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2024年全國乳腺癌大會暨中國臨床腫瘤學(xué)會乳腺癌（CSCO BC）年會于4月12日至13日在北京隆重舉行,。會議期間,，《CSCO乳腺癌診療指南2024》正式發(fā)布[1]。CSCO指南的制定充分考慮了地區(qū)發(fā)展差異,、藥物及診療手段的可及性,，以及腫瘤治療所蘊(yùn)含的社會價值。在遵循循證醫(yī)學(xué)原則的基礎(chǔ)上,，結(jié)合專家共識,，對各類臨床問題提出了具有科學(xué)依據(jù)的診療意見，并根據(jù)產(chǎn)品的可及性和效價比制定了相應(yīng)的推薦等級。這份指南既體現(xiàn)了科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，又兼顧了我國的臨床實(shí)際,，對于指導(dǎo)中國乳腺癌的臨床診療工作具有極其重要的價值和意義。2024年CSCO乳腺癌診療指南的更新,，無疑將為我國乳腺癌的臨床實(shí)踐提供更為明確和有力的支持與指導(dǎo)。本文特邀哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院張清媛教授,、復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院張劍教授整理并解讀本次指南更新要點(diǎn),，以饗讀者。 
《CSCO乳腺癌診療指南2024》更新要點(diǎn)總結(jié) HER2陽性晚期乳腺癌：“德曲妥珠單抗（T-DXd）”取代“恩美曲妥珠單抗（T-DM1）”成為曲妥珠單抗治療失敗后唯一I級推薦的ADC藥物（1A）,。 三陰性晚期乳腺癌：原解救治療推薦表格調(diào)整為解救化療和解救免疫治療兩個表格,，將免疫聯(lián)合方案進(jìn)行單獨(dú)推薦。 HR陽性晚期乳腺癌：新增“AKT抑制劑（AKTi）+內(nèi)分泌”作為CDK4/6抑制劑（CDK4/6i）治療失敗患者的III級治療推薦,。 新增HER2低表達(dá)晚期乳腺癌章節(jié)： 對于HR陽性/HER2低表達(dá)晚期乳腺癌,，“T-DXd”作為CDK4/6i經(jīng)治患者的首選II級推薦方案（1A）。 對于HR陰性/HER2低表達(dá)晚期乳腺癌,，一線治療失敗后應(yīng)首選ADC藥物治療,，可以選擇“戈沙妥珠單抗”或“T-DXd”。
張清媛教授：T-DXd是HER2陽性晚期乳腺癌二線治療唯一I級推薦的ADC藥物 
在曲妥珠單抗治療敏感的患者中,，曲帕雙靶聯(lián)合紫杉類（THP）,、曲妥珠單抗聯(lián)合吡咯替尼及紫杉類（TH+吡咯替尼）仍是I級推薦方案，證據(jù)類別均調(diào)整為1A,。 在曲妥珠單抗治療失敗的患者中,，T-DXd是唯一I級推薦的ADC藥物（1A）,，而T-DM1從I級推薦調(diào)整為II級推薦。 在TKI治療失敗的患者中,，T-DXd仍然作為II級推薦,，但證據(jù)類別提升至1A。 新增曲妥珠單抗,、帕妥珠單抗皮下制劑,。 注釋3：新增（7）“T-DXd治療失敗后，可考慮應(yīng)用既往獲益的抗HER2靶向治療或未使用過的同類藥物,，也需考慮局部治療的可行性以兼顧生活質(zhì)量,。”
T-DXd作為HER2陽性晚期乳腺癌二線治療的I級推薦是基于DESTINY-Breast03研究的突破性獲益,。截至2022年7月25日，T-DXd組BICR評估的中位PFS長達(dá)28.8個月,，是T-DM1組6.8個月的4.2倍,。盡管兩組的中位OS均未達(dá)到，但T-DXd組與T-DM1組之間差異已具有統(tǒng)計學(xué)顯著性（HR=0.64,，P=0.0037）,。并且，T-DXd組BICR確認(rèn)的ORR高達(dá)78.5%,，而T-DM1組僅為35%,，其中T-DXd組的CR率達(dá)到21.1%，中位DoR為36.6個月[2],。 在如此優(yōu)秀的PFS和OS數(shù)據(jù)支撐下,，T-DXd赫然成為HER2陽性晚期乳腺癌二線治療的新標(biāo)桿。國際權(quán)威指南共識如NCCN,、ESMO,、ASCO、ABC7等均一致推薦T-DXd作為HER2陽性晚期乳腺癌二線治療的優(yōu)選方案[3-6],。而2022年CSCO乳腺癌診療指南同樣緊跟潮流,，將T-DXd納入HER2陽性晚期乳腺癌二線治療的藥物推薦[7]。隨著2023年2月21日,，T-DXd在中國正式獲得批準(zhǔn)上市,，其藥物可及性得到了顯著提升。因此,，在《CSCO乳腺癌診療指南2024》中,，T-DXd取代T-DM1成為了HER2陽性晚期乳腺癌二線治療唯一I級推薦的ADC藥物。這一重大更新不僅夯實(shí)了T-DXd在HER2陽性晚期乳腺癌二線的標(biāo)準(zhǔn)治療地位,，也進(jìn)一步推動了乳腺癌治療的進(jìn)步與發(fā)展,。 張劍教授：HER2低表達(dá)作為單獨(dú)章節(jié)羅列,，且T-DXd作為HER2低表達(dá)晚期乳腺癌的治療推薦，無論HR狀態(tài) 
