從初聞經(jīng)典經(jīng)方“原方原量”用方時(shí)的困惑和驚嘆,，到自己也能運(yùn)用原方治愈疑難雜癥；從追著癥狀變化加減處方用藥,，到分析病機(jī)依法治之,，再到前瞻性處方依病傳治之……每位醫(yī)生的成長都需要經(jīng)歷重重挑戰(zhàn)，幸運(yùn)的是我們有明師指路,，還有相互鼓勵(lì),、志同道合的伙伴。本專欄將為大家呈現(xiàn)謙川中醫(yī)學(xué)術(shù)中心講師運(yùn)用經(jīng)典經(jīng)方的臨床案例,，并邀請(qǐng)講師對(duì)案例進(jìn)行解析,。堅(jiān)持正確的學(xué)習(xí)方向，你也可以運(yùn)籌帷幄,，決勝千里,。

文 | 歐志穗

病案

劉某 女 31歲 2018-1-12就診

手指、腳趾冷痛6年余

患者于6年前產(chǎn)后出現(xiàn)手指,、腳趾關(guān)節(jié)冷痛,。經(jīng)治療（具體不詳）無明顯緩解。

現(xiàn)手指,、腳趾關(guān)節(jié)有脹感,，輕微晨僵感。手足少許汗出,。

平素怕風(fēng),、怕冷。無口干口苦,，飲不多,，不易上火,。偶有心悸,，胃納可。大便成形,，2-3日一行,。小便淡黃，無尿頻尿急,。腹怕冷,。易疲倦,，易入睡，夢(mèng)時(shí)多時(shí)少,。

月經(jīng)周期40日左右,，經(jīng)期3天，月經(jīng)量少,，無血塊,，色偏暗。白帶正常,。經(jīng)后時(shí)有頭暈,。手足麻木時(shí)作。

脈浮弦,。舌淡嫩水滑邊齒痕,。下瞼淡白邊紅。腹軟,。下肢甲錯(cuò),，血絡(luò)浮露，微有按痕,。手涼,，微潮。

基礎(chǔ)病機(jī)：

表束 表寒 中風(fēng) 傷營（輕）

太陰水飲（輕） 里寒 傷血 血少

陽明里結(jié) 外燥

復(fù)合病機(jī)：少陰風(fēng)濕

四證：水證

分析

患者以手指關(guān)節(jié)冷痛為所急所苦，癥狀上的所急所苦在表,，但不代表病機(jī)的所急所苦必定在表,。進(jìn)一步分析，要確定表證,，先排除里證,，要排除里證，先看二便,?；颊咝”銦o明顯異常，白帶無異常,；大便成型,，每2-3日1次，有里結(jié)的問題,。

這個(gè)里結(jié)要一分為二地看,，是表為主，影響到里,；還是里為主,，影響到表,；還是表里并重？一般而言,，以表或里的某一方為主的時(shí)候,，一般癥狀上的所急所苦，還有基礎(chǔ)病機(jī)上看基本上也會(huì)偏向于某一方,。

說的就是表證的不和可以影響及里,，榮衛(wèi)不利,，既可以“腹?jié)M腸鳴”，也可以“大便不利”,。

綜上所述,，該患者病機(jī)上是以表為所急所苦,，兼有里的不和,。

太陰證以虛為主,，少陰證以寒為主。

少陰是以陽弱為主,，太陰的胃虛加津液不化而以水飲為主,，虛寒水飲夾雜的話就是少陰太陰合病。少陰的陽不足是少陰的溫煦功能出現(xiàn)問題,，會(huì)手腳逆冷,，陽氣的功能是溫煦、防御,、濡養(yǎng),，不能防御、濡養(yǎng)的話,，人就特別怕冷,，特別惡寒，四肢逆冷,，精神萎靡,，或津血不足而四末蒼白。

該患者既有表上肢體的冷痛,，也有腹部怕冷,，月經(jīng)延長，經(jīng)量少,，大便不利等里虛寒的表現(xiàn),。但癥狀的輕重有所區(qū)別，最難受的癥狀是四肢的冷痛,，雖然有上述的里虛寒癥狀,，但是無腹部的脹痛，無噯氣泛酸,、腸鳴頻頻等不適,，大便雖然2-3日一次，但是成型,，排出順暢,。所以目前病機(jī)上更偏向于少陰。

