作者:張建榮


提要   


《金匱》對(duì)瘀血證治論述極為豐富,，創(chuàng)立了許多著名活血化瘀方藥,，如大黃蟄蟲丸、抵當(dāng)湯,、下瘀血湯,、溫經(jīng)湯等。近年學(xué)者對(duì)《金匱》瘀血證治等內(nèi)容進(jìn)行了廣泛的研究,，但對(duì)致瘀之因談及很少,。本文結(jié)合《金匱》原文精神對(duì)致疲原因從十三個(gè)方而進(jìn)行了探討，試圖進(jìn)一步闡明瘀血的發(fā)病原因與機(jī)理,，以及相應(yīng)的立法組方用藥,。


關(guān)鍵詞金匱要略;瘀血;病因


中圖分類號(hào):8222. 19文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B
   

瘀血之命名首見(jiàn)于《金匱要略》，在《內(nèi)經(jīng)》有“惡血”“留血”,、“血枯’,，、“凝血’,，,、“著血”、“蛆血”等,?！墩f(shuō)文》謂:“瘀，積血也”,，所謂瘀血,，已非正常生理之血,，乃機(jī)體受邪后或積漸而成的病理產(chǎn)物。大凡瘀血:一是離經(jīng)之血蓄積臟腑體腔或經(jīng)絡(luò)滕理之間或排出體外,，如蓄血,、干血、跌打損傷等;一是指瘀血宿積臟腑經(jīng)絡(luò)形成的腫塊,，如瘧母,、瘕積等;三是血液因受邪而變?yōu)槲鄯x，或?yàn)檠}肌肉壞死組織,，如肺癰,、腸癰、產(chǎn)后惡露等;四是血行澀滯遲緩,，血脈不暢,，如血痹、胸痹,、肝著,、痛經(jīng)、閉經(jīng)等,。
   

《金匱·驚悸吐蛆下血胸滿瘀血病》篇,，對(duì)瘀血癥狀作了集中描述，結(jié)合其他篇章有關(guān)內(nèi)容,，瘀血之癥狀與體征有:兩日暗黑,，唇舌青紫，舌下靜脈疲塊,，皮膚甲錯(cuò),，皮下瘀斑;出血性者有血塊或膿血，或癰膿,，或大便色黑，或尿血;狂躁,，譫語(yǔ)，健忘;口燥漱水不欲咽;胸或腹部不脹滿而患者自覺(jué)脹滿,，或局部刺痛,，或腹腔可觸及積塊;四肢麻木或疼痛或重滯;脈澀滯遲緩等。


瘀血形成原因,，一般認(rèn)為是氣虛、氣滯,、血寒、血熱,、外傷等,，但《金匱》對(duì)導(dǎo)致瘀血的病因認(rèn)識(shí)更為廣泛具體,，結(jié)合有關(guān)瘀血證候及治療用藥，可將致瘀之因概括為十三因,。


1風(fēng)邪致疲


當(dāng)肌表感受風(fēng)邪不能即時(shí)解散,，可隨患者自身體質(zhì)之差異,，深入血脈或臟腑致瘀,。風(fēng)為陽(yáng)邪,，進(jìn)入血脈后,，一則行走迅速，鼓蕩不羈,，易致血液妄行而離經(jīng);一則熱灼血干,，可形成瘀熱結(jié)滯。如《金匱·婦人雜病》腹中痛，方用紅蘭花酒方,，即婦人經(jīng)后或產(chǎn)后氣血本不足，邪風(fēng)乘虛侵入腹中,，與血?dú)庀嗖?，使氣阻血瘀，則腹中刺痛,。治用紅蘭花酒方徑直活血消瘀止痛,，使血脈通暢,，不祛風(fēng)則風(fēng)邪自散,。這給治療有關(guān)邪風(fēng)入侵筋脈,、關(guān)節(jié),、臟腑致血脈瘀阻疾患，指出了治療關(guān)鍵,。后世_的“治風(fēng)先治血,，血行風(fēng)自火”即導(dǎo)源于此。熱入血室,，即婦人適值經(jīng)期而肌表中風(fēng),，或中風(fēng)后適值月經(jīng)來(lái)潮，邪風(fēng)乘血室空虛而入侵,，致邪熱與血相結(jié),，形成血室瘀熱，治用小柴胡湯轉(zhuǎn)邪外出,，使邪熱解,，則血結(jié)自散，或針刺期門穴以瀉血室瘀熱,。此乃“各隨其所得而攻之”的法則,。


