肩袖是由岡上肌、岡下肌,、肩胛下肌及小圓肌的腱性部分組成的鞘狀結構,。它包繞盂肱關節(jié)、肱骨頭,、關節(jié)囊,，形成近似袖套樣肌樣結構，具有保持肱盂關節(jié)穩(wěn)定,，維持上臂各種姿勢和完成各種運動的功能,。圖1肩關節(jié)骨解剖 1.鎖骨2.肩胛骨3.肩峰4.喙突5.肱骨頭6.關節(jié)盂
圖2 肩袖解剖 1.肩胛下肌 2.岡上肌 3.岡下肌 4.小圓肌1.創(chuàng)傷是青少年肩袖損傷的主要原因。3.肩部慢性撞擊性損傷,。Neer（1983）認為95%肩袖損傷是長期肩部撞擊磨損的結果，循環(huán)障礙和創(chuàng)傷不是主要原因,。肩袖損傷有多種分型方法,，主要依據(jù)肩袖損傷的深度、撕裂大小,、肌腱的質(zhì)量等因素進行分型,。I期 可逆的水腫炎癥期,，肌腱出現(xiàn)水腫和出血,，尤其是岡上肌腱II期 腱性組織纖維化和慢性炎癥期（包括不伴有肩袖撕裂和合并有部分肩袖撕裂）圖4 A.新月形,；B.U形；C.L形,；D.巨大回縮不可移動性
三,、肩袖損傷根據(jù)深度可分為部分損傷和全層損傷。部分損傷可分為滑囊側損傷,、關節(jié)側損傷以及肌腱內(nèi)損傷,，全層肩袖損傷有Post分型和Gerber分型等,。③不可修復性損傷，涉及2條或2條以上肩袖肌腱,，并且MRI顯示肌腱內(nèi)脂肪浸潤,，術中松解后在外展60°仍不能將肩袖組織外移至肌腱止點處。肩袖損傷多見于40歲以上男性,，主要臨床表現(xiàn)為肩關節(jié)疼痛和活動受限,。疼痛多位于肩前方，三角肌前方及外側,，多在活動或增加負荷后加重,；壓痛多見于肱骨大結節(jié)近側，或肩峰下間隙部位,。主動活動受限以外展,、外旋及上舉受限較明顯；被動活動受限不明顯,。肩袖損傷的診斷應綜合考慮患者主訴,、體格檢查和影像學檢查等。視診主要觀察三角肌、肩胛肌,、方肩等,。觸診需要檢查肩鎖關節(jié)、肱骨大結節(jié),、結節(jié)間溝的壓痛,，看是否合并其他病變。活動度檢查包括主動活動度和被動活動度檢查,，兩側對比。肩關節(jié)活動度包括前屈上舉,、體側外旋,、體側內(nèi)旋、外展90°外旋及內(nèi)旋等,。通過Apley Test（摸背實驗）可以粗略的觀察肩關節(jié)內(nèi)旋,、外旋活動度。X線檢查用來評估肩峰形態(tài),，肱骨頭和肩盂的關系,，以及除外其他疾病,。MRI目前是診斷肩袖疾病中最常用的檢查,，可以直觀的觀察肩袖肌腱。圖22 斜矢狀位 a.岡上肌出口,，肩袖診斷不如斜冠狀位,；b.岡上肌及肌腹脂肪浸潤成度，評估手術與否
圖23 橫斷位a.正常肩胛下??；b.肩胛下肌損傷
超聲檢查是一種可靠、快速的檢查手段,，可以同時檢查雙側肩關節(jié),，但其準確性對操作者依賴性較強。1,、肩周炎（凍結肩,，五十肩），主要表現(xiàn)為主動活動和被動活動均受限明顯,。2,、肱二頭肌長頭腱炎，主要表現(xiàn)為結節(jié)間溝壓痛明顯,。3,、鈣化性肩袖肌腱炎，通常表現(xiàn)疼痛劇烈,，通過X線可診斷,。4、四邊孔綜合征,，以肩外側麻木和肩外展無力或受限為表現(xiàn),，通過電生理檢查可發(fā)現(xiàn)三角肌丟失神經(jīng)支配電位，腋神經(jīng)傳導速度減慢,。肩袖損傷治療分為非手術治療和手術治療，兩者均有各自適應證,，應嚴格把握,。