圖2. HER2低表達(dá)晚期乳腺癌的解救治療方案對于HR陽性/HER2低表達(dá)晚期乳腺癌：若CDK4/6i未經(jīng)治,，則內(nèi)分泌+CDK4/6i仍作為I級推薦（1A）,；若CDK4/6i經(jīng)治，則T-DXd作為首選II級推薦方案（1A）,，化療和其他內(nèi)分泌治療也作為可選的II級推薦方案（2A）,，而戈沙妥珠單抗列為III級推薦（2A）。 對于HR陰性/HER2低表達(dá)晚期乳腺癌：一線治療參照三陰性乳腺癌,，推薦化療或化療聯(lián)合免疫治療,；一線治療失敗后應(yīng)首選ADC藥物，可以選擇戈沙妥珠單抗或T-DXd,。
HER2低表達(dá)（IHC 1+或IHC2+/ISH-）約占全部乳腺癌的45%-55%,，在HR陽性患者中往往比例更高。鑒于HER2低表達(dá)相較HER2零表達(dá)的生存預(yù)后和對多種療法的效果存在一定差異,，臨床上應(yīng)重視對HER2低表達(dá)人群的識別[1],。《CSCO乳腺癌診療指南2024》首次新增“HER2低表達(dá)晚期乳腺癌解救治療”章節(jié),，旨在提高臨床醫(yī)生對這一患者群體的重視程度,，并提供針對這部分患者的實(shí)踐管理建議。 而HER2低表達(dá)治療亞型的塑造和建立,，則是基于DESTINY-Breast04的突破性研究結(jié)果,。該研究納入了既往接受過1-2線化療的HER2低表達(dá)晚期乳腺癌患者，HR陽性占比超過80%,，被認(rèn)定為內(nèi)分泌難治性,，其中超過70%的患者接受過CDK4/6i治療。研究結(jié)果顯示,，在HR陽性/HER2低表達(dá)人群中,，T-DXd相比化療顯著延長PFS（10.1個月 vs 5.4個月，HR=0.51,，P<0.001）和OS（23.9個月 vs 17.5個月,，HR=0.64，P=0.003）,，而HR陰性/HER2低表達(dá)人群PFS（8.5個月 vs 2.9個月,，HR=0.46）和OS（18.2個月 vs 8.3個月，HR=0.48）獲益與整體人群及HR陽性人群一致[8],。 新型ADC藥物T-DXd在DESTINY-Breast04研究的顯著成果,，徹底改變了傳統(tǒng)乳腺癌治療非陽即陰的二分法觀念。這一突破不僅意味著HER2低表達(dá)乳腺癌正式進(jìn)入可靶向治療的新時代,，也為更廣大患者帶來了前所未有的治療新希望,。2023年7月12日,，T-DXd在中國成功獲批HER2低表達(dá)晚期乳腺癌適應(yīng)癥，此次獲批不僅是對T-DXd卓越療效的認(rèn)可,，更是對中國乳腺癌治療領(lǐng)域的一次深刻變革,。2024年CSCO乳腺癌指南將HER2低表達(dá)作為一個獨(dú)立的章節(jié)進(jìn)行闡述，進(jìn)一步凸顯了T-DXd在HER2低表達(dá)晚期乳腺癌的治療地位,。這一變化不僅是對T-DXd臨床價值的肯定,，也是對整個乳腺癌治療領(lǐng)域發(fā)展的有力推動。隨著醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展,，尤其是抗HER2藥物的持續(xù)研發(fā)與迭代,，HER2陽性晚期乳腺癌的生存結(jié)局正在發(fā)生深刻變化。尤其是新型ADC藥物T-DXd以其在DESTINY-Breast03研究的卓越表現(xiàn),，重塑HER2陽性晚期乳腺癌二線治療標(biāo)準(zhǔn),。而T-DXd在DESTINY-Breast04研究HER2低表達(dá)患者中亦展現(xiàn)出了令人驚嘆的治療效果，成功拓寬乳腺癌抗HER2治療的獲益人群邊界,，為乳腺癌治療領(lǐng)域帶來了新的變革,。 《CSCO乳腺癌診療指南2024》的更新正是這些變革的最好見證。這份指南緊密結(jié)合中國實(shí)際,，積極吸納國際前沿研究成果，確保了治療建議的時效性和針對性,。它如同一座明亮的燈塔,，為乳腺癌患者指引著通往更高質(zhì)量、更高效治療路徑的方向,。在這一變革的浪潮中,，我們見證了醫(yī)學(xué)的力量與希望，也感受到了科技與創(chuàng)新的無限可能,。讓我們共同期待,，未來的乳腺癌治療領(lǐng)域能夠涌現(xiàn)出更多如T-DXd這樣的革命性藥物，為更多的乳腺癌患者帶來生的希望與光明,。 - 主任醫(yī)師,，二級教授，博士生導(dǎo)師
- 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院副院長
