外感風(fēng)熱秋燥，上焦氣分受之

外感邪氣,，首犯上焦氣分,，耗傷肺胃津液，為上燥,。葉天士認(rèn)為“但溫自上受，燥自上傷,，理亦相等,，均是肺氣受病”,，提出“燥自上傷，肺氣受病”的燥證發(fā)病觀,。上燥病在肺胃,，邪多而虛少：邪氣多為秋燥或溫?zé)幔飩螝鈩t津液停聚,，或溫?zé)峄?，燥氣化火，繼而耗傷肺津胃液,，氣分燥熱,。

若秋燥行令，其秉陽明燥金肅殺之性,，上伐肺氣,，宣降失司，如“秋風(fēng)化燥,，上焦受邪”,，“燥氣上侵，肺氣不宣”,，“秋風(fēng)燥化,，上傷肺氣，氣壅不降”,。干燥綜合征患者可見口干不欲飲,、咳嗽、大便解而不爽,、舌苔白等癥,，乃肺不布津、津液停聚所致,，非陰虛津虧之象,，宜辛涼理肺之法。

若風(fēng)夾溫?zé)?，三陽邪聚,，可犯肺化燥，繼損胃津,，而致津液耗,、胃陰傷、諸竅干涸,。如“脈右浮數(shù),，風(fēng)溫干肺化燥”，“風(fēng)邪郁蒸化燥”,，“風(fēng)溫化燥傷胃陰……風(fēng)溫客邪化熱,，劫爍胃津”,。干燥綜合征患者常見諸竅干澀，如口干,、眼干目赤,、鼻干、咽干,、干咳不爽,、舌質(zhì)干少津、脈浮數(shù)等,，為風(fēng)溫燥熱上犯肺竅傷津,，故辛涼理氣之外需加甘緩柔潤之品。

外感燥氣,，或兼夾風(fēng),、溫?zé)嶂T邪，或可影響干燥綜合征的發(fā)生與進(jìn)展,。如現(xiàn)代研究者認(rèn)為“氣運(yùn)太過,，燥氣橫逆，感而受之,，燥痹乃成”,，大熱風(fēng)燥之外邪橫逆肆行，可導(dǎo)致津虧液傷,；或認(rèn)為外感燥邪并非來源于單純外燥,，五氣均可致燥，多先犯衛(wèi)表,，或邪盛入里導(dǎo)致津液耗傷,。

內(nèi)傷肝血腎精，下焦陰分先起

雜病內(nèi)傷,，或過食辛燥之物,，損耗肝血腎精，病起于下焦陰分,，為下燥,，如“內(nèi)傷者，乃人之本病,，精血下奪而成,，或因偏餌燥劑所致，病從下焦陰分先起”,。下燥者,，病在肝腎，邪少虛多：燥劫津液,，陰虛火旺,，復(fù)加精血奪傷,，血虛化燥,。

內(nèi)傷致下燥,，“人之本病”“偏餌燥劑”可從先天、后天兩個角度理解,。若素體陰虛或久病傷陰,，易致陰虛陽亢，燥熱偏盛,。如干燥綜合征多發(fā)于中老年女性,，陰氣自半，陰虛而血少,，故癥見口眼干燥,、皮膚干、陰道干等,。若飲食偏嗜或誤治久投溫燥,，易耗劫津液，內(nèi)化燥熱,。如臨證多見干燥綜合征患者喜食辛燥,、肥甘之味，或久服溫燥補(bǔ)品,，日久而出現(xiàn)口干等癥,，此多源于藥食所傷，甘溫補(bǔ)氣,，氣有余便化火,，繼而傷津化燥。如干燥綜合征“內(nèi)燥”的形成多與素體陰虛,、大病傷陰,、嗜食肥甘厚味等因素有關(guān)。

下燥因于內(nèi)傷,，病程較長,，故久病入血易致瘀。初起“津液被劫,，陰不上承”,，出現(xiàn)口干口渴、舌紅少苔等陰虛表現(xiàn),。隨病情進(jìn)展“陽津陰液重傷,，余熱淹留不解”，出現(xiàn)口渴頻飲,、舌色如赭,、臨晚潮熱等陰虛燥熱表現(xiàn),。若燥熱日久，入血內(nèi)生瘀毒,，多見腮腺腫大,、肌膚甲錯、關(guān)節(jié)刺痛等癥,。

氣分失治入血,，下燥久延及上

燥之氣血傳變有其獨(dú)特規(guī)律，上焦燥邪可由氣分深入陰血,，下燥日久亦可損及上焦,，繼而產(chǎn)生諸多變證。見微知著,，謹(jǐn)守病機(jī),，可使燥邪在氣而解，或防其入血生變,。如“秋燥一癥,，氣分先受，治肺為急,。若延綿數(shù)十日之久,，病必入血分，又非輕浮肺藥可醫(yī),，須審體質(zhì)癥端”,。

