)與甲狀腺,，占2~3個氣管軟骨環(huán),，左右對稱（圖3）。Berry韌帶大約附著在RLN遠(yuǎn)端喉外部分最后2 cm處,，此處是外科手術(shù)RLN損傷的最常見部位之一,。圖3 Berry韌帶超聲圖像。圖a示未隔離前Berry韌帶表現(xiàn)為線狀高回聲（黃色箭頭所示）,；圖b示進(jìn)行液體隔離后可清晰顯示的Berry韌帶（黃色箭頭所示） |
推薦意見3.2：靠近中部的甲狀腺結(jié)節(jié),，推薦以Berry韌帶作為識別RLN的超聲解剖學(xué)標(biāo)志（1，??OO）,。1935年,，Berlin等［50］對RLN進(jìn)行了解剖和手術(shù)研究，描述了RLN和Berry韌帶之間的三種不同關(guān)系（圖4）：RLN位于Berry韌帶淺方,、RLN穿過Berry韌帶及RLN位于Berry韌帶深方,，最常見的類型為RLN位于Berry韌帶淺方。一項基于16項研究的薈萃分析結(jié)果顯示,，78.2%（95%CI：0.52~0.91）的RLN走行于Berry韌帶淺方,，14.8%（95%CI：0~0.33）的RLN走行于Berry韌帶深方，7.0%（95%CI：0~0.20）的RLN穿過Berry韌帶后入喉［48］,。Sasou等［51］研究發(fā)現(xiàn)少數(shù)情況下RLN嵌入Berry韌帶,，甚至在某些情況下穿透腺體，這在外科手術(shù)中也是一種獨特的危險類型,，甲狀腺切除術(shù)中切開韌帶時,，RLN纖維容易被切斷。圖4 喉返神經(jīng)與Berry韌帶的位置關(guān)系示意圖,。圖a為喉返神經(jīng)位于Berry韌帶淺方,；圖b為喉返神經(jīng)穿過Berry韌帶；圖c為喉返神經(jīng)位于Berry韌帶深方 |
對于Berry韌帶附近的甲狀腺結(jié)節(jié),，持續(xù)有效的水隔離顯得尤為重要,，由于部分Berry韌帶結(jié)構(gòu)致密，這類結(jié)節(jié)與神經(jīng)很難分開，RLN受損風(fēng)險較高,，術(shù)前應(yīng)充分告知患者相關(guān)風(fēng)險,，術(shù)中可采用持續(xù)低溫液體隔離技術(shù)、經(jīng)峽部進(jìn)針,、杠桿撬離法等措施保護(hù)RLN,。推薦意見3.3：推薦以甲狀腺下動脈及其分支作為識別RLN的超聲解剖學(xué)標(biāo)志（2，??OO）,。甲狀腺下動脈是甲狀頸干的分支,，呈弓形橫過頸總動脈的后方，向內(nèi)向下走行,，再分支進(jìn)入甲狀腺兩葉的中部背面［52］,。RLN最常見的走行是位于右側(cè)甲狀腺下動脈前方，左側(cè)甲狀腺下動脈后方,，較少在甲狀腺下動脈的分支之間通過,。甲狀腺下動脈是外科手術(shù)過程中識別RLN的主要標(biāo)志［47，53］,。甲狀腺下動脈在發(fā)出二,、三級分支后，部分與RLN向上夾持,、勾繞或伴行。二維超聲雖無法準(zhǔn)確顯示RLN,，但可以伴行動脈分支為示標(biāo)進(jìn)行有效水隔離（圖5）,。圖5 以甲狀腺下動脈分支為示標(biāo)的喉返神經(jīng)走行區(qū)（黃色箭頭） |
由橫向走行的甲狀腺下動脈為上緣，頸總動脈為外下緣,，氣管食管溝為內(nèi)側(cè)緣形成的區(qū)域為RLN解剖三角［54］,，此為外科手術(shù)中結(jié)扎甲狀腺下動脈時RLN容易受損的區(qū)域，稱為外科解剖危險三角區(qū),。不同于外科手術(shù),，行熱消融手術(shù)時，消融均局限于甲狀腺腺體及結(jié)節(jié)內(nèi)部,，且該部位甲狀腺相對游離,，通過充分的水隔離技術(shù)和杠桿撬離技術(shù)能夠達(dá)到有效保護(hù)RLN的目的。（四）警惕喉不返神經(jīng)（non-recurrent laryngeal nerve,，NRLN）變異NRLN又稱非返性喉返神經(jīng),，于1823年由Stedman在尸體解剖中首次發(fā)現(xiàn)，在RLN的諸多變異類型中,，NRLN非常罕見,，右側(cè)較左側(cè)常見。雖然這種變異的發(fā)生率低，但仍是甲狀腺手術(shù)中不容忽視的危險因素,。不同于正常RLN走行,，NRLN既罕見、術(shù)前又難以辨識,，常規(guī)慣性思維很容易導(dǎo)致外科切除手術(shù)及熱消融手術(shù)損傷NRLN,。