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*僅供醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人士閱讀參考 當(dāng)?shù)貢r(shí)間2月28日,，美國(guó)白宮公布總統(tǒng)拜登的體檢結(jié)果,。白宮公布的這份長(zhǎng)達(dá)6頁(yè)的體檢報(bào)告顯示，拜登是一位“健康”“強(qiáng)健”的81歲老人（如圖1）,。在該報(bào)告第三頁(yè)中提及拜登正服用“瑞舒伐他汀”以控制高脂血癥（如圖2）,。圖1：白宮官網(wǎng)發(fā)布的體檢報(bào)告圖2：報(bào)告中部分內(nèi)容（第3頁(yè)）據(jù)了解，盡管水火不容,，拜登總統(tǒng)和前任總統(tǒng)特朗普在降血脂一事上卻達(dá)成了一致,，均服用他汀以控制血脂異常。對(duì)于血脂異?；颊?，他汀是否“十全十美”？血脂異?；颊哂衷撊绾握_選擇藥物,？近期,，國(guó)內(nèi)發(fā)布了《社區(qū)成人血脂管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2024年）》[1]（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新版共識(shí)”）（如圖3），讓我們結(jié)合新版共識(shí),，一起來(lái)看看為什么他汀能成為總統(tǒng)的選擇,。圖3：中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布該共識(shí)在新版共識(shí)中,，他汀類(lèi)藥物依舊被確認(rèn)為控制血脂異常和降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)藥物,，特別適用于高危和超高危患者,。除了降低膽固醇水平外,，大量循證證據(jù)均證實(shí)他汀類(lèi)藥物可顯著降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）患者的心血管事件，而且在ASCVD高危人群的一級(jí)預(yù)防中也具有降低心血管事件的作用,。從特朗普2019年的體檢報(bào)告來(lái)看,，他雖然并未明確ASCVD，也使用他汀進(jìn)行一級(jí)預(yù)防,。他汀藥物的患者依從性是一大問(wèn)題,，擅自停藥、換藥,、減藥,，都會(huì)影響降脂效果。即使在通過(guò)藥物治療指標(biāo)得到滿(mǎn)意控制后,，也應(yīng)該繼續(xù)服藥,，這樣才能使LDL-C長(zhǎng)期控制在理想水平，減少遠(yuǎn)期心血管疾病風(fēng)險(xiǎn),。即使對(duì)于拜登總統(tǒng)而言,，他血脂水平已經(jīng)控制到穩(wěn)定水平卻仍堅(jiān)持服用他汀。他汀雖然是臨床降脂的常見(jiàn)用藥,，但部分患者在服用他汀類(lèi)藥物時(shí)會(huì)出現(xiàn)不同程度的藥物不良反應(yīng)甚至是不耐受。謹(jǐn)慎判斷“他汀不耐受”是克服我國(guó)血脂異常藥物治療率低的重要環(huán)節(jié),。他汀類(lèi)藥物治療期間出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)時(shí),，不應(yīng)輕易停藥，應(yīng)加強(qiáng)觀察（如圖4）,。- 血清轉(zhuǎn)氨酶＜3倍正常值上限ULN,，總膽紅素＜2倍ULN