對于懷疑有肩袖損傷的老年患者或活動量小,、病程短,、肩袖部分撕裂的患者，早期多主張進行保守治療,。包括（1）非甾體類抗炎藥物,；（2）肩峰下封閉注射；（3）物理治療,，包括離子導入,、超聲透療、神經(jīng)電刺激,、推拿等,。治療同時配合肩關節(jié)功能鍛煉，可獲得良好療效,。如保守治療3-6個月，病情無好轉,，或完全肩袖損傷的患者則考慮手術治療,，其目的是阻斷病理過程、解除疼痛,、恢復肩關節(jié)穩(wěn)定功能,。目前手術方式包括開放或關節(jié)鏡下修復，肩袖部分撕裂清創(chuàng)或修復,，肩峰下減壓,，肌腱轉位、補片技術及上關節(jié)囊重建,，反肩置換術等,。肩袖損傷在治療上存在很多不確定因素，要針對患者制定個性化治療方案,，嚴格把握治療指征,，深入理解肩袖損傷，是提高治療肩袖損傷成功率的關鍵,。肩袖損傷后,，無論手術治療或非手術治療后，都應進行系統(tǒng)的康復訓練,。所有康復訓練都應在康復治療師指導之下完成,。術后康復訓練：患者術后佩戴肩吊帶，摘除時間聽從臨床醫(yī)生意見,。根據(jù)治療方案分為三個階段：正常關節(jié)制動4周,，將發(fā)生相當程度攣縮，而受傷關節(jié)制動2周,，就會導致結締組織纖維融合,，關節(jié)運動功能喪失,，如果腫脹不及時處理，持續(xù)超過1-2周,，就必然會加重局部粘連,，限制功能活動。因此,，我們要求患者進行肩部冰敷,，以減輕腫脹、提高痛閾,，同時主動活動手,、腕及肘部，抬高患肢,，被動活動肩部以減少粘連術后0~3周內(nèi)采用肩吊帶舒適體位懸吊保護,，不應負重及過分用力。否則將影響組織愈合劑功能恢復,。肩吊帶保護時間視疼痛,、肌力情況而定。1.圈,、鐘擺：健手輔助患側上肢做前后,、左右擺動及順、逆時針劃圈,。鐘擺運動,，又稱柯德曼氏運動，是肩關節(jié)的一種自我松動方法,。體前屈（彎腰）至上身與地面平行,，在三角巾和健側手的保護下擺動手臂。首先是前后方向的,，待適應基本無痛后增加左右側向的,，最后增加繞環(huán)（畫圈）動作，逐漸增大活動范圍,，但不超過90°,。2.手、腕,、前臂及肘的相鄰關節(jié)活動練習(主動)：均為3次/d,，5~10個/次。3.冷敷痛區(qū)：3~6次/d,，每次20---30min,。4.被動活動練習：術后第1天開始被動活動肩關節(jié)前屈和體側外旋,，術后第3~4天開始被動活動肩關節(jié)外展,、內(nèi)旋及外展外旋。肩關節(jié)前屈：患者應平臥于床上,，伸直患側上臂,，健側手扶患肢肘部。在患肢不用力的情況下,，由健側手用力使患肢盡可能上舉達最大角度,，并在該角度維持1分鐘。肩關節(jié)體側外旋：患者平臥床上,?；紓戎怅P節(jié)屈曲90°并緊貼在體側。健側手用一根木棒頂住患側手掌,。在維持患側肘關節(jié)緊貼體側的同時,，盡力向外推患側手，達到最大限度時同樣維持1分鐘,。肩關節(jié)外展：患者應平臥于床上,，雙手持一木棒于體前，健側向患側推,，使患側上肢貼于床面,，肩關節(jié)展開，達到最大限度時同樣維持1分鐘,。肩關節(jié)外展外旋：患者應平臥于床上,，患側肘關節(jié)屈曲90°，肘不必緊貼于體側,，患側肩關節(jié)盡可能外展,，90°以內(nèi)，90°為最佳,，健手患手均握木棒一端,，健手盡力向外推患手，注意上臂不可離開床面,，達到最大限度時同樣維持1分鐘,。