經(jīng)峽部進(jìn)針可減少熱消融術(shù)中NRLN損傷的發(fā)生率。推薦意見4：推薦術(shù)前常規(guī)掃查右側(cè)鎖骨下動脈走行,，警惕NRLN變異（1,，???O）。右側(cè)NRLN的產(chǎn)生源于胚胎時期右側(cè)鎖骨下動脈發(fā)育異常,，該變異常合并右側(cè)頭臂干缺如,。目前，NRLN的臨床分型多以Toniato［55］分型為基礎(chǔ),，根據(jù)NRLN與甲狀腺動脈的位置關(guān)系可分為3種類型：若神經(jīng)直接起源于頸部迷走神經(jīng)主干,，并與甲狀腺上極血管伴行而入喉者，歸為Ⅰ型,；若神經(jīng)在甲狀腺下動脈水平起自迷走神經(jīng)主干,，并平行于甲狀腺下動脈表面向內(nèi)走行，則歸為Ⅱa型,；若神經(jīng)在甲狀腺下動脈水平起自迷走神經(jīng)主干,，并平行穿行于甲狀腺下動脈下方或其分支之間向內(nèi)走行，則歸為Ⅱb型,。術(shù)前頸部超聲掃查右側(cè)鎖骨下動脈有無畸形可用于判斷是否存在NRLN,。Iacobone等［56］使用超聲掃查右側(cè)頸總動脈橫斷面并向下掃查追溯其起始部，正常情況下右側(cè)頸總動脈及右側(cè)鎖骨下動脈共同起自于頭臂干,，在超聲聲像圖上呈現(xiàn)“Y”字形結(jié)構(gòu),。若“Y”字形未得以顯現(xiàn)，則提示可能存在血管變異,，需要繼續(xù)向下掃查或聯(lián)合其他影像學(xué)檢查結(jié)果共同判斷,。（五）Z結(jié)節(jié)（Zuckerkandl's tubercle）是甲狀腺結(jié)節(jié)常見的變異類型，與RLN關(guān)系密切Z結(jié)節(jié)于1867年由Madelung首次報道,，于1902年由Emil
Zuckerkandl詳細(xì)描述為甲狀腺的側(cè)向凸起,，將位于甲狀腺腺葉后外側(cè)緣鄰近Berry韌帶處凸起的腺體結(jié)節(jié)首次正式命名為Zuckerkandl結(jié)節(jié)，Z結(jié)節(jié)被認(rèn)為是甲狀腺胚胎發(fā)育過程中外側(cè)原始甲狀腺在甲狀腺葉背側(cè)的胚胎學(xué)殘余,，Z結(jié)節(jié)可位于甲狀腺上,、中和下1/3處，大部分Z結(jié)節(jié)位于腺葉背側(cè)中部1/3處（圖6）,。圖6 Z結(jié)節(jié)示意圖注：ITA為甲狀腺下動脈,；RLN為喉返神經(jīng) |
推薦意見5：Z結(jié)節(jié)發(fā)生率高,，應(yīng)正確認(rèn)識Z結(jié)節(jié)及Z結(jié)節(jié)與RLN的相對位置關(guān)系（1，???O）,。Henry等［57］報道Z結(jié)節(jié)的發(fā)生率為70.2%（95%CI：0.60~0.80）,。然而，考慮到Z結(jié)節(jié)的發(fā)生率,，其應(yīng)該被認(rèn)為是人體正常解剖的一部分,，而不是解剖變異。甲狀腺中部的Z結(jié)節(jié)是識別RLN或其分支的重要標(biāo)志,，RLN走行在Z結(jié)節(jié),、氣管側(cè)壁及Berry韌帶構(gòu)成的隧道之中，Z結(jié)節(jié)的尖端往往正對著RLN,，因此,，Z結(jié)節(jié)被稱為指向RLN的箭頭。RLN在入喉前2~3 cm處最易被損傷,，而此處通常被Z結(jié)節(jié)及Berry韌帶覆蓋,。一般情況下，Z結(jié)節(jié)位于上,、下甲狀旁腺中間,，而RLN鄰近Z結(jié)節(jié)走行。RLN與Z結(jié)節(jié)的關(guān)系分為3種：RLN走行于Z結(jié)節(jié)的后內(nèi)側(cè),、外側(cè)或前方,。Henry等［57］報道82.7%（95%CI：0.54~0.95）的RLN走行于Z結(jié)節(jié)的后內(nèi)側(cè)，8.7%（95%CI：0~0.24）的RLN走行于Z結(jié)節(jié)的外側(cè),，8.6%（95%CI：0~0.24）的RLN受結(jié)節(jié)推擠走行于Z結(jié)節(jié)的前方,。