一方面，氣分失治則燥氣化火,，傷陰入血,。邪留氣分，津液停聚,，久則化火,，燥熱傷陰。如“溫?zé)?，勞倦感溫陰液燥,。勞倦?nèi)傷，溫邪外受,，兩月不愈”,。勞倦外感溫邪，易乘虛入血,，加之失治,，兩月不愈，則陰液日耗，導(dǎo)致“心中溫溫液液,，津液無以上供,，夜臥喉干燥”之血分燥熱。如干燥綜合征早期癥狀不明顯,，若失治誤治,，病情迅速進(jìn)展，可導(dǎo)致腺體損傷,，加重口干癥狀,。此時當(dāng)清氣分燥熱以保津液,，若治療不當(dāng),，燥熱內(nèi)伏陰分，損耗陰液,，燥瘀成毒,，最不易治。

另一方面,，下燥日久,，腎液無以上承，則上焦燥熱,。下燥初起,，肝腎精血已傷，血分生燥,。倘若治療不當(dāng),，燥傷陰液，加之燥郁易化熱,，則津液更傷,。且肺為腎母，金水相生,，若腎水日耗,，子盜母氣，從而使肺津干涸,，上焦燥熱,，如“秋燥從天而降，腎液無以上承”,。此外,，下燥日久，燥熱耗灼營血,，易內(nèi)蘊(yùn)痰瘀燥毒,。腎水素虧，肺金亦損，瘀毒循經(jīng)上傳,，濁邪阻于肺絡(luò),，則“喘咳痿厥，三消噫膈之萌,，總由此致”,。干燥綜合征常累及多個系統(tǒng)，其中干燥綜合征合并間質(zhì)性肺病最為常見,，癥見咳嗽經(jīng)久不愈,、胸悶氣喘等；若能在干燥綜合征未造成多系統(tǒng)損害時早期干預(yù),，則可延緩多系統(tǒng)受累進(jìn)程,。

陰分不足致傷，陽動液涸為燥

燥證的發(fā)生與體質(zhì),、情志異常密切相關(guān),。葉天士指出“陰分不足”的體質(zhì)和“心事繁冗”“寡居煩勞”的焦慮、抑郁情緒與燥證發(fā)病關(guān)系密切,，且體質(zhì),、情志因素與燥證發(fā)病互為因果。這對體質(zhì),、情志與干燥綜合征發(fā)病相關(guān)性研究具有重要意義,。

陰分不足易致燥傷。體質(zhì)與燥證相互影響,，陰分不足,，因虛感燥；燥氣耗津,，更傷陰分,。如“夏熱秋燥致傷，都因陰分不足”,，因虛感邪,，津傷化燥。而“陰分不足”包含陰虛和血虛兩種情況,。一方面,，陰虛易化燥，“肝陰虛,，燥氣上薄”,。亦有研究證明，陰虛體質(zhì)人群是干燥綜合征的易發(fā)人群,，素體陰虛,、津液不足是干燥綜合征的主要病機(jī)。另一方面，血虛易生燥,，如“體質(zhì)血虛,，風(fēng)溫上受，滋清不應(yīng),，氣分燥也”,，提示血虛體質(zhì)更易感受風(fēng)溫邪氣，形成氣分燥證,。

心陽過動傷液而生燥,。情志異常可直接導(dǎo)致心之陰陽失衡,，“凡五志之動皆陽”,，“勞心陽動，陰液日損”,。若五志過極,，心神常動，陽動太過則陰枯液涸,。故情志異常可生燥,，且久燥纏綿,，亦可導(dǎo)致情志異常。干燥綜合征病情遷延,，患者常處于焦慮狀態(tài),，則會加重病情，如“心事繁冗,，陽氣過動,，致五液皆涸而為燥”,。此外,，郁損心陽,，氣郁煩勞,，情緒抑郁亦可致燥,，如“寡居煩勞,，氣燥在上,，血液暗虧,。由思郁致,，固非溫?zé)嵫a(bǔ)澀之癥”,，提示思郁氣結(jié)加之煩苦勞累，肝血腎液日虧,，燥自內(nèi)生,。故臨證見干燥綜合征燥郁氣滯者，當(dāng)調(diào)肝理肺，以暢達(dá)全身氣機(jī)為要,。