2寒凝致疲


血分受寒,，寒凝則血疲,。如《金匱·婦人雜病》的“血寒積結(jié),，胞門寒傷,，經(jīng)絡(luò)凝堅(jiān)”,，血分受寒,，或胞門被寒邪侵襲,，血脈凝斂，血運(yùn)障礙,，經(jīng)絡(luò)凝滯不通,，使瘀血積結(jié),，致痛經(jīng)，
閉經(jīng),、 瘕等病,?！端貑?wèn)·舉痛論》云:“寒邪客于經(jīng)脈之中,，則血泣,，血泣則不通,。”《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云:“寒獨(dú)留，則血凝泣,，凝則脈不通,，其脈盛大以澀，故中寒,。”《靈樞·禁服》云:“陷下者，脈血結(jié)于中,，中有著血,，血寒,，故宜灸之。”寒邪收引凝斂,，血亦屬寒有粘滯性，故血分受寒,，最易致血脈凝瘀 據(jù)《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》的“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣不能流,，溫則消而去之”的治則,，《金匱》治寒凝血瘀以溫陽(yáng)散寒，活血化瘀為法,，如溫經(jīng)湯治療婦人崩漏,、月水過(guò)多,、或月水至期不來(lái)、宮寒不孕等,，皆為沖任虛寒挾有瘀血的疾病。


3熱毒致疲
  

《素問(wèn)·生氣通天論》云:“營(yíng)氣不從,，逆于肉理,，乃生癰腫”?！鹅`樞·癰疽》云:“營(yíng)氣稽留于經(jīng)脈之中,，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通,，壅遏而不得行,，故熱，大熱不
止,，熱勝則肉腐,，肉腐則成膿。”熱毒侵入機(jī)體血脈,，灼津煉液,，使血液濃縮，凝為瘀血;熱毒疲血壅滯經(jīng)脈不解,，亦可化為膿血,。陰陽(yáng)毒即熱毒致肌膚瘀斑之疾，尤在徑云:“毒者,，
邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”,，趙獻(xiàn)可云:“此陰陽(yáng)一毒是感天地疫厲非常之氣”。陽(yáng)毒而赤斑斑如錦紋;陰毒而日青,，身痛如被杖擊打,，皆為瘀血之征。治用升麻鱉甲湯或升麻鱉甲去雄黃蜀椒湯,，以清熱解毒,，活血化疲瘀。狐惑病與遠(yuǎn)血屬熱毒致瘀者,，用赤豆當(dāng)歸散解毒排膿,，活血祛疲。肺癰是風(fēng)熱毒邪侵襲致肺之氣血壅阻,疲熱成癰,，如云:“熱之所過(guò),，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿,，吐如米粥”,，方用桔梗湯,、《千金》葦莖湯等方清肺化痰，活血排膿,。腸癰是熱毒致腸腑血脈瘀阻,，血行障礙之疾，方用大黃牡丹皮湯解毒消癰,，攻下瘀熱,。


4濕熱致瘀


濕熱之邪多源于外感、飲食,、內(nèi)傷等,，濕熱遏郁日久可致瘀，因濕邪粘膩呆滯易阻遏脈道;熱邪傷陰動(dòng)血,，又易灼傷脈絡(luò),。濕熱多侵犯脾胃、肝膽,、膀膚等臟腑,，尤其是肝藏血，脾統(tǒng)血,，濕熱侵犯肝脾經(jīng)脈,，日久必伴瘀血，如《傷寒論》的“傷寒瘀熱在里,，身必黃,，麻黃連軺赤小豆湯主之，’;“瘀熱在里,，身必黃,，茵陳蒿湯主之”;《金匱 》黃疽病的“脾色必黃，瘀熱以行”,，以及酒疽誤下變?yōu)楹诰业?，皆為濕熱由氣分陷入血分，出現(xiàn)血脈瘀熱,，病及肝脾,，導(dǎo)瘀疲血發(fā)黃?！稄埵厢t(yī)通》亦云:“諸黃雖多濕熱,，然經(jīng)脈久病無(wú)不瘀血阻滯。”《金匱》治“小便不利,，蒲灰散卞之;滑石白魚散……并主之”,，此方證即濕熱瘀血搏結(jié)膀胱，從發(fā)病看一，仍是先有濕熱而后有瘀血,。如先見(jiàn)小便短赤澀痛不利,，后則出現(xiàn)血尿等。蒲灰散泄熱利濕化瘀通竅,，用于濕熱瘀搏結(jié)初期的熱淋;滑石白魚散消瘀行血利尿,，用于濕熱深入血分的血淋。