但我們也知道,，發(fā)表以驅(qū)寒止痛是會(huì)耗散津血的,。所以治療上，一方面方子要在發(fā)表的同時(shí)照顧里虛,；另一方面,，表上的冷痛癥狀好轉(zhuǎn)后，里虛的一面就會(huì)凸顯出來，那用方又要以補(bǔ)里虛為主,，兼顧到表,。這樣一步步地治表兼顧里，治里兼顧表,，患者的氣血一步步地充實(shí),，外寒外飲一步步的減少，才能最終得以痊愈,。

風(fēng)濕屬于濕病的一種，濕病包括風(fēng)濕,、濕家,、濕痹。風(fēng)濕在表位，多有中風(fēng)證,，常用桂枝附子湯,，麻杏苡甘湯等；濕家兼有里的問題,，常用方如麻黃加術(shù)湯等,；濕痹是人體本身的寒濕在內(nèi),，導(dǎo)致人體表里都不和,，也就是以里為主了，如白術(shù)附子湯,、真武湯等,。

該患者，是產(chǎn)后得的身痛病,。產(chǎn)后氣血大傷,，寒濕之邪稽留體表，導(dǎo)致衛(wèi)陽的推動(dòng),、溫煦失司,，營血對(duì)肌肉關(guān)節(jié)溫煦濡養(yǎng)不足，就會(huì)出現(xiàn)肢節(jié)冷痛,。捫手冷,，手潮，說明處于中風(fēng)的狀態(tài),，心悸是由于營血不能溫養(yǎng)心神,；月經(jīng)經(jīng)期延長，經(jīng)量少,，色黯,，說明里的津血虛。所以選方用藥的時(shí)候就不選過于苦泄的麻黃,；亦不選“太陰病的麻黃”——黃芪,；桂枝辛甘溫，可以去表上的寒濕,，不僅要用,，還要加量用；附子可以破沉寒痼積,，配合桂枝可以除表的寒濕,，故可用。白術(shù)苦溫燥濕,，可以除里的淡飲,，并有解表之功，目前還沒有使用的指征。

處方用藥

解表散寒,，除飲止痛,，兼顧補(bǔ)虛

桂枝附子湯7付，備用芪芍類方

桂枝24 生姜18 炙甘草12 大棗24 炮附子18

方藥分析

桂枝附子湯,，桂枝用4兩。

我們說桂枝湯是一個(gè)陰陽相對(duì)平衡的方子,，風(fēng)寒在表,，在太陽的病位（或者說在少陰最淺的一層），桂枝用3兩,；而當(dāng)風(fēng)寒比較重,，傷及衛(wèi)陽，造成肢體明顯的局部性疼痛的時(shí)候,，桂枝加到4兩,，并且加上了附子這味藥。

附子,，本經(jīng)云“味辛,，溫。主治風(fēng)寒咳逆,、邪氣,、溫中、金創(chuàng),，破癥堅(jiān)積聚,、血瘕。寒濕踒躄,、拘攣,，膝痛不能行走,，生犍為山谷?！?，具有開破的能力，3兩附子,，可以除表里寒濕,。

患者目前6年的沉寒痼冷，非附子不除,。桂枝湯去芍藥,，是因?yàn)楸砩嫌泻嬆郎种覆坏渫?，還有脹的感覺,，暫時(shí)不需要補(bǔ)充表上的津液,，去芍藥可以更好的發(fā)越寒邪和水飲,。生姜、甘草,、大棗是補(bǔ)益胃氣而除飲的配伍,。

反饋

2018年1月19日服藥后反饋：手指腳趾冷痛的癥狀明顯減輕，以前根本不能碰冷水,，現(xiàn)在碰冷水雖有不適,，但比之前大為減輕。大便現(xiàn)在每日1次,，成型,，排出順暢。

原方繼近7劑,，備用芪芍類方,。