情志因素與干燥綜合征發(fā)病存在密切聯(lián)系,，七情內(nèi)傷可直中臟腑，陽氣變動,，氣郁化火損傷陰血而生燥,；而隨著病情的進(jìn)展，也會加重患者的焦慮,、抑郁情緒,。干燥綜合征和情志異常屬于共病的關(guān)系，二者可相互誘發(fā)與促進(jìn),。

上燥治氣,，辛涼清潤肺胃

上燥主要表現(xiàn)為氣分受邪,，兼肺胃陰分不足,。遵循“上燥治氣”“先安未受邪之地”原則，以祛邪為第一要務(wù),，主以辛涼清肺燥,、兼甘潤養(yǎng)胃陰。如言“外感者……始必傷上焦氣分,，其法以辛涼甘潤肺胃為先,，喻氏清燥救肺湯，及先生用玉竹,、門冬,、桑葉、薄荷,、梨皮,、甘草之類是也”。

上燥治氣,，辛涼清潤為法,。辛涼之品，如桑葉,、薄荷,、連翹、桔梗,、蘆根,；甘潤之藥，如玉竹,、麥冬、沙參,、天花粉,、生甘草。針對邪盛,、正虛的偏重各異,，用藥配伍靈活變通。若氣分燥熱,，以桑杏湯加減,；熱盛化火、燥火上郁諸竅,，治以翹荷湯,，辛涼清上；兼肺胃陰分不足,，用沙參麥冬湯加地骨皮,；素體胃陰虛,，復(fù)感秋燥，則以麥冬,、玉竹,、北沙參、生甘草,、茯神,、糯稻根須，重在甘潤養(yǎng)胃陰,，扶正祛邪,。上燥之口舌干燥，可兼加清氣生津之品如天花粉,、玄參,、蔗漿、蘆根,；眼干,、目赤澀痛者，可加連翹,、薄荷,、夏枯草、青菊葉,、苦丁茶,、梔子等；若咳嗽,，當(dāng)用輕藥如桑葉,、枇杷葉、杏仁,、桔梗等,，清肺理氣；若燥癢嗆咳,，熱灼津傷,，則以麥門冬湯清養(yǎng)胃陰，土旺生金,；若素體虛弱,、乏力，清燥須兼扶正,，以人參,、枸杞子、天冬,、麥冬,、炙甘草等益氣養(yǎng)陰,。

下燥治血，咸寒柔養(yǎng)肝腎

下燥為肝腎陰虛,，燥熱劫陰,，或兼瘀毒，以虛為主,。下燥治血,，從肝腎陰血論治。如“熱劫陰液,，陽津陰液重傷,，余熱淹留不解。邪少虛多,，使少陰,、厥陰二臟之陰少蘇”“內(nèi)傷者……病從下焦陰分先起，其法以純陰靜藥,，柔養(yǎng)肝腎為宜,，大補(bǔ)地黃丸、六味丸之類是也”,。

下燥治血,，咸寒柔養(yǎng)為宜。應(yīng)選用陰柔之藥,，常用張仲景復(fù)脈之法充養(yǎng)五液,，如“仲景云：凡元?dú)庖褌〔挥撸?dāng)與甘藥……顧陰液,，須投復(fù)脈,，乃邪少虛多之治法”。取復(fù)脈湯之生地黃,、阿膠,、麥冬、炙甘草,，藥性柔靜，意在養(yǎng)陰補(bǔ)血潤燥,；而慎用生姜,、桂枝、人參,，恐其溫燥傷陰,；可酌加酸棗仁養(yǎng)陰寧神、麻仁潤燥,、蔗漿生津,。

若腎陰虛為主,，則用六味地黃丸，且重視血肉有情之品,，因其咸寒入腎陰,，以滋養(yǎng)先天。如言“精血竭而為患者,，必藉血肉之滋填”,，可用牛乳、阿膠,、雞子黃,、一氣丹（紫河車、人乳粉,、秋石,、紅鉛）。若久病瘀毒內(nèi)蘊(yùn),，須配以活血解毒之品,，如用丹參、牡丹皮,、赤芍涼血祛瘀,，金銀花、連翹,、綠豆衣,、黑豆皮清熱解毒。若大便干澀不通,，屬血枯液燥者,，則養(yǎng)血潤燥，常以五仁丸即火麻仁,、郁李仁,、柏子仁、松子仁,、桃仁潤燥,，或配伍當(dāng)歸、白芍,、紅花養(yǎng)血活血以通腑,，隨癥加減。

先安未受邪之地

葉天士于《溫?zé)嵴摗分刑岢觥跋劝参词苄爸亍钡挠^點(diǎn),，即防病邪傳變與祛邪不傷正,，以“治未病之疾，消未起之患”,，豐富了“治未病”的理論內(nèi)涵,?！跋劝参词苄爸亍彼枷胍嗫韶灤└稍锞C合征辨治的始終。

