原文：一則醫(yī)案引發(fā)的對半表半里陰證厥陰病的再思考

原創(chuàng) 滄州二院 馬培鋒 經(jīng)方人 2020-07-14 00:01

胡希恕胡老說：“若為中醫(yī)辨證論治下一個簡明的定義,，那就是：于患病人體一般的規(guī)律反應(yīng)的基礎(chǔ)上,，而適應(yīng)整體，講求疾病的通治方法,?！?/p>

一則小柴胡湯的醫(yī)案，又引發(fā)了我對148條的思考,。

附引起啟發(fā)的醫(yī)案：

 許叔微醫(yī)案：“酒家朱三者,，得傷寒六七日，自頸以下無汗,，手足厥冷,，心下滿,，大便秘結(jié)?；蛘咭娖淠胬?，又汗出滿悶，以為陰證,。予診其脈沉而緊,，曰：此證誠可疑，然大便結(jié)者為虛結(jié)也,，安得為陰?脈雖沉緊,，為少陰證，然少陰證多矣,，是自利未有秘結(jié),。予謂此半在表，半在里也,。投以小柴胡湯,，大便得通而愈。(《傷寒九十論·證七十九》)”

這則醫(yī)案里面的核心癥狀學內(nèi)容是什么呢,？

自頸以下無汗,，手足厥冷，心下滿,，大便秘結(jié),，逆冷，脈沉而緊,。

看完了以后,，我們再回看148條：“傷寒五六日。頭汗出,。微惡寒,。手足冷。心下滿,?？诓挥场４蟊阌?。脈細者,。此為陽微結(jié)。必有表,。復有里也,。脈沉。亦在里也。汗出,。為陽微,。假令純陰結(jié)。不得復有外證,。悉入在里,。此為半在里半在外也。脈雖沉緊,。不得為少陰病。所以然者,。陰不得有汗,。今頭汗出。故知非少陰也,?？膳c小柴胡湯。設(shè)不了了者,。得屎而解,。”

簡直是臨床的完全再現(xiàn),，然后用了小柴胡湯,，大便通了，就好了,。大便通了,，提示：“上焦得通。津液得下,。胃氣因和”,。同時也可以反證，仲景230條所論“胃氣因和”是對“不大便而嘔”而言,，是通過“大便得通”而實現(xiàn)的,。

用方證相應(yīng)的理論去解讀這則醫(yī)案，就沒什么了,。關(guān)鍵是臨證對半表半里的經(jīng)方醫(yī)學體系的認識,。“半在表,，半在里”——半表半里?。?！

我們再回頭看看胡希恕胡老對148條的解讀,，摘自馮世綸馮老“胡希恕研究柴桂干姜湯方證三十年解讀”一文，胡老最后的認識：

“本條即為解釋上條（第147條）'微結(jié)’一詞,。根據(jù)本條文意,，'脈雖沉緊’應(yīng)改為'脈雖沉細’,。陽微，指津液微少,；陽微結(jié)者,，由于津液內(nèi)竭，而致大便鞕結(jié)之證,。本條可分以下三段解：頭汗出,，微惡寒，太陽的表證還在,；心下滿,，口不欲食，大便鞕,，陽明內(nèi)結(jié)已顯,；津虛血少，則脈細,；不充于四末,，則手足冷?？梢姶酥柮鲀?nèi)結(jié),，純由于津液內(nèi)竭所致，故謂此為陽微結(jié),，而與胃家實的陽明病不同,，所以必有表（指頭汗出，微惡寒言）,，復有里也（指心下滿,，口不欲食，大便鞕言）,。雖脈沉亦在里之診,，如其為陽明病，依法當多汗,，今只頭汗出,，故知為陽微，而非胃家實的陽明病也,。假令是純陰證的臟結(jié),，又不得復有外證，當悉入在里,，而以上為證乃半在里半在外也,，故肯定不是臟結(jié)。脈雖沉緊（細），亦不得認為是少陰病,。所以然者,，陰證不得有頭汗出，今頭汗出,，乃熱亢之候,，故知非少陰也；津液內(nèi)竭的陽微結(jié),，汗下俱非所宜,，只可與小柴胡湯通其津液，表里和則治矣,。設(shè)服藥后而大便鞕仍不了了者,，可與麻子仁丸，得屎即解矣,。”胡希恕按：“此亦由于汗下無法而致亡津液的變證,，亦即上節(jié)所謂為'微結(jié)’者,；不過'可與小柴胡湯’，不如柴胡桂枝干姜湯更較貼切,，或傳寫有遺誤亦未可知,；又，脈沉緊,，當是脈沉細之誤,。”

