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葡萄胎（Hydatid mole,，HM），好發(fā)于生育期,。臨床主要表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道出血,，子宮增大與妊娠月份不相符，大多數(shù)血清人絨毛膜促性腺激素（Human chorionic gonadotropin,，HCG）水平異常增高,。葡萄胎的主要特點(diǎn)為水腫絨毛和滋養(yǎng)細(xì)胞增生。按照絨毛水腫和滋養(yǎng)細(xì)胞增生的程度和浸潤(rùn)的程度不同,，分為完全性,、部分性、侵襲性葡萄胎,。本次由昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院邱蓉老師為大家帶來(lái)葡萄胎病例分析及診斷要點(diǎn)分享,。 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 邱蓉 廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 鄭良楷 副主任醫(yī)師 是周期素依賴性激酶抑制劑、細(xì)胞周期抑制劑和腫瘤抑制基因,，定位于11p15.5,，主要是母系等位基因表達(dá)。當(dāng)母系基因拷貝存在時(shí),，P57呈陽(yáng)性表達(dá),；當(dāng)母系基因拷貝缺失時(shí)，P57呈陰性表達(dá),。有研究發(fā)現(xiàn),，由于個(gè)別病例中第11號(hào)染色體母源性拷貝的丟失,，導(dǎo)致P57在部分性葡萄胎病例中呈陰性表達(dá),。女，24歲,，停經(jīng)7周余,，陰道有咖啡色分泌物排出，臨床診斷為妊娠,。②宮內(nèi)探及一大小3.8cm×1.9cm的片狀稍高回聲（絨毛水泡樣變,，部分性葡萄胎可能）,。血β-HCG水平10萬(wàn)U/L,。遂行診刮術(shù)。②滋養(yǎng)細(xì)胞環(huán)繞絨毛或呈多灶性增生,，且極向消失,。圖1：B超檢查顯示宮腔囊實(shí)性不均質(zhì)性稍高回聲團(tuán)塊（絨毛水泡樣變,，部分性葡萄胎可能）圖2：水腫絨毛輪廓不規(guī)則,，形成“海岸線”樣外觀（×4）圖3：水腫絨毛周圍可見(jiàn)輕-中度增生的滋養(yǎng)細(xì)胞（×10）圖4-5：滋養(yǎng)細(xì)胞以合體滋養(yǎng)細(xì)胞增生為主（圖4 ×4,，圖5 ×20）圖6：KI-67呈陽(yáng)性表達(dá)（×10）部分性葡萄胎（Partial hydatidiform mole，PHM）：發(fā)生率占葡萄胎的15%-35%,。由不同比例的正常絨毛和水腫并伴有增生滋養(yǎng)細(xì)胞的絨毛構(gòu)成,。- 大體上可保留胎盤的形狀，可伴有胚胎組織或胎兒的先天性異常,，僅有部分絨毛水腫,，且水泡比完全性葡萄胎小而少，通常最大徑僅有幾毫米,；
- 鏡下見(jiàn)不同大小和形態(tài)的絨毛混合而成：增大的水腫性絨毛和正常大小伴纖維化的絨毛混合存在,，水腫絨毛輪廓不規(guī)則,，呈扇貝狀,，可見(jiàn)間質(zhì)內(nèi)假滋養(yǎng)細(xì)胞包涵體；
- 滋養(yǎng)細(xì)胞增生較完全性葡萄胎輕,，表現(xiàn)為細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞增生,，環(huán)繞絨毛或呈多灶性,，滋養(yǎng)細(xì)胞極向消失,，此為與正常絨毛區(qū)別的重要標(biāo)志；
- 絨毛間質(zhì)可見(jiàn)形成良好的血管,，血管內(nèi)可見(jiàn)有核紅細(xì)胞，有時(shí)水腫絨毛間質(zhì)出現(xiàn)核碎裂或凋亡小體,，這對(duì)診斷有提示意義,。絨毛間質(zhì)和細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞P57染色呈陽(yáng)性,；
- 遺傳學(xué)通常為三倍體核型（雙雄三倍體=2條父系染色體 1條母系染色體）；
- 鑒別診斷包括完全性葡萄胎,、水腫性流產(chǎn),、妊娠伴染色體異常、胎盤發(fā)育不良,。
女，26歲,，外院B超提示葡萄胎,，入院要求治療,，臨床診斷為葡萄胎。本院B超提示：宮內(nèi)囊實(shí)性不均質(zhì)性稍高回聲團(tuán)塊（葡萄胎可能）,。①鏡下廣泛絨毛間質(zhì)水腫,，中央水池形成,，血管消失,，絨毛間質(zhì)可見(jiàn)明顯核碎裂；②滋養(yǎng)細(xì)胞顯著增生,，以中間型滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞增生明顯，有異型性,，可見(jiàn)核分裂,。圖7：B超檢查顯示宮內(nèi)囊實(shí)性不均質(zhì)性稍高回聲團(tuán)塊（葡萄胎可能）圖9：滋養(yǎng)細(xì)胞環(huán)繞絨毛呈水母樣排列（×4）圖10：滋養(yǎng)細(xì)胞有異型性（×20）圖11：可見(jiàn)較多絨毛間質(zhì)核分裂（×40）圖12-13：可見(jiàn)較多絨毛間質(zhì)核分裂（×40）圖15：KI-67呈陽(yáng)性表達(dá)（×10）完全性葡萄胎（Complete hydatidiform mole,，CHM）：- 大體檢查可見(jiàn)彌漫性絨毛水腫,，形成大小不等的半透明水泡,，直徑1mm-2cm,；
- 鏡下見(jiàn)廣泛絨毛間質(zhì)水腫,，中央水池形成，血管消失,，絨毛間質(zhì)可見(jiàn)明顯核碎裂,；
- 滋養(yǎng)細(xì)胞顯著增生,，以中間型滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞增生明顯，無(wú)極向性,、有異型性，呈片狀,、團(tuán)塊狀,、多灶性增生,，環(huán)繞絨毛呈“水母樣”排列；
- 免疫組化,，絨毛間質(zhì)和細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞的細(xì)胞核P57染色陰性（伴有11號(hào)染色體三體的完全性葡萄胎除外），細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞Ki-67高表達(dá),；