燥可由氣入血,，因下及上,，故須防傳變。上燥初起,，邪尚在氣而未及營血,，須防燥邪欲傳血分。若津液耗傷,，則用天花粉,、蘆根、蔗漿,，以保津液,、防津耗血傷；若陰液虧虛,，加沙參,、玉竹、石斛,，清熱養(yǎng)陰,。下燥內(nèi)生，久則傳及上焦,，以金水相生法,，予天冬、麥冬,、生地黃,、玄參、桔梗,，上救肺津,、下滋腎液，增液護(hù)陰,，防久延上焦,。

干燥綜合征病機(jī)呈虛實夾雜，既以燥,、熱,、瘀、毒等實邪為標(biāo),，又以素體陰虛為本，顧護(hù)陰分則尤為緊要,，如“陰虧體質(zhì),，不耐辛溫”,。故祛邪不可傷正，不可攻伐無過之地,，臨證應(yīng)時時注意清燥熱不耗津,，化瘀毒而不傷血，固護(hù)中焦脾胃津液,。用藥需靈活變通,，若氣分燥熱，選用清潤之品如桑葉,、沙參,、天花粉、梨皮,、鮮蘆根,，既清燥熱又養(yǎng)陰分，兩擅其功,；若燥熱久蘊(yùn)成毒,，營液暗耗致瘀，為防燥熱,、瘀毒互結(jié),，在祛瘀解毒藥基礎(chǔ)上，常配伍以阿膠,、生地黃等兼以滋血養(yǎng)營,；久病胃腑陰虛，胃氣不降,，則以甘寒清補(bǔ)胃陰法,，用三才（天冬、鮮地黃,、人參）,、甜梨肉、生白蜜,，或加糯稻根養(yǎng)陰益胃津,，以糯米飲、粳米湯益胃和中,。

合于五臟,，喜柔忌剛

葉天士言治燥“要知是癥，大忌者苦澀,，最喜者甘柔”,，“剛熱之補(bǔ)，畏其劫陰，非法也”,，強(qiáng)調(diào)用藥尤須謹(jǐn)慎,，應(yīng)選取甘潤柔靜之品，忌用苦燥剛動之藥,；且認(rèn)為臟腑各具陰陽偏性與剛?cè)崽匦?，可作為選擇藥性論治的依據(jù)。如“肺又為嬌臟,，不耐邪侵……其性惡寒惡熱,，惡燥惡濕，最畏火風(fēng)”,，“胃喜柔潤”,，“陽土喜柔，偏惡剛燥”,，“心肝為剛臟,，可受柔藥”，“肝忌剛……腎臟惡燥”,。

肺為嬌臟,，宜潤宜清?！耙磺兴幤?，總皆主乎輕浮，不用重濁氣味,，是所謂微辛以開之,，微苦以降之，適有合乎輕清嬌臟之治也……因燥則梨皮,、蘆根,、枇杷葉、紫菀”,，諸藥輕靈清潤,，微苦微辛，清燥理氣,。胃為“陽明陽土,，得陰自安”，宜潤宜通,，“慎勿用苦燥,，劫爍胃汁”，可選用甘寒生津之品,，如石斛,、麥冬,、粳米等。肝腎喜柔惡燥,，宜靜宜柔,。若燥氣加臨，肝腎愈燥,，非柔潤不能調(diào)和，當(dāng)合肝腎之性,，以陰柔諸藥,，補(bǔ)益肝血腎精。心為君主,，心陽易動,，宜靜宜寧，重在養(yǎng)心寧神,，潛陽益陰,，防暗傷五液。當(dāng)移情易性,，寧神定志,，心境凝然則陰平陽秘，藥可用酸棗仁,、百合,、牡蠣、茯神等,。

因此,，根據(jù)五臟陰陽與剛?cè)崽匦裕幮栌酶嗜嶂?，?dāng)以清肺氣,、益胃陰、柔肝血,、補(bǔ)腎精,、寧心神為法；因燥之特性,，易傷陰分,，故慎用剛動苦燥之藥。如閻小萍教授辨治干燥綜合征以陰虛為本,、燥熱為標(biāo),，從“辨五液，調(diào)五臟”論治,，重視臟腑辨證,，以補(bǔ)腎肝為本，兼顧滋脾、和胃,、養(yǎng)心,、潤肺、活血諸法,。

何加樂,，周新堯，李達(dá),，劉瑞華,，龐楓韜，唐曉頗.基于葉桂“上燥治氣,，下燥治血”理論探討干燥綜合征的發(fā)病與辨治.中醫(yī)雜志,2023,64(23)：2401-2406.