此情況可能出現(xiàn)輕度肝功能異常，一般可以考慮優(yōu)先減量服用他汀,，同時(shí)進(jìn)行其他肝損傷因素的檢查，如肝炎,、膽道疾病,、其他藥物影響等,。同樣的，該狀態(tài)下也需要啟動(dòng)保肝治療措施,，并在減量用藥后及時(shí)復(fù)查肝功能,。如果肝功能出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，可以逐漸恢復(fù)中等強(qiáng)度的他汀劑量,，并定期進(jìn)行隨訪(fǎng)和肝功能監(jiān)測(cè),。此情況一般無(wú)需停用他汀,，但需要暫停過(guò)量運(yùn)動(dòng),，并適度增加飲水量。在1周后復(fù)查肌酸激酶水平,，如果有下降或恢復(fù)的趨勢(shì),，可以繼續(xù)服用中等劑量的他汀。對(duì)于長(zhǎng)期服用他汀類(lèi)藥物可能導(dǎo)致血糖升高的擔(dān)憂(yōu),，雖然這是一種可能的不良反應(yīng),，但一般情況下血糖升高并不需要停用他汀。如果血糖輕度升高,，可以通過(guò)飲食控制,、增加運(yùn)動(dòng)等方式進(jìn)行改善，如果有必要,，可以考慮使用降糖藥物控制血糖,。更值得一提的是，他汀類(lèi)藥物帶來(lái)的心血管保護(hù)效益遠(yuǎn)大于血糖升高的風(fēng)險(xiǎn),，因此患者不應(yīng)該因?yàn)檠巧叨Ｓ盟☆?lèi)藥物,。若出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，可減量或停藥（如圖4）,。轉(zhuǎn)氨酶升高是他汀類(lèi)藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一,。建議在開(kāi)始服藥時(shí)進(jìn)行肝功能檢查，并在長(zhǎng)期服藥期間定期復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶水平,。若轉(zhuǎn)氨酶升高的同時(shí)繼續(xù)使用藥物,，可能使得藥物引起肝損傷成為真實(shí)的風(fēng)險(xiǎn)。因此,，在沒(méi)有其他疾病因素影響的情況下,，若轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)（谷丙轉(zhuǎn)氨酶或谷草轉(zhuǎn)氨酶）≥3倍ULN，就應(yīng)該及時(shí)停用他汀并進(jìn)行保肝治療,。有些人在服用他汀類(lèi)藥物期間,，轉(zhuǎn)氨酶水平?jīng)]有升高，但總膽紅素水平卻升高了?？偰懠t素包括直接膽紅素和間接膽紅素的水平,，其升高也表明肝臟病變或膽道阻塞等重要信息。因此,，即使轉(zhuǎn)氨酶輕度升高（＜3倍ULN）,，若總膽紅素異常升高并≥2倍ULN，也應(yīng)及時(shí)停止使用他汀藥物,，并進(jìn)行保肝治療,。定期檢查血清肌酸激酶水平是預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)的重要監(jiān)測(cè)手段，特別適用于使用他汀類(lèi)藥物的患者,。如果血清肌酸激酶水平≥4倍ULN,，無(wú)論是否出現(xiàn)肌肉痛或肌無(wú)力，都應(yīng)立即停止用藥,。若血清肌酸激酶水平＜4倍ULN，并出現(xiàn)肌無(wú)力或肌肉不適（如肌肉痛等不良反應(yīng)）,，應(yīng)及時(shí)停用他汀類(lèi)藥物,。一周后可復(fù)查肌酸激酶水平，若肌肉痛等癥狀消失且肌酸激酶水平恢復(fù)正常,，則可以恢復(fù)或維持他汀藥物治療,。圖4：他汀類(lèi)藥物不良反應(yīng)處理流程圖此外，對(duì)于通過(guò)他汀類(lèi)藥物治療LDL-C達(dá)標(biāo)的患者,，應(yīng)維持原有他汀及劑量長(zhǎng)期治療,，定期隨訪(fǎng)，監(jiān)測(cè)血LDL-C水平,。而LDL-C仍未達(dá)標(biāo)患的者,，建議聯(lián)合非他汀類(lèi)藥物進(jìn)行治療，以進(jìn)一步降低LDL-C,。總得來(lái)說(shuō),，血脂異常的藥物治療以他汀為基石，長(zhǎng)期應(yīng)用如能耐受,，應(yīng)避免停用,。同時(shí)，在決定他汀類(lèi)藥物種類(lèi)和劑量時(shí)還應(yīng)綜合考慮患者的臨床狀況,、合并用藥,、藥物耐受性及藥物成本等因素。除他汀類(lèi)藥物以外,，還有多種藥物能可顯著降低LDL-C水平,，包括腸道膽固醇吸收抑制劑、PCSK9抑制劑等,。降甘油三酯（TG）藥物包括貝特類(lèi),、高純度ω3多不飽和脂肪酸制劑（ω3PUFA）等。