多數(shù)情況下，RLN走行于Z結(jié)節(jié)后內(nèi)側(cè)的氣管食管溝內(nèi),，值得注意的是，當(dāng)Z結(jié)節(jié)發(fā)生病變增大時,，Z結(jié)節(jié)似橋梁般橫跨包繞RLN,，看起來RLN從Z結(jié)節(jié)側(cè)面的裂隙中進(jìn)入了甲狀腺實質(zhì)。Z結(jié)節(jié)與RLN位置變異為甲狀腺消融提出了新的風(fēng)險規(guī)避要求,，尤其當(dāng)Z結(jié)節(jié)合并有結(jié)節(jié)需要消融時,，應(yīng)提前告知患者解剖變異可能帶來的不確定風(fēng)險，并盡可能將熱量控制在結(jié)節(jié)內(nèi),，聯(lián)合使用低溫液體隔離技術(shù),，以盡量避免對RLN的損傷。（六）重視喉上神經(jīng)（superior laryngeal nerve,，SLN）外支的保護(hù)一直以來,，RLN的損傷更受重視［58］,，而SLN外支的損傷常常被忽略。SLN分為內(nèi)支（感覺支）和外支（運動支）,，內(nèi)支與喉上動脈伴行穿過甲狀舌骨膜,，分布于聲門裂以上的喉黏膜、會厭和舌根等處,；外支伴甲狀腺下動脈下行,，通常走行于甲狀腺上動脈的背側(cè)和咽下縮肌的表面，向下向內(nèi)走行穿過環(huán)甲肌的水平部和斜部,，支配環(huán)甲肌,。SLN內(nèi)支損傷會導(dǎo)致喉黏膜感覺喪失，患者易出現(xiàn)嗆咳,，SLN外支損傷可導(dǎo)致環(huán)甲肌癱瘓,，引起聲帶松弛、音調(diào)低鈍,。SLN外支的損傷表現(xiàn)微妙,，其對患者影響的嚴(yán)重程度根據(jù)個人的聲音需求而有所不同，對特殊職業(yè)患者來說無疑是很重要的［59］,。推薦意見6：推薦重視SLN外支與甲狀腺上動脈的關(guān)系及其變異,。對于Cernea 2b型SLN、甲狀腺腫大,、甲狀腺腫瘤位于上極或頸部較短患者,，應(yīng)警惕SLN外支損傷（1，??OO）,。Cernea等［60］根據(jù)SLN外支與甲狀腺上血管和甲狀腺上極邊緣的關(guān)系進(jìn)行分類：SLN外支與甲狀腺上動脈交叉點距離甲狀腺上極>1 cm為1型,；交叉點距離甲狀腺上極<1 cm為2a型；交叉點位于甲狀腺上極水平或上極水平以下為2b型,。一項基于33項研究的薈萃分析結(jié)果顯示,，1型發(fā)生率為50.56%（95%CI：0.33~0.65），2a型發(fā)生率為41.84%（95%CI：0.33~0.48）,，2b型發(fā)生率為19.28%（95%CI：0.13~0.25）［61］,。SLN外支對于甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融手術(shù)的重要性在于其與甲狀腺上血管之間的密切解剖關(guān)系，在絕大多數(shù)情況下,，SLN外支向內(nèi)側(cè)走行,，遠(yuǎn)高于甲狀腺上極，但對于Cernea
2b型,、甲狀腺腫大,、甲狀腺腫瘤位于上極或頸部較短的患者，SLN外支與甲狀腺上極血管的關(guān)系可能會更密切,，熱消融術(shù)中SLN外支受損的概率增加,。Aygun等［62］,、Ravikumar等［63］報道，甲狀腺單葉體積>50 ml時,，SLN外支Cernea 2b型發(fā)生率更高,，術(shù)中發(fā)生SLN外支受損的風(fēng)險明顯增加。對于以上高風(fēng)險患者,，術(shù)前應(yīng)充分告知相關(guān)風(fēng)險,，術(shù)中應(yīng)聯(lián)合使用低溫液體隔離技術(shù)并將熱量盡量局限在結(jié)節(jié)內(nèi)，以盡可能降低SLN外支受損的風(fēng)險,。（七）經(jīng)峽部入路熱消融的優(yōu)勢甲狀腺結(jié)節(jié)消融進(jìn)針方法主要有3種,，甲狀腺結(jié)節(jié)短軸（從內(nèi)側(cè)到外側(cè)）經(jīng)峽部入路［64-65］，韓國常采用此種方式,；當(dāng)經(jīng)峽部入路路徑血管豐富時,，經(jīng)外側(cè)入路可防止血管損傷；經(jīng)矢狀面入路（頭足向入路）［66-67］,，即經(jīng)過甲狀腺結(jié)節(jié)的長軸入路,，意大利常采用此種方式用于射頻消融和激光消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)。