- 中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會副主任委員
- 中國臨床腫瘤學(xué)會乳腺癌專家委員會副主任委員
- 黑龍江省抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會主任委員
復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科主任醫(yī)師,、博導(dǎo)、一期臨床研究病房醫(yī)療主任 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院福建醫(yī)院 臨床研究中心主任/腫瘤內(nèi)科常務(wù)副主任 中國老年保健協(xié)會腫瘤防治與臨床研究專業(yè)委員會 主委 長江學(xué)術(shù)帶乳腺聯(lián)盟 YBCSG 主委 上海市抗癌協(xié)會腫瘤藥物臨床研究專業(yè)委員會 候任主委 中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會 常委 中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會青委會 副召集人 中國研究型醫(yī)院協(xié)會乳腺專業(yè)委員會青委會 副主委 國家抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測青委會 副主委 上海市抗癌協(xié)會腫瘤心臟病學(xué)專業(yè)委員會 副主委 CSCO腫瘤支持與康復(fù)治療專家委員會 常委 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會腫瘤康復(fù)專業(yè)委員會 常委 CSCO青年專家委員會 常委 CSCO乳腺癌專家委員會 委員 中國抗癌協(xié)會腫瘤臨床研究管理學(xué)專業(yè)委員會 委員 上?！搬t(yī)苑新星”杰青人才獲得者 國家食品藥品監(jiān)督管理總局CDE首批化藥臨床兼職審評員 獲2023 十大醫(yī)學(xué)先鋒專家,、2023“人民好醫(yī)生”杰出貢獻(xiàn)獎 Diseases＆Research副主編、人衛(wèi)《腫瘤綜合治療電子雜志》副主編 第一/共一/通訊SCI論文72篇（Lancet Oncol,、Ann Oncol,、Nat Commun,、Clin Cancer Res、J Hematol Oncol等）
參考文獻(xiàn)： [2]Cortés J, Kim SB, Chung WP, et al. Trastuzumab deruxtecan versus trastuzumab emtansine in patients with HER2-positive metastatic breast cancer: updated results from DESTINY-Breast03, a randomised, open-label, phase 3 trial. N Engl J Med. 2022 Mar 24;386(12):1143-1154.[3]NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines?). Breast Cancer. Version 1.2024 — January 25, 2024.[4]Curigliano G, Castelo-Branco L, Gennari A, et al. ESMO Metastatic Breast Cancer Living Guidelines, v1.1 May 2023.[5]Giordano SH, Franzoi MAB, Temin S, et al. Systemic Therapy for Advanced Human Epidermal Growth Factor Receptor 2-Positive Breast Cancer: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol. 2022 Aug 10;40(23):2612-2635.[8]Modi S, Jacot W, Yamashita T, et al. Trastuzumab Deruxtecan in Previously Treated HER2-Low Advanced Breast Cancer. N Engl J Med. 2022 Jul 7;387(1):9-20.
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