- 遺傳學(xué)主要為二倍體核型（純父系二倍體=2條父系染色體 0條母系染色體），部分病例為四倍體,；
- 鑒別診斷包括部分性葡萄胎,、水腫性流產(chǎn)和伴有一定程度滋養(yǎng)細(xì)胞增生的早期非葡萄胎性妊娠,。
女,，52歲，外院行完全性葡萄胎清宮術(shù)后14天,，無(wú)流血。B超提示子宮右側(cè)壁內(nèi)，探及一大小5.3cm×4.0cm×3.2cm的實(shí)性不均質(zhì)性團(tuán)塊（滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可能）,。血清HCG14萬(wàn)U/L。臨床診斷為葡萄胎術(shù)后,。遂行子宮全切除術(shù)。鏡下在子宮肌層,、子宮肌層血管間隙見(jiàn)水泡狀胎塊和滋養(yǎng)細(xì)胞，呈非侵襲性完全性葡萄胎相似的滋養(yǎng)細(xì)胞增殖和異型性,。圖16：B超檢查子宮右側(cè)肌壁內(nèi)囊實(shí)性不均質(zhì)性團(tuán)塊（滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可能）圖17-18：子宮肌層可見(jiàn)水腫的絨毛,、滋養(yǎng)細(xì)胞（圖17：×4,，圖18：×10）圖19：子宮肌層內(nèi)可見(jiàn)大量滋養(yǎng)細(xì)胞（×20）圖20：P57絨毛呈陰性表達(dá),，部分絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞呈陽(yáng)性表達(dá)（×10）圖21：KI-67呈陽(yáng)性表達(dá)（×10）侵襲性葡萄胎（Invasive hydatidiform mole,，iCHM）：- 繼發(fā)于葡萄胎之后，最常見(jiàn)于完全性葡萄胎,，常見(jiàn)于40歲以上妊娠婦女，表現(xiàn)為葡萄胎清宮術(shù)后血清β-HCG水平持續(xù)性增高,，伴陰道出血；
- 大體觀察,，子宮腔、子宮肌層或鄰近的子宮外組織內(nèi)見(jiàn)侵襲性出血性病變,，肉眼常見(jiàn)明顯的水泡,；
- 診斷性顯微鏡下特征是子宮肌層,、子宮肌層血管間隙或子宮外部位見(jiàn)水泡狀胎塊和滋養(yǎng)細(xì)胞，呈現(xiàn)非侵襲性完全性葡萄胎相似的滋養(yǎng)細(xì)胞增殖和異型性,；
- 鑒別診斷：絨毛膜癌為不見(jiàn)絨毛，僅見(jiàn)增生的滋養(yǎng)細(xì)胞,；胎盤植入為胎盤與子宮肌層之間缺乏蛻膜組織，絨毛直接侵入子宮肌層,，但絨毛并不水腫，也無(wú)滋養(yǎng)細(xì)胞增生,；
- 治療：侵襲性葡萄胎患者必須接受化療。低風(fēng)險(xiǎn)患者首選給與甲氨蝶呤治療,，高風(fēng)險(xiǎn)患者需要采用EMA-CO方案（EMA即依托泊苷(VP-16),、甲氨蝶呤(MTX),、放線菌素D（KSM)，CO即環(huán)磷酰胺(CTX),、長(zhǎng)春新堿(VCR)）進(jìn)行治療。子宮切除術(shù)后的低風(fēng)險(xiǎn)患者可能不需要化療,。
部分性葡萄胎（PHM）與完全性葡萄胎（CHM）的病理特征對(duì)比 1.Joyce CM, Fitzgerald B, McCarthy TV, Coulter J, O'Donoghue K. Advances in the diagnosis and early management of gestational trophoblastic disease. BMJ Med. 2022 Dec 16;1(1):e000321. doi: 10.1136/bmjmed-2022-000321. PMID: 36936581; PMCID: PMC9978730. 2.Lukinovic N, Malovrh EP, Takac I, Sobocan M, Knez J. Advances in diagnostics and management of gestational trophoblastic disease. Radiol Oncol. 2022 Oct 27;56(4):430-439. doi: 10.2478/raon-2022-0038. PMID: 36286620; PMCID: PMC9784364.3.Tempfer C, Horn LC, Ackermann S, Dittrich R, Einenkel J, Günthert A, Haase H, Kratzsch J, Krei?l M, Polterauer S, Ebert A, Steiner E, Thiel F, Eichbaum M, Fehm T, Koch MC, Gass P. Gestational and Non-gestational Trophoblastic Neoplasia. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k-Level, AWMF Registry No.?032/049, April 2022). Geburtshilfe Frauenheilkd. 2023 Mar 9;83(3):267-288. doi: 10.1055/a-1904-6461. PMID: 37020431; PMCID: PMC10070003.4.Buza N. Gestational Trophoblastic Disease: Contemporary Diagnostic Approach. Surg Pathol Clin. 2022 Jun;15(2):197-218. doi: 10.1016/j.path.2022.02.002. Epub 2022 May 20. PMID: 35715158.5.劉彤華診斷病理學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社,2018:605-606.譯著.6.陶祥,陳婷婷,周先榮.妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的組織病理學(xué)和分子病理學(xué)研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2022,38(07):676-680.DOI:10.19538/j.fk2022070102.
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