推薦意見7：對于靠近超聲危險三角區(qū)甲狀腺結(jié)節(jié)的熱消融,，推薦采用經(jīng)峽部入路以降低RLN損傷的發(fā)生率（1,，??OO）。經(jīng)峽部入路有如下優(yōu)點：（1）超聲橫斷面掃查可以清晰顯示消融電極的全長,，電極尖端定位準(zhǔn)確,；（2）暴露于危險三角區(qū)的熱量最小，其中包括RLN和食管,；（3）消融電極通過足夠的甲狀腺實質(zhì),，可以防止吞咽或說話時電極尖端位置的變化，以防止熱消融的液體向甲狀腺腺體外泄漏,。消融單元平面構(gòu)建：甲狀腺結(jié)節(jié)被劃分為多個平面,，每個平面被劃分為多條線，在結(jié)節(jié)內(nèi)電極移動過程中由多個消融單元連成線,。當(dāng)?shù)谝粋€平面被消融時,，電極置于平面內(nèi)距離探頭最遠(yuǎn)的線上，然后沿著虛擬消融線緩慢而連續(xù)地向后移動,。在消融前，手術(shù)人員可將甲狀腺結(jié)節(jié)分為多個小的模擬消融單元,，以盡量減少對周圍關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的熱損傷,。在周圍危險部分的模擬消融單元較小，而在結(jié)節(jié)的中央安全部分模擬消融單元較大,。經(jīng)峽部入路,，RLN損傷的發(fā)生率為1.87%（95%CI：0.09~2.83）［68,69,70,71,72,73,74,75］,。對于位于甲狀腺背側(cè)，靠近超聲危險三角區(qū)的結(jié)節(jié),，建議經(jīng)峽部入路,，以降低RLN損傷的發(fā)生率。對于一些較大的結(jié)節(jié),，可采取分次消融的策略,，初次消融時結(jié)節(jié)靠近危險三角區(qū)的部分可予以保留，暫不消融,，待結(jié)節(jié)縮小后,，未消融區(qū)會相對遠(yuǎn)離危險三角區(qū)，再次補充消融,，可實現(xiàn)結(jié)節(jié)完全消融,，降低結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)率，并避免RLN的損傷,。（八）低溫液體隔離技術(shù)在甲狀腺結(jié)節(jié)消融術(shù)中的有效性評估由于甲狀腺體積過小,，鄰近結(jié)構(gòu)復(fù)雜，熱消融有一定風(fēng)險,，除RLN外,，頸部交感神經(jīng)干、迷走神經(jīng),、頸前肌,、氣管、食管,、頸總動脈,、頸內(nèi)靜脈及甲狀旁腺也與甲狀腺毗鄰［76-77］。對于體積較大的甲狀腺良性結(jié)節(jié),，Deandred等［78］推薦采用“不完全消融法”以避免RLN損傷,。但該方法在RLN附近殘留少量未消融的腫瘤組織，增加了復(fù)發(fā)的風(fēng)險［75］,。聯(lián)合采用低溫液體隔離技術(shù),、杠桿撬離技術(shù)和移動消融技術(shù)等方法，可在確保結(jié)節(jié)被完整消融的同時避免過度損傷周圍正常組織以及對熱刺激敏感的結(jié)構(gòu),。推薦意見8：推薦消融全過程采用低溫液體隔離技術(shù),，以達(dá)到保護(hù)RLN及甲狀腺周圍其他重要結(jié)構(gòu)的目的（1，??OO）,。低溫液體隔離技術(shù)具體操作方式如下：消融過程中,，注射隔離液的針尖位于甲狀腺周圍筋膜間隙，以確保腺體與周圍組織完全分離,，要求隔離液厚度≥5 mm,。根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的大小和具體位置,，低溫液體隔離技術(shù)可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生（圖7~10），提高微波消融的安全性和有效性,，在部分危險區(qū)域,，必要時可行補充隔離。圖7 小“C”隔離法,。圖示結(jié)節(jié)靠近前外側(cè)被膜,，在腺體前方及外側(cè)筋膜間隙注入隔離液 |
圖8 大“C” 隔離法。圖示結(jié)節(jié)靠近后被膜或內(nèi)側(cè)被膜,，除在腺體外側(cè)及后方筋膜間隙注入隔離液外,，還應(yīng)在危險三角區(qū)注入足量隔離液（隔離帶厚度≥5 mm） |