5痰水致瘀
  

《靈樞·癰疽》云:“營(yíng)氣者,，泌其津液,，注之于脈，化以為血”,，指出了津液與血的生理關(guān)系,?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》云:“血?dú)馕床?，五臟安定，孫絡(luò)水溢,，則經(jīng)有留血,。”痰飲水濕均為原發(fā)疾病的病理產(chǎn)物，及其已成,，阻塞脈絡(luò),，影響氣血流通亦可致瘀。如瘧母是闡瘧,、濕瘧,、牝瘧失治或誤治之后，日久致脾失健運(yùn)產(chǎn)生痰濕,，繼則肝失疏泄,，氣血郁滯，逐漸形成痰瘀痞塊,，居于脅下,。《醫(yī)學(xué)入門》云:“凡瘧經(jīng)年不愈,，謂之老瘧,，必有痰水疲血結(jié)成痞塊，藏于腹脅,，作脹且痛,，乃瘧也。”鱉甲煎丸化痰破瘀,，扶正消瘕,，此立法組方之原則。給痰瘀互結(jié)之（病徽）瘕積聚的治療奠立了基礎(chǔ)。胸痹乃胸陽(yáng)不振,，痰濕阻滯,，血脈不暢致胸鷹部憋悶疼痛或胸痛徹背，治療用括萎薤白白酒湯,、括萎薤白半夏湯,、枳實(shí)薤白桂枝湯等，以通陽(yáng)祛痰為卞,，兼以活血通脈,，如方中薤白、白酒,、桂枝等都具有不同程度的通血脈,，行氣血功能，只是《金匱》治胸痹重化痰而輕活血,。后川_治療胸痹在《金匱》基礎(chǔ)上采用化痰與活血并重之法,，取得了較好療效?！督饏T·水氣病》云:“先病水,，后經(jīng)水?dāng)?#8221;，即水氣運(yùn)化不利致經(jīng)血瘀阻不通,。婦人妊娠,，腹中綿綿作痛者，方用當(dāng)歸芍藥散,，蓋因脾氣虛而水濕運(yùn)化不利,，營(yíng)血生成不足，并使肝血虛乏而血脈澀滯,，當(dāng)歸芍藥散健脾以運(yùn)水濕,，養(yǎng)肝血以通血脈，乃濕瘀并治之例,。


6七情致瘀


七情抑郁或過(guò)激,，使氣機(jī)失調(diào)，氣血逆亂,，則可致瘀,。如《靈樞·舉痛論》云:“怒則氣上，喜則氣緩,，悲則氣消,，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結(jié)”，七情過(guò)激,，其氣或上或下,，或緩或結(jié),，或消或亂，咸能致疲,。又如《靈樞·百病始生》云:“若內(nèi)傷于憂怒,，則氣上逆，氣上逆則六輸不通,，溫氣不行,，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲,，著而不去,，而積皆成矣。”此具體描述了憂傷致瘀機(jī)理,?！督饏T;指出奔豚氣“皆從驚恐得之”，如肝郁奔豚,，乃驚恐致氣機(jī)逆亂,，氣血疲阻，肝失條達(dá),，肝氣郁滯化熱隨沖脈之氣上沖胸咽,，治用奔豚湯解肝郁,，養(yǎng)肝血,，清肝熱，通血脈,，平?jīng)_逆,。肝著與崩漏用旋復(fù)花湯亦不能排除情志致瘀 ?！督饏T》論虛勞挾瘀的病因時(shí)亦提到,，“憂傷”致瘀。卒厥病機(jī)乃“實(shí)氣相搏”,，所謂“實(shí)氣”指血實(shí)與氣實(shí)相并,，臟腑經(jīng)脈疲滯不通，導(dǎo)致突然昏倒,，口唇青紫,，身冷等癥。此病與《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》的“血有余則怒”,，“血之與氣,，并走于上，則為大厥,，厥則暴死,，氣復(fù)反則生，不反則死”;((素問(wèn)·生氣通天論)的“陽(yáng)氣者，大怒則形氣絕,，而血莞于上,，使人薄厥”等病的病機(jī)極為相似。故卒厥之病因不能排除七情過(guò)激致瘀 ,?！督?匱》所論婦人病證多瘀血阻滯，在病因方而特別強(qiáng)調(diào)“結(jié)氣”,、“憂傷,、悲傷多慎”等情志因素。


