原創(chuàng) 妮娜 醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道

當(dāng)收治一位昏迷患者,，作為神經(jīng)科大夫的你，最關(guān)心的一件事是什么？首當(dāng)其沖應(yīng)該是患者為什么昏迷,；其次,，就應(yīng)該是患者能不能醒過(guò)來(lái),。

這兩個(gè)問(wèn)題,，一個(gè)涉及病因分析，一個(gè)涉及預(yù)后判斷,。

借助影像學(xué),、生理生化檢查，在大多數(shù)情況下,，盡快分析患者病因已經(jīng)不是難事,；但對(duì)昏迷患者覺(jué)醒的預(yù)判對(duì)神經(jīng)科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，依然是個(gè)棘手的問(wèn)題,。

在前不久召開(kāi)的中國(guó)卒中學(xué)會(huì)第六屆學(xué)術(shù)年會(huì)暨天壇國(guó)際腦血管病會(huì)議（CSA&TISC 2020）上,，來(lái)自西的江文教授對(duì)昏迷患者的覺(jué)醒預(yù)判進(jìn)行了系統(tǒng)地講解，本次講解中不僅包含了腦電圖對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)情況,，也詳細(xì)分析了睡眠腦電圖對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)情況,。

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從指南變遷，看昏迷預(yù)判

2006年,，美國(guó)的一項(xiàng)針對(duì)心臟驟停后昏迷患者的指南對(duì)昏迷患者較差預(yù)后的預(yù)測(cè)因素給出了相對(duì)簡(jiǎn)單的推薦（圖1）,。

隨著電生理在神經(jīng)診療領(lǐng)域的逐步推廣，2014年,，歐洲復(fù)蘇委員會(huì)和重癥醫(yī)學(xué)會(huì)指南進(jìn)行了更新,。指南指出，對(duì)于心臟驟停的患者昏迷后的第1-2天重點(diǎn)應(yīng)進(jìn)行低溫治療,，從第三天開(kāi)始復(fù)溫,。

如果在第三天，患者出現(xiàn)瞳孔對(duì)光反射消失,、角膜反射消失,、雙側(cè)N20消失中的任意一項(xiàng)（或兩項(xiàng)）體征，則提示預(yù)后較差,。

如果沒(méi)有出現(xiàn)上述情況,，則繼續(xù)觀察24小時(shí)，如果患者出現(xiàn)自主循環(huán)48小時(shí)內(nèi)肌陣攣持續(xù)狀態(tài),、NSE值很高,、腦電圖無(wú)反應(yīng)性或爆發(fā)抑制模式或癲癇持續(xù)狀態(tài)、影像學(xué)顯示彌漫性缺血性損傷,，4項(xiàng)中的2項(xiàng)（或以上）,，亦可提示預(yù)后較差。

這兩項(xiàng)指南所基于的標(biāo)準(zhǔn)主要是腦干反射、影像學(xué)檢查和腦電圖進(jìn)行判斷的,。

2016年,，在國(guó)際期刊Lancet神經(jīng)病學(xué)子刊的一項(xiàng)著名文獻(xiàn)回顧中，詳細(xì)敘述了心臟驟停后昏迷的患者如何進(jìn)行預(yù)后判定,。這項(xiàng)回顧性評(píng)述包含的神經(jīng)病學(xué)檢查主要有：臨床檢查,、腦電圖、短潛伏期體感誘發(fā)電位,、血清標(biāo)志物,、腦影像學(xué)。

江文教授指出,，從文獻(xiàn)回顧可以看出,，不同的評(píng)估方法各有優(yōu)勢(shì)，而腦電圖對(duì)于患者的良好預(yù)后可能更有參考意義,。

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如何利用腦電圖,，對(duì)昏迷患者進(jìn)行覺(jué)醒預(yù)判？

腦電圖在神經(jīng)科患者的預(yù)后判斷中占有了越來(lái)越重要的角色,，1988年發(fā)布的Synek分級(jí)能夠幫助臨床醫(yī)生判斷昏迷患者的預(yù)后,。江文教授表示，Synek分級(jí)Ⅰ,、Ⅱ級(jí)一般提示預(yù)后較好,，Ⅲ級(jí)為中間狀態(tài)，Ⅳ,、Ⅴ級(jí)提示預(yù)后不佳,。

2015年的一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果顯示，在心肺復(fù)蘇后12小時(shí)內(nèi),，如果腦電圖符合Synek分級(jí)Ⅰ,、Ⅱ級(jí)，對(duì)患者良好預(yù)后預(yù)測(cè)的特異性是95%,，敏感性為54%,；而24小時(shí)后腦電圖符合Synek分級(jí)Ⅳ、Ⅴ級(jí),，對(duì)患者的不良預(yù)后預(yù)測(cè)特異性為100%,，敏感性為28%。

同時(shí),，24小時(shí)無(wú)體感誘發(fā)電位,、48小時(shí)無(wú)瞳孔對(duì)光反射也能夠特異性預(yù)測(cè)不良預(yù)后（特異性100%），敏感性分別為44%和17%,。

綜合上述研究數(shù)據(jù) ,，江文教授總結(jié)：能夠單一預(yù)測(cè)昏迷患者不良預(yù)后的參數(shù)有3項(xiàng)，分別是24小時(shí)腦電圖不良模式（Synek分級(jí)Ⅳ、Ⅴ級(jí)）,、24小時(shí)無(wú)體感誘發(fā)電位,、48小時(shí)無(wú)瞳孔對(duì)光反射；而對(duì)良好預(yù)后的預(yù)測(cè)參數(shù)目前僅有一個(gè),，即發(fā)病后12小時(shí)腦電圖良好模式（Synek分級(jí)Ⅰ,、Ⅱ級(jí)）。