圖9 “類孤島式”隔離法。圖示結(jié)節(jié)體積較大,，靠近各方向被膜,，應(yīng)在腺體前方、外側(cè),、后方及危險三角區(qū)筋膜間隙注入隔離液（隔離帶厚度≥5 mm）,，使結(jié)節(jié)漂浮在隔離液中，呈“類孤島式”隔離 |
圖10 “懸吊式”隔離法,。圖示對于峽部正中或靠近峽部的結(jié)節(jié),，可采用“懸吊式”隔離法，在腺體前后間隙注射液體隔離帶 |
（九）術(shù)后即刻靜脈超聲造影在甲狀腺結(jié)節(jié)消融術(shù)中的重要性推薦意見9：推薦消融術(shù)后即刻行靜脈超聲造影,，以準(zhǔn)確評估未消融區(qū)并及時補充消融（1,，??OO）。不同于以往大多關(guān)注減小結(jié)節(jié)體積以緩解結(jié)節(jié)相關(guān)癥狀或美容問題［66-67］,，目前對甲狀腺良性結(jié)節(jié)的熱消融研究更關(guān)注對結(jié)節(jié)再生長的控制［79,80,81］,。結(jié)節(jié)再生長包含以下兩種情況：隨訪時消融結(jié)節(jié)體積較前增加；隨訪期間在消融區(qū)域發(fā)現(xiàn)異?；芈?、彩色血流或造影劑進(jìn)入［79，82］,。雖然熱消融治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的主要目的是改善癥狀,，而不是為了獲得完全消融，但不完全消融可能導(dǎo)致結(jié)節(jié)再生長,，影響療效,。因此，有必要評估和預(yù)測再生長的情況,，以利于后續(xù)隨訪管理和規(guī)劃額外治療,。Sim等［79］指出，57.4%的未完全消融部分在27.5個月內(nèi)出現(xiàn)生長。因此,，在不影響消融安全性的前提下，確保充分和完全的消融是很重要的,，以避免產(chǎn)生額外的醫(yī)療費用和減輕患者的痛苦,。超聲造影可以實時評價結(jié)節(jié)微循環(huán)灌注情況，結(jié)節(jié)消融區(qū)超聲造影表現(xiàn)為結(jié)節(jié)內(nèi)動脈期和靜脈期的持續(xù)無增強區(qū)［83］,。超聲造影可準(zhǔn)確判斷消融區(qū)的范圍,，安全可靠、可重復(fù)性好,，不受不規(guī)則形態(tài)和不同觀察者的影響，能夠準(zhǔn)確判斷結(jié)節(jié)殘留活性部分以行針對性補充消融［84-85］。（十）甲狀腺結(jié)節(jié)分次消融的安全性及有效性評估在大多數(shù)研究中,，結(jié)節(jié)是否需要額外的消融通常是根據(jù)對特定因素的臨床評估來確定的,，包括結(jié)節(jié)再生、癥狀不完全緩解或不令人滿意的體積減?。ɡ珞w積縮小率<50%）［10］,。較大的良性結(jié)節(jié)在消融過程中容易有部分殘留，并導(dǎo)致結(jié)節(jié)再生,。結(jié)節(jié)的再生長定義為較以前記錄的最小體積增加50%以上［86］,，而殘活體積的增加定義為與以前最小殘活體積相比增加了50%以上［87］。推薦意見10：甲狀腺結(jié)節(jié)分次消融安全有效,，但僅限于大結(jié)節(jié)（最大徑≥3 cm）,、結(jié)節(jié)緊鄰危險三角區(qū)及臨床癥狀未明顯改善的患者（1，???O）,。雖然熱消融對良性甲狀腺結(jié)節(jié)治療有效,，但是否需要分次消融仍存在爭議［66］。單次熱消融足以改善患者的癥狀,，但一些學(xué)者報道由于未能完全解決患者的臨床問題,，他們使用了分次熱消融的治療方式［73，88-89］,，結(jié)果顯示多次消融術(shù)后6個月累積體積縮小率明顯高于單次熱消融者,，兩組間安全性差異無明確統(tǒng)計學(xué)意義，但僅限于大結(jié)節(jié)（最大徑≥3 cm）,、結(jié)節(jié)緊鄰危險三角區(qū)及臨床癥狀未明顯改善的患者,。（十一）滋養(yǎng)動脈優(yōu)先消融的安全性及有效性評估對于甲狀腺實性大結(jié)節(jié)，腫瘤的不完全消融存在于包括微波消融在內(nèi)的所有熱消融手段,，其往往導(dǎo)致結(jié)節(jié)的再生長［90］,。由于腫瘤體積大，完成熱消融需要較長的時間，而較長的消融時間無疑增加了手術(shù)過程中的風(fēng)險,。