應該說,，藏象學說雖有解剖知識作為客觀基礎,，但主要來源于醫(yī)療實踐。三焦是前人從整體出發(fā),通過對活體的生理活動,、病理表現(xiàn),、治療效應等長期觀察而認識的規(guī)律性現(xiàn)象,。它是一個綜合性的功能單位, 或者是幾個內(nèi)臟的功能綜合,。因此，糾纏在解剖學上的爭論是沒有多大意義的,。

近年來,，從事中醫(yī)基礎理論的學者們。提出了肺脾腎主三焦氣化,、司津液代謝的說法,。這是一大進步。但僅僅這些,，尚不足以概括三焦的全部功能,。如三焦主相火，三焦與心,、肝等臟的關系等,，都沒有體現(xiàn)出來，而在文獻中及臨床上卻有不少有關資料,。今天我就氣化與相火兩個系統(tǒng)和大家進行討論,，其中重點談談三焦的相火系統(tǒng)，以期充實三焦學說的內(nèi)容,。

一,、以肺脾腎為中心的三焦氣化系統(tǒng)

三焦氣化是指水谷精氣津液的生化、布散,、調(diào)節(jié)以及廢料的排泄等整個代謝功能而言的,。所謂“上焦如霧，中焦如漚,，下焦如瀆”簡單明了而又形象化地描述了三焦氣化的全過程,。這一功能關系到全身臟腑組織，其中尤以肺脾腎為主體,。上焦氣化,，主司津液精微的布敷，主要在肺；中焦氣化,，主司營衛(wèi)精血津液的生化,，主要在脾；下焦氣化主要在腎,，除了開竅于二陰,，司決瀆排糟粕之外，腎又為三焦氣化的本源,。

肺脾腎三焦氣化正常,，則水精四布，彌漫全身,，若霧露之溉,，為津為液，為氣為血,，為汗為尿,。從津液的角度講，全身所有體液包括血液在內(nèi),，都是相互滲透溝通的,。所以《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出精、氣,、本,、液、血,、脈為一氣,，均屬于三焦氣化的內(nèi)容。后世之說’汗血同源”,、大汗亡陽“,、“多汗傷津”、”多尿傷陰”以及“利小便以實大使”等,，皆本于此,。

三焦氣化失常，津液停滯,，則為濕濁,，為痰飲，為水腫,。主要是由于肺氣失于宣降,，脾氣運化失職和腎的陽氣不足，不能溫化蒸騰所致,。這就是《難經(jīng)》所云,，三焦“氣之所終始也”,，“主持諸氣”在病理上的體現(xiàn)。其中氣之根在腎,，故《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“其本在腎,，其末在肺，皆積水也”,，張景岳結(jié)合他豐富的臨床經(jīng)驗,，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎上又加了一句“其制在脾”。這樣,，以肺脾腎為中心的三焦氣化系統(tǒng)理論便更為完整了,。

二、以心肝腎為中心的三焦相火系統(tǒng)

（一）三焦相火系統(tǒng)理論的形成：

三焦屬少陽相火,?；鹗侨松碇枤猓w現(xiàn)了生命的能源,，根于命門,，及于全身,。如劉完素云：“右腎屬火,，游行三焦，興衰之道由于此,，故七節(jié)之傍,，中有小心，是言命門相火也,?！保瑥垵嵐耪f：“三焦為相火之用,，分布命門元氣,，主升降出人?！眲?、張兩位醫(yī)家把三焦在相火方面的功用提到分布元氣，主一身升降出入,關系到人體興衰的高度,。于此可見其重要性,。此外，宋代錢乙還提出“肝有相火”之說,；劉完素還提出“命門相火也”,，及引《仙經(jīng)》語云：“心為君火，腎為相火”作補充,。于此可見,，心為君火在上焦,，肝有相火在中焦，腎與命門為相火在下焦,，三焦相火系統(tǒng)巳初具輪廓,。

此后朱丹溪又作了補充。他說：“膽者肝之腑,，膀胱者腎之腑,，心包者腎之配，三焦以焦言”,。其中心包為心之外圍,，為君之相，又與三焦相為表里,，故亦主相火,，與心同主上焦；膽與肝相為表里,，且與三焦同屬少陽,，故亦主相火，與肝同主中焦,。膀胱與腎相為表里，足太陽膀胱經(jīng)“其脈連風府,，為諸陽主氣”,，并與三焦俱應腠理毫毛,，與三焦相火關系密切,，故與腎同主下焦。丹溪為三焦相火系統(tǒng)充實了內(nèi)容,。