除了Synek分級(jí),，腦電圖反應(yīng)性,、連續(xù)性等指標(biāo)也對(duì)昏迷患者的預(yù)后判斷有積極意義,。

2017年,，重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域著名專家Rossetti博士發(fā)表的研究顯示，昏迷早期（12小時(shí)）的腦電圖反應(yīng)性能夠準(zhǔn)確鑒別患者的預(yù)后,，優(yōu)于其它的評(píng)估參數(shù),。

歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)昏迷預(yù)測(cè)指南對(duì)于腦電圖預(yù)測(cè)患者預(yù)后的推薦如下：

應(yīng)用基于EEG的預(yù)測(cè)參數(shù)，如在心肺復(fù)蘇72h之后,，EEG刺激反應(yīng)性缺失,、存在爆發(fā)抑制或癲癇持續(xù)狀態(tài)，可預(yù)測(cè)昏迷病人的不良預(yù)后,；

應(yīng)用這些參數(shù)的組合,，如存在爆發(fā)抑制或癲病持續(xù)狀態(tài)加上EEG無(wú)反應(yīng)性，或者結(jié)合EEG參數(shù)與其它預(yù)測(cè)參數(shù)一起,，來(lái)預(yù)測(cè)不良預(yù)后,；

不要使用EEG低電壓來(lái)預(yù)測(cè)心肺復(fù)蘇后昏迷病人的預(yù)后，因?yàn)殡妷嚎赡苁艿蜏刂委?、?zhèn)靜藥以及一些技術(shù)性因素影響,；

推薦(recommend)：不要用低溫治療期間、或者心肺復(fù)蘇24-36h期間的爆發(fā)抑制模式,，來(lái)預(yù)測(cè)病人預(yù)后,。

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新知識(shí)！睡眠腦電波也能預(yù)測(cè)昏迷覺(jué)醒,！

睡眠模式和慢性意識(shí)障礙患者的預(yù)后之間存在潛在聯(lián)系,。2011年發(fā)表的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，微意識(shí)狀態(tài)下的患者在閉眼狀態(tài)下仍然能夠檢測(cè)到慢波睡眠甚至REM睡眠,，但對(duì)于植物狀態(tài)的患者,，在睡眠中并不存在真正意義上的睡眠電生理周期。

2016年,，江文教授團(tuán)隊(duì)啟動(dòng)的睡眠腦電圖與昏迷相關(guān)研究,，探討了急性昏迷患者的睡眠腦電圖、血清晝夜節(jié)律標(biāo)志物與患者預(yù)后之間的關(guān)系。

在改良了經(jīng)典的睡眠腦電圖Valente's評(píng)分后,，江文教授將急性昏迷患者的睡眠腦電圖分為5級(jí),，并對(duì)患者進(jìn)行24小時(shí)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)。

研究發(fā)現(xiàn),，改良后的Valente's評(píng)分能夠很好地預(yù)測(cè)患者的預(yù)后,，5級(jí)患者的覺(jué)醒概率最高，1級(jí)患者的覺(jué)醒概率最低,。在結(jié)合病因進(jìn)行分析后,，江文教授判斷，睡眠腦電圖對(duì)昏迷患者的預(yù)后是合理的,。

基于這項(xiàng)研究的結(jié)果,，江文教授提出了與臨床昏迷相對(duì)的腦電昏迷概念，腦電昏迷的核心是無(wú)睡眠紡錘波,、無(wú)腦電反應(yīng),，江文教授表示，利用睡眠腦電圖,，可以快速判斷患者是否屬于腦電昏迷,。

江文教授團(tuán)隊(duì)的研究結(jié)果顯示，腦電覺(jué)醒（即腦電昏迷的相反狀態(tài)）是患者意識(shí)恢復(fù)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性高達(dá)83.9%,。

江文教授：

昏迷患者的預(yù)后判斷，對(duì)于神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生醫(yī)生來(lái)說(shuō)是一個(gè)棘手的問(wèn)題,，腦電圖在患者的覺(jué)醒預(yù)測(cè)中的作用已經(jīng)有了很多研究佐證,。而最近這些關(guān)于睡眠腦電波的新發(fā)現(xiàn)，對(duì)于臨床判斷昏迷患者的預(yù)后也相當(dāng)有價(jià)值,。

專家簡(jiǎn)介

江文教授

西神經(jīng)內(nèi)科主任,，主任醫(yī)師，教授,，博士生導(dǎo)師,，教育部新世紀(jì)優(yōu)秀人才。

現(xiàn)任陜西省腦血管病臨床醫(yī)學(xué)研究中心主任,，陜西省農(nóng)村癲癇項(xiàng)目防治辦公室主任兼專家組組長(zhǎng),，陜西省卒中學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)，陜西省醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)會(huì)長(zhǎng),，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)重癥協(xié)作組副組長(zhǎng),，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)重癥腦血管病分會(huì)副主任委員等。在國(guó)際著名SCI期刊發(fā)表學(xué)術(shù)論文40余篇,，以第一負(fù)責(zé)人主持國(guó)家自然科學(xué)基金7項(xiàng),，陜西省重大難題攻關(guān)項(xiàng)目2項(xiàng)等,，獲國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)1項(xiàng)。

首發(fā)：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道

報(bào)告專家：南京市鼓樓醫(yī)院 徐運(yùn)教授

整理：妮娜

原標(biāo)題：《如何判斷昏迷患者能否醒來(lái),？超全解讀,！》