肩關節(jié)內(nèi)旋：患者站立位，患肢背在背后，而健側手背在腦后,。兩手分別握住一條毛巾的兩端,。患肢不用力的情況下,，由健手通過所握的毛巾盡力將患手向上拉,，達到最大限度時維持2分鐘。分別鍛煉前,、中,、后部，均為3次/d,，5~10個/次,。患者平臥床上?；紓仁治杖?，肘關節(jié)屈曲90°并緊貼在體側。在保持身體,、肩關節(jié),、上肢位置不動的前提下，進行前方,，外側,，后側的抵抗訓練，抵抗物可為床,，健手及墻面等,。1. 除吊帶后主動輔助關節(jié)活動訓練：肩梯、滑輪等,。2.站立位利用棍棒等進行前屈,、外展、外旋等練習,，均為3次/d,，5~10個/次。此階段訓練可以站立位進行,，不過要保持軀干、患側肩及上肢保持不動的原則與日常生活中保持良好的習慣及姿勢,，與康復訓練同樣重要。既可以很好的幫助康復訓練,，并且避免不必要的并發(fā)癥的發(fā)生,。如果睡覺質(zhì)量好且醒來沒有疼痛，那么不要改變習慣。如果你睡覺時有肩膀不適,，那么避免用患側肢體枕著頭動作,，因為那樣對血液循環(huán)不好。同時,，可以使用多個枕頭來保持肢體稍微的外展早期避免雙上肢高于肩膀水平面持物工作需要長時間的反復操作或持重物時,，保持肘關節(jié)彎曲，并靠近身體,。上舉過頭頂取物時盡量使用腳墊或者小板凳坐位或站位,，內(nèi)收下頜部，同時向后向下后伸肩胛,，避免前屈或后伸頸部,，保持目光向正前方,。b.主動前屈肩關節(jié)并保持斜方肌上部肌肉放松：上肢前舉,，并保持肩關節(jié)放松，避免聳肩,?？稍阽R子前訓練，或置對側手于肩上,。訓練前可先進行熱敷,，待肌肉放松后開始訓練,。注意：患側不能負重，練習時不要快速反復重復動作,，盡量用患側進行日?；顒印?/span>此階段時重建或修復的肩袖已基本愈合,，除繼續(xù)強化之前的動作之外,，可進行終末牽拉和力量練習。①利用門,、桌子等進行肩關節(jié)各方向牽拉,，3次/d，5~10個/次,，每次需持續(xù)10~20s,；上臂外展，曲肘前臂置門框,。軀干緩慢轉向?qū)?，直到感覺到了胸肌牽拉感。b.肩關節(jié)后牽拉訓練水平內(nèi)收前屈90度水平面內(nèi)收肩關節(jié)，對側手在肘關節(jié)處加力幫助牽拉,。立位面向墻壁,，手向上滑動，緩慢靠近墻面以增加牽引,。②利用啞鈴,、彈力帶等進行各方向力量練習，2—3次/d,，15個/次,，到達終末點時需持續(xù)5— 10s。以下為幾個重點練習的動作,，保持肩關節(jié)肌肉力量的平衡,。手握一彈性皮筋一端，皮筋另一端固定于某處,，向外側用力牽拉皮筋,。至最大角度保持一定時間或完成動作為一次?？赏ㄟ^皮筋的松緊調(diào)節(jié)阻力的大小,。手握一彈性皮筋一端，皮筋另一端固定于某處,，向后用力牽拉皮筋,。至最大角度保持一定時間或完成動作為一次?？赏ㄟ^皮筋的松緊調(diào)節(jié)阻力的大小,。手握一彈性皮筋一端，皮筋另一端踩于腳下,，向上用力拉皮筋,。可通過皮筋的松緊調(diào)節(jié)阻力的大小,。注意不可聳肩,，保持拇指向上。復合運動訓練：可讓患者小運動量的游泳,、慢跑和球類運動等以恢復患者上肢的協(xié)調(diào)性和運動的精確性,，但半年內(nèi)不能進行競賽類運動。
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