張景岳在君火相火關系方面作了重要補充,。認為君火為神用,，相火為根本，“故君火之變化于無窮,，總賴此相火之栽根于有地,，雖分之則一而二，而總之則二而一也”,。又說：“命門有火候,，即元陽之謂也，即生物之火也…一陽之元氣必自下而上,，而三焦之普?,，各見其候”，強調(diào)了相火的重要佳,，指出了君火是由相火派生的,，并突出了三焦之普?,，主要是相火的作用。至此,，以心肝腎為中心的三焦相火系統(tǒng)已基本形成了,。

（二）心肝腎之間的特殊聯(lián)系 ：

三焦相火系統(tǒng)的主體心、肝,、腎三臟在生理病理上有特殊的聯(lián)系,。如李東垣說：“既脾胃氣衰，元氣不足而心火獨盛,。心火者，陰火也,，起于下焦,，其系系于心,，心不主令,，相火代之,，相火,，下焦包絡之火,，元氣之賊也,?！崩钍系摹瓣幓稹笔遣±硇缘摹Ｋ陌l(fā)生牽涉到上,、中,、下三焦。上焦因心火亢盛,；中焦因脾胃氣虛而肝火侮脾：下焦則為腎間陰火上沖,。說明君火相火可以相互影響。心火亢盛可以引動相火,。

這一點已由朱丹溪通過臨床實踐得以證實,。他說：“主閉藏者腎也,，司疏泄者肝也,，二臟皆有相火，而其系上屬于心”,；“心君火也,，為物所感則易動,，心動則相火亦動，動則精自走”,。邪欲之念,，引動心火，君火動則相火亦動,，遂見遺精之癥,。為此，朱氏諄諄以清心戒欲告誡世人,。

在心,、肝、腎三臟中,，肝上通于心,，下連于腎，在功能上處于主動的地位,。如心主血脈,，賴肝之藏血為調(diào)節(jié)，大怒則肝氣上逆,，血苑于上,，甚則厥逆；肝郁則氣滯,，氣滯則血瘀,，均可影響血脈之運行和心的功能，肝主疏泄,，腎主閉藏,，疏泄得宜則閉藏有道，憂郁恚怒,，火動于中,，乃失其常。

肝性升發(fā)條達,，敷布陽和,，對全身臟腑氣機之升降也起著鼓舞和促進作用，如李東垣治陰火,，雖重在脾胃,，但他在補中益氣湯、升陽散火湯等方中善用升麻,、柴胡,，其作用正在于疏肝，土得木而達,，肝之陽氣得升,，則虛衰之脾氣得以振奮,，陽和之胃氣得以布敷，水谷之精氣得以補充,，人身之元氣得以恢復,，則賊害之陰火自然得降，頑固之大熱自然得除,。

由此可見,，肝實為心腎氣機及三焦相火之樞紐，如果說在肺脾腎三焦氣化系統(tǒng)中“其本在腎,，其末在肺,，其制在脾”，那么,，在心肝腎三焦相火系統(tǒng)中,，應該是“其本在腎，其末在心,，其制在肝”,。

（三）心肝腎三焦相火系統(tǒng)的病理特點：

1. 多火熱、有余,、亢奮等陽性的病理反應

如臨床常見心火上炎,，肝陽上擾，肝火上亢,，相火偏盛等而出現(xiàn)的種種火熱證候,。甚至在陽氣衰竭時，亦可見龍火浮越的假熱現(xiàn)象,。

2. 多陰虛血虛

火熱之有余,，往往由于陰血之不足，心肝腎均可有陰虛,，而以腎陰虛尤為多見,，心肝陰虛日久，必致腎陰虧損,。腎陰虛，水不涵木則肝陽亢,，水不濟火則心火炎,。陰虛與火熱又互為因果，心肝火旺及相火亢盛則煎熬真陰,，導致陰血的進一步耗損,。

3. 多精神癥狀

臨床所見精神情志異常大多與心肝腎有關。如煩躁不安,，失眠怔忡,，精神失常,，神志昏迷等，多責之干心,；易怒善驚,，頭痛眩暈，抽掣強急,，抽搐動風等,，多責之于肝；耳鳴耳聾,，遺精陽痿,，健忘，智力差等,，多責之于腎,。對精神神經(jīng)癥狀有效藥物如朱砂、羚羊角,、牛黃,、菖蒲、棗仁,、琥珀等大多入心肝二經(jīng),。腦發(fā)育不全，老年性精神病等用補腎藥有一定療效,。

以上火熱,、陰虛與精神癥狀三者互有聯(lián)系。如“凡狂病多因于火”,，而火又常生于郁怒不伸,，“此或以謀慮失志，或以思慮郁結(jié),，屈無所伸,，怒無所泄，以致肝膽氣過,，水火合邪”,。臨床所見如高血壓、更年期綜合征,、甲亢,、神經(jīng)衰弱、糖尿病等,，大多既有心肝腎陰虛,，又有君相火偏亢，同時，多見精神情志異常的證候,。