7氣虛致瘀


氣有推動(dòng)血液運(yùn)行之功能,，若氣虛推動(dòng)無(wú)力,，則血液運(yùn)行緩慢，甚則留滯成瘀 ,?！吨敝阜健吩?“氣行則血行;氣止則血止，氣滑則血滑,，氣寒則血凝;氣有一息之不通,，則血有一息之不行。”《金匱》血痹病即氣虛致瘀之例,。血痹輕證即因素體衛(wèi)陽(yáng)之氣虛弱感受輕微風(fēng)邪,，致局部肌膚陽(yáng)氣痹阻，血行不暢,。治療用針刺以引動(dòng)陽(yáng)氣,，陽(yáng)氣通則可鼓邪外出，推動(dòng)血行,。血痹重證乃陰陽(yáng)氣血營(yíng)衛(wèi)俱虛,，使風(fēng)寒侵襲，致局部肌膚陽(yáng)氣痹阻,，血行瘀滯,。治用黃芪桂枝五物湯益氣溫陽(yáng)，行消瘀血,，即用黃芪補(bǔ)氣以推動(dòng)血行;桂枝溫陽(yáng)以散寒凝;芍藥活血以暢血脈,。后川_王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》的補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療氣虛血瘀之中風(fēng)，與此方證有源流關(guān)系,。



8血虛致瘀


《素問(wèn)·腹中論》的四烏（魚則）骨一蘆茹丸治療血枯經(jīng)閉,，是最旱的血虛致瘀案例。血虛則血脈不充,，血行澀滯緩慢,，故易留滯成瘀,，或血虛而感受風(fēng)寒更易促成瘀血形成?！督饏T》論中風(fēng)病變機(jī)理時(shí)指出:“寸口脈浮而緊,，緊則為寒，浮則為虛……浮者血虛,，絡(luò)脈空虛,，賊邪不瀉，或左或右;邪氣反緩,，正氣即急,，正氣引邪，（口咼）僻不遂,。”即營(yíng)血虛而絡(luò)脈失之灌養(yǎng)而空虛,，使風(fēng)寒乘虛侵入于絡(luò)，導(dǎo)致患側(cè)絡(luò)脈血?dú)怵鲎?，肌膚失養(yǎng),，肌肉松馳，緩而不用,。營(yíng)血虛是中風(fēng)之內(nèi)在因素,，風(fēng)寒乃誘發(fā)因素，血行澀滯痹阻是中風(fēng)之卞要病機(jī),。周學(xué)海云:“陰虛血必滯,，陰虛血必凝”。歷y病亦可因血虛而致瘀,，如“手少陰脈浮而弱,，弱則血不足,，浮則為風(fēng),，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣,。”手少陰脈指心脈,，若心卞之血脈不充，血流緩慢,，風(fēng)入血脈,，血虛不能鼓邪外出，使風(fēng)與血相搏,，則血脈瘀阻不通,，致關(guān)節(jié)疼痛如掣。


9虛勞致瘀


虛勞乃五臟陰陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)氣血俱虛之病變,，虛勞日久可以致瘀,?！端貑?wèn)·痹論》云:“病久入深，營(yíng)衛(wèi)之行澀,，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏,，故不通”，即久病必瘀,?！督饏T·血痹虛勞》云:“五勞虛極贏瘦，腹?jié)M不能飲食,，食傷,、憂傷、飲傷,、房室傷,、饑傷、勞傷,、經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷,，內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò),，兩日黯黑,，緩中補(bǔ)虛，大黃庶蟲丸主之,。”在病因方而提出了虛勞加七傷,，即八大內(nèi)傷致臟腑功能失調(diào)，使氣血運(yùn)行不利而凝滯成瘀,，結(jié)為干血,，干血是疲血的進(jìn)一步發(fā)展，即久瘀,。治療用大黃庶蟲丸扶助正氣,，緩消瘀血。就虛勞致瘀筆者曾發(fā)表了《從大黃庶蟲丸方證看一內(nèi)傷致》》;( ((I)西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào))1999年1期)一文,，作了專題討論,。


10血留致（病頭徽內(nèi)字）
  

陰血喜流通而忌結(jié)聚，若陰血停滯結(jié)聚不行則為瘀血,，瘀血阻塞局部脈絡(luò)則可逐漸形成癮積,。瘕積是瘀血積漸而成?！端貑?wèn)·舉痛論》云:“寒氣客于小腸膜原之間,，經(jīng)血之中，血流不得注入大經(jīng),，血?dú)饣舨恍?，故宿昔而成積矣,。”《靈樞·百病始生》云:“腸胃之絡(luò)傷，血溢于腸外,，腸外有寒,，汁沫與血相搏，則并合凝聚不得散而積成矣,。”《靈樞·水脹》云:“石瘕生于胞中,，寒氣客于子門，子門閉塞,，氣不得通,，惡血當(dāng)瀉不瀉，（血不）以留止,，日以益大,，狀如懷子。”以上所論的“血?dú)饣舨恍?#8221;,，“（血不）以留止",“汁沫與血相搏”是瘕積之主因,。《金匱·妊娠病》所謂的“婦人宿有瘕病”,，“宿有”即素有,，“瘕病”即瘀血結(jié)聚之瘕塊，仲景為了強(qiáng)調(diào)瘀血留結(jié),，同時(shí)還提到“痼”“血不”皆瘀之互辭,，此與《內(nèi)經(jīng)》所論積病、石瘀病理基本一致,，即疲血日久而形成瘀痛積塊,，治用桂枝茯苓丸消瘕化瘀 。