■ 滑動(dòng)查看 // 腸道特異性膽固醇吸收抑制劑： ● 依折麥布,，10mg/d，每日1次,； ● 海博麥布,，10mg/d，每日1次,。 療效：LDL-C降低18%~20%,；與辛伐他汀聯(lián)用較單用辛伐他汀降低心血管事件的效果更好。 備注：肝腎功能不全的患者耐受性好,，無(wú)需調(diào)整劑量,。 // PCSK9抑制劑： ● 依洛尤單抗，140mg,，每2周1次,，皮下注射； ● 利西尤單抗,，75mg,，每2周1次，皮下注射,。 療效：LDL-C降幅可達(dá)50%~70%,；與他汀類(lèi)藥物聯(lián)用可進(jìn)一步降低心血管疾病患者主要不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。 備注：與其他藥物的相互作用較少,，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括注射部分癢感和流感樣癥狀,。 // 貝特類(lèi)藥物： ● 非諾貝特，100mg,，3次/d,； ● 緩釋非諾貝特160mg，1次/d,； ● 苯扎貝特0.1~0.2mg,，2次/d； ● 吉非羅齊,，600mg,，2次/d。 療效：TG降幅30%~50%,；目前此類(lèi)藥物心血管結(jié)局事件獲益不確定,。 備注：不良反應(yīng)較輕，主要為消化道癥狀和皮疹，還包括肝酶升高,、肌病以及膽石癥等,；吉非羅齊可增加他汀類(lèi)藥物的體內(nèi)濃度，應(yīng)避免與他汀類(lèi)藥物聯(lián)用,。 // 處方級(jí)高純度ω3多不飽和脂肪酸制劑（ω3PUFA）：4g/d,，每日1次。 療效：TG降幅20%~30%,；每天4g高純度EPA（IPE）可在他汀類(lèi)藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn),，但其他魚(yú)油制劑降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的療效暫無(wú)證據(jù)支持；ω3PUFA安全性好,。 備注：常見(jiàn)不良反應(yīng)為消化道不適,。 // 煙酸：煙酸緩釋片0.5~2g/d，每日1次,。備注：面色潮紅、肝臟損害,、高尿酸血癥,、消化道不適等；慢性活動(dòng)性肝病和活動(dòng)性消化性潰瘍和嚴(yán)重痛風(fēng)者禁用,。療效：可降低膽固醇水平,；對(duì)心血管事件的影響尚不清楚,。備注：胃腸道反應(yīng)、頭暈,、頭痛,、失眠等；QT間期延長(zhǎng)或血鉀過(guò)低者禁用,。療效：可降低膽固醇水平；對(duì)心血管事件的影響尚不清楚,。備注：胃腸道不適或便秘,；絕對(duì)禁忌證為異常β脂蛋白血癥和血TG>4.5 mmol/L（400mg/dl）。// 紅曲和中藥（山楂,、澤瀉,、白術(shù)）復(fù)合制劑：0.24~0.48g/次,，2次/d。療效：可降低膽固醇水平,；對(duì)心血管事件的影響尚不清楚,。備注：可用于輕中度膽固醇升高者；不良反應(yīng)少見(jiàn),。然而,，我國(guó)居民降脂治療率的嚴(yán)重不足，并不是藥物作用不夠,，藥物可獲得性不夠,，而是降脂治療的理念需要強(qiáng)化，因此,，要真正實(shí)現(xiàn)合理用藥，提升血脂異常治療率和長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)率,，提高患者服藥的依從性是重要前提,。
值得強(qiáng)調(diào)的是，降脂藥物需堅(jiān)持長(zhǎng)期服用,，即使總統(tǒng)血脂正常,，他汀也不能停！除此之外,，市面上有多種他汀類(lèi)降脂藥可供選擇,，如瑞舒伐他汀降LDL-C的效果較好，而阿托伐他汀對(duì)腎功能影響相對(duì)較小,。因此,，具體藥物種類(lèi)的選擇大有講究，應(yīng)基于新版共識(shí),，結(jié)合自身情況綜合考慮,，切勿盲目跟風(fēng)總統(tǒng)！
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