三,、三焦的兩個系統(tǒng)的特殊聯(lián)系和病理特點

（一）腎以一臟兼水火，右側(cè)腎火生脾土,，脾土生肺金,，肺脾為牝臟，屬陰,，陰生于陽（火）,；左側(cè)腎水生肝木，肝木生心火,，心肝為牡臟,，屬陽，陽生于陰（水）,。

（二）右側(cè)肺主氣,，脾生氣，腎為氣之根,，病變常慮陽氣之不足,，氣不足便是寒，多見功能減退,；左側(cè)心主血,，肝藏血，精血根于腎之真陰,，病變常慮陰精營血之不足,，陰虛則火旺，多見功能亢奮(包括虛性亢奮) ,。

（三）右側(cè)主氣化,，司津液代謝，病變多物質(zhì)代謝功能障礙,，如水液代謝障礙之水濕痰飲等,；左側(cè)主相火，司精血之升降疏閉及精神活動之調(diào)節(jié),，病變多見精神神經(jīng)控制調(diào)節(jié)功能之異常,。

（四）右側(cè)多見呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng),、泌尿系統(tǒng)等方面疾患,；左側(cè)多見循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng),、生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等方面的疾患。

以上對比,，可見左右兩系統(tǒng)在生理病理上均有比較明顯的不同,。從現(xiàn)代科研資料看，亦可顯示其差異,，如中醫(yī)辨證為腎陽虛者,，其腎上腺皮質(zhì)功能( 由24小時尿17羥測定來反映) ，約80%—90%是低于正常的,。而陰虛肝火旺者,，大多有垂體一腎上腺皮質(zhì)功能亢進。陰虛心火旺者,，大多有交感一腎上腺髓質(zhì)活動增強,。一軍大等單位觀察脾虛患者唾液淀粉酶活性較正常人高，提示脾虛有副交感神經(jīng)系統(tǒng)功能偏亢存在,，由此可見,，左右兩系統(tǒng)的差異是有不同的物質(zhì)基礎的。

四,、三焦功能的整體性

人是一個整體,，因此，除三焦兩個系統(tǒng)的特殊聯(lián)系外,，尚有五臟之間的其他關系,。如木火刑金，心肝火旺可以傷肺陰,；木來克土,，肝氣橫逆常能侮脾等。一般較多情況是左側(cè)侮傷右側(cè),，這也可能反映了心肝為牡臟,，肺脾為牝臟的一個方面。

人既是整體,，兩個系統(tǒng)都本在腎,，腎又是陰陽水火之臟，水火陰陽之間有互根互用,、互相制約,、互相轉(zhuǎn)化的關系，則此關系也必然會表現(xiàn)在左右兩側(cè)臟腑的病理關系方面,。如慢性支氣管炎癥狀表現(xiàn)主要在肺,，見咳、喘,、痰等,。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，呼吸之根在腎,，腎不納氣則喘,，病變均見于右側(cè)。

但病情發(fā)展到肺心,，呼吸衰竭時,，可出現(xiàn)心悸、頭痛,、煩躁,、言語障礙、抽搐震顫,、甚至昏迷嗜睡等左側(cè)的心肝腎癥狀,，這意味著病情的嚴重。又如慢性腎炎,，一般多見水腫,、面色恍白、神疲,、便溏等右側(cè)脾腎陽虛氣虛的癥狀,，但到后期腎衰竭，氮質(zhì)血癥時,，往往可見舌上脫液,，唇白顴紅、齦腫出血,、口腔潰瘍,、頭痛頭暈、失眠煩躁,、遺精,、血壓上升甚至神昏抽搐驚厥等左側(cè)心肝腎陰虛火旺的癥狀，也意味著病情的進展,。反之,，如高血壓病，一般多因左側(cè)腎水不足,，肝陽偏亢或心肝火旺而表現(xiàn)為升火易怒,、頭痛眩暈、脈弦等,，但如果病情發(fā)展到后期,，也可見夜尿多、水腫,、喘逆等右側(cè)肺脾腎的癥狀,。同樣提示了病情的加劇,。

由此可見，左右兩個系統(tǒng)在疾病過程中可以相互影響,，相互轉(zhuǎn)化,，但大多出現(xiàn)慢性病的后期,，這主要因為三焦兩個系統(tǒng)都根源于腎,，久病人腎，兼陰陽水火,，司一身陰陽之柄,，為消長之樞紐的緣故。

三焦學說是藏象學說的重要內(nèi)容,，它是醫(yī)療實踐中活體觀察的經(jīng)驗總結(jié),。盡管氣化與相火在解剖刀下都找不到，但是,，它所揭示的內(nèi)容是經(jīng)過長期反復驗證的,，三焦的兩個系統(tǒng)是客觀存在的，是有一定物質(zhì)基礎的,，它有效地指導中醫(yī)臨床,，值得進一步研究。

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