11經(jīng)水致瘀


《素問(wèn)·評(píng)熱病論》云:“月事不來(lái)者,，胞脈閉也,。胞脈者屬心而絡(luò)于胞中”，即胞脈不通暢,，血脈瘀阻致閉經(jīng),。《金L》稱月經(jīng)為經(jīng)水,，經(jīng)水不利，則可形成疲血阻滯,，如痛經(jīng),。閉經(jīng)月經(jīng)提前或推后。能夠致經(jīng)水瘀阻者,，除前述有關(guān)風(fēng),、寒,，情志等原因外，有些則屬胞脈阻滯而經(jīng)水運(yùn)行不利,，如《金匱·水氣病》云:“經(jīng)為血,，血不利則為水”;“經(jīng)水前斷，后病水,，名日血分”,，即經(jīng)血瘀阻，水道不利而致停水,?！督饏T·婦人雜病》云:“婦人經(jīng)水閉不利，臟堅(jiān)癖不止,，中有干血,，下白物，礬石丸主之,。”即經(jīng)水不利或閉經(jīng)導(dǎo)致干血,，干血瘀久化熱，熱熾肉腐,，故致陰中時(shí)下白物,。另外，《金匱》;土瓜根散,、下瘀血湯卞治“經(jīng)水不利”,，抵當(dāng)湯主治“經(jīng)水不利下”等皆為經(jīng)水運(yùn)行不利，直接致瘀之案例,。


12產(chǎn)后致瘀


產(chǎn)后有多虛,、多瘀之病變，多疲是因生產(chǎn)時(shí)胎盤與胞宮剝離時(shí)所形成創(chuàng)而,，造成陰血外溢,，或血脈不暢，或血脈斷傷,，或穢濁惡露等形成瘀血,，故生產(chǎn)亦可作為致瘀之因。如有“產(chǎn)后腹痛,，煩滿不得臥,，’;“產(chǎn)后干血著臍下”;產(chǎn)后“惡露不盡，’;“曾經(jīng)半產(chǎn),，瘀血在少腹不去,，’;“生后者，此為水與血俱結(jié)在血室也”等,，均為生產(chǎn)后產(chǎn)生的瘀血病變,。治療皆以活血逐瘀為先,，如產(chǎn)后氣血郁滯者，用枳實(shí)芍藥散行氣活血;產(chǎn)后疲血內(nèi)結(jié),，著著臍下形成干血者,，用下瘀血湯破血逐瘀;曾經(jīng)半產(chǎn)致有瘀血者，方用溫經(jīng)湯溫經(jīng)活血;產(chǎn)后惡露不盡者,，方用大承氣湯攻下瘀結(jié);生產(chǎn)后水與血俱結(jié)血室者,，方用大黃甘遂湯逐水破瘀 。


13外傷致疲
   

外傷致瘀為臨床常見(jiàn)病,，如跌打刀斧器械等損傷均可致局部肌膚筋脈創(chuàng)傷,，血液離其經(jīng)隧不循脈道，旁溢于外而形成瘀血,?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》;i己載:“有所墮墜，惡血留內(nèi)”,，惡血即指離經(jīng)而未離體之疲血,。唐容川謂:“離經(jīng)之血雖清血、鮮血亦為瘀血”,。離經(jīng)之血可致瘀,瘀血又可進(jìn)一步致血液離經(jīng)旁滲,。《金匱》的“病金瘡,，王不留行散主之”,，王不留行散主治外傷瘀血，兼以止血,，是傷科之組方,。《金匱·雜療方》的治馬墜及一切筋骨損方,，亦為外傷致瘀之良方,。


以上致瘀之因僅概述為十三因，若要細(xì)分則更廣,，如虛勞致疲就提到八種致瘀因素,。本文對(duì)氣滯致瘀未作專項(xiàng)討論，因氣滯是瘀血形成的基本病理,，貫穿于許多瘀血病證之內(nèi),。本文涉及《金匱》治瘀之方共有31方，每個(gè)方所治之證候及其原因都有差異,。因此深入探討致疲之因,，對(duì)瘀血的病變形成、治療,、用藥等都是有益的,。