因此,，如何控制結(jié)節(jié)再生長和提高消融效率是甲狀腺實性大結(jié)節(jié)消融治療中亟待解決的問題。推薦意見11：消融前對結(jié)節(jié)滋養(yǎng)動脈優(yōu)先消融有助于提高消融效率,，降低出血風(fēng)險（1,，???O）。在小的良性甲狀腺結(jié)節(jié)中,，顯著的血管分布<15%,，而在大的良性甲狀腺結(jié)節(jié)中血管分布可達(dá)50%以上［91］，往往存在相對粗大的滋養(yǎng)動脈,。滋養(yǎng)動脈在常規(guī)超聲顯示為靠近結(jié)節(jié)外周,、部分包繞結(jié)節(jié)或穿入結(jié)節(jié)的動脈［92］；在超聲造影顯示為造影劑首次灌注并在結(jié)節(jié)內(nèi)聚集的區(qū)域［93］,。提前消融滋養(yǎng)動脈可有效減少結(jié)節(jié)的血管化和熱沉降效應(yīng),，有助于提高消融效率［94］，降低局部腫瘤進(jìn)展率［92,，95］,。另外，提前消融滋養(yǎng)動脈,，還可以降低出血風(fēng)險［96-97］,。（十二）酒精消融治療甲狀腺囊性為主結(jié)節(jié)的安全性及有效性評估酒精消融可用于破壞多種器官和組織的囊性和實性病灶，應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)治療已有30余年［98］,。酒精消融使用無水乙醇直接誘導(dǎo)細(xì)胞脫水,、蛋白質(zhì)凝固變性和壞死，從而引起無菌性炎癥反應(yīng),，進(jìn)而抑制上皮細(xì)胞的分泌功能,，阻斷腫瘤血供，導(dǎo)致囊腔粘連閉合,，腫瘤縮小,。推薦意見12：推薦酒精消融為單純囊性甲狀腺結(jié)節(jié)（囊性成分>90%）的一線治療方法（1，???O）,。酒精消融已被2020年歐洲甲狀腺協(xié)會臨床實踐指南推薦為囊性和囊性為主甲狀腺結(jié)節(jié)的一線治療方法［1］,。然而，以囊性為主的甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)（囊性成分50%~90%之間）在酒精消融后的復(fù)發(fā)率仍然很高,，往往需要多次注射治療,，且并發(fā)癥的發(fā)生率隨著治療次數(shù)的增加而增加，因此酒精消融用于治療以囊性為主的甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)存在爭議［99-100］,。Jang等［101］研究表明,，對于實性成分超過20%的甲狀腺囊實性結(jié)節(jié)酒精消融治療成功率明顯降低,，48.1%（25/52）的患者需要額外的射頻消融治療。但酒精消融用于治療囊性成分超過90%的結(jié)節(jié)時效果顯著,，體積縮小率可達(dá)85%~98.5%,，是囊性甲狀腺結(jié)節(jié)（囊性成分>90%）的一線治療方式，其治療效果與熱消融相當(dāng),，且手術(shù)費用和并發(fā)癥發(fā)生率均遠(yuǎn)低于熱消融治療［102,103,104］,。（十三）搶救性水隔離（protective hydro-dissection）保護(hù)RLN的有效性評估在熱消融相關(guān)的各種可能的并發(fā)癥中，RLN損傷是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［105-106］,。為了減少消融過程中的神經(jīng)損傷，可使用低溫液體隔離技術(shù)來維持安全距離［96］,。推薦意見13：如果在消融期間懷疑神經(jīng)有損傷,，應(yīng)立即暫停消融，并將低溫隔離液直接注射到神經(jīng)走行所在區(qū)域（搶救性水隔離）（1,，??OO）,。如果在熱消融術(shù)期間出現(xiàn)神經(jīng)損傷的癥狀（如聲音改變、心悸,、霍納綜合征,、肩部運動問題或感覺異常），應(yīng)立即暫停消融術(shù),。并將低溫注射用生理鹽水（微波消融手術(shù)）或5%葡萄糖注射液（射頻消融手術(shù)）直接注入神經(jīng)走行所在區(qū)域,。由于超聲無法顯示RLN，通過在氣管食管溝內(nèi)持續(xù)注射低溫隔離液一般即可達(dá)到緩解RLN損傷并預(yù)防進(jìn)一步損傷的目的,。在熱消融過程中,，當(dāng)鄰近神經(jīng)結(jié)構(gòu)發(fā)生熱損傷時，直接注射低溫溶液是一種簡單,、安全,、有效的治療方法，可快速緩解癥狀,。此外,，還可在隔離液中加入類固醇，以減少術(shù)后神經(jīng)水腫,，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)［107-108］,。綜上所述，熟練掌握甲狀腺及其周圍重要結(jié)構(gòu)解剖是開展甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融治療的基礎(chǔ),，基于解剖結(jié)構(gòu)建立的超聲解剖標(biāo)志有助于指導(dǎo)消融醫(yī)師開展工作,，規(guī)范甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融流程，規(guī)避消融手術(shù)風(fēng)險,，形成最佳實踐建議,，提高治療效果并減少并發(fā)癥的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)（略）
顧問：梁萍（中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心）組長：錢林學(xué)（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、王金銳（北京大學(xué)第三醫(yī)院）,、李建初（中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院）執(zhí)筆專家：徐瑞芳（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）,、劉玉江（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）專家組成員（按姓氏拼音首字母排序）：車穎（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、董剛（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）,、黃品同（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）,、蔣天安（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）、羅渝昆（中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心）,、盧漫（四川省腫瘤醫(yī)院）,、孟彬（浙江省榮軍醫(yī)院）、彭成忠（上海市第十人民醫(yī)院）,、譚石（北京大學(xué)第三醫(yī)院）,、王淑榮（濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院）、謝曉燕（中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院）,、徐棟（浙江省腫瘤醫(yī)院）,、徐輝雄（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、于杰（中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心）,、于明安（中日友好醫(yī)院）,、詹維偉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、章建全（上海國際醫(yī)學(xué)中心）,、張福君（中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）,、張波（中日友好醫(yī)院）、張德智（吉林大學(xué)第一醫(yī)院）,、鄭元義（上海市第六人民醫(yī)院）繪圖：時白雪（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）方法學(xué)指導(dǎo)：武珊珊（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）
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