胡希恕胡老,，開始說,，本條為147條“微結(jié)”做解釋，后又說“不如柴胡桂枝干姜湯更較貼切”,，結(jié)合馮世綸馮老的考證,，柴胡桂枝干姜湯就是半表半里陰證厥陰病的代表方，那么本方在147條中記載了那些癥狀學內(nèi)容,？胡希恕胡老又是怎么解讀的,？

147條原文記載的癥狀學內(nèi)容：“傷寒五六日。已發(fā)汗而復下之,。胸脅滿,。微結(jié)。小便不利,?？识粐I。但頭汗出。往來寒熱,。心煩者,。此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之,?！?/p>

胡希恕胡老80年代的解讀：“傷寒五六日，為由表傳半表半里之時,，已發(fā)過汗,，而表未解，古人有一種“先汗后下”的陋習,，汗之不解便瀉下,，使邪熱內(nèi)陷，不僅見胸脅滿之半表半里癥狀,，里亦微有所結(jié),，但非如陽明病、結(jié)胸病一樣結(jié)實特甚,。汗后瀉下,，喪失津液，加之氣逆上沖,，水氣不降,，故小便不利；里有微結(jié)而渴,，胃中無停飲而不嘔,，氣上沖而但頭汗出，心煩與往來寒熱均為柴胡證,，“此為未解”,，言既有表證未解，又有柴胡證未解,?！焙Ｋ“矗罕咀C有柴胡證，故用小柴胡湯為底方,；因胃不虛,，故不用人參、大棗,；因不嘔,，故不用半夏、生姜,；口渴,，故用瓜蔞根,、牡蠣，二藥相配有潤下通便作用,。瓜蔞根即天花粉,，臨床祛痰寬胸用全瓜蔞，去熱解渴則用瓜蔞根,。桂枝甘草湯合干姜解未盡之表邪,，降上沖之逆氣。本方臨床應(yīng)用注意兩點：1.大便微結(jié)者,，可用本方,，大便正常服本方可致微溏；2.本方用于治療無名低熱,，如肝炎發(fā)熱,，可解之?！?/p>

首先要明確一點,，柴胡桂枝干姜湯治療的是半表半里證，這一點和小柴胡湯一樣,，所不同者,，津液損傷更重，癥狀較津液損傷不重的半表半里的陽證少陽?。ㄎ柑擄嬐＃@得更加低沉,、不及（手足冷,、脈沉細或沉緊），所以柴胡桂枝干姜湯治療的是半表半里的陰證厥陰病,。

半表半里陰證厥陰病由于津液損傷更重,。在里證層面要么就是太陰，要么就是陽明,，關(guān)于太陰本方有干姜甘草湯,，關(guān)于陽明（有熱津液傷，就實熱論不及三承氣劑,，就只熱不實論不及白虎與梔子劑）本方有栝樓牡蠣散,，可增津液、去虛熱通大便,，因有但頭汗出的表未解之證,，故用桂枝甘草湯解表（胡老說干姜也用來解表）?？傊?，柴胡桂枝干姜湯是治療厥陰病的方劑,，病機是上熱下寒，以下寒為主,，其癥狀學內(nèi)容“必有表,，復有里”、是“半表半里”的陰性證,。在臨證中需要用蝶變的思維去思考,，通過過程論來分析條文中的具體癥狀及方劑中的具體用藥。參看深度解析29條兼論28條

少陽病與厥陰病的便秘鑒別：

總體說,，雖然都有便秘,，但都不是主證，主證還是在半表半里的脅下,、胸脅,。

從病機學層面去鑒別，兩者同在半表半里,，都用柴胡,、黃芩，所不同者,，厥陰病津液損傷更重,，所以有瓜蔞根、牡蠣,，且有虛寒所以用干姜,、炙甘草，略有表證,，所以用桂枝,、炙甘草。少陽病以胃虛為本兼有飲停,，所以用人參,、大棗治療胃虛，用半夏,、生姜去胃內(nèi)停飲,。

附小柴胡湯治療便秘的230條，以便大家參學：“陽明病,。脅下硬滿,。不大便而嘔。舌上白胎者,?？膳c小柴胡湯。上焦得通,。津液得下,。胃氣因和,。身濈然汗出而解?！?/p>

厥陰病與太陰病里虛寒證鑒別,，厥陰病雖有虛寒，但津液有損傷,，太陰病的里寒,，水飲卻內(nèi)盛，多見下利,，太陰病提綱證說“自利益甚”,，277條太陰病的治則中說“自利不渴者。屬太陰,。以其藏有寒故也,。當溫之。宜服四逆輩”,。太陰病多下利,，且是里虛寒水飲內(nèi)盛的下利，而厥陰病,，尤其是柴胡桂枝干姜湯,，多見便秘；其余諸方（半夏瀉心湯,、生姜瀉心湯,、甘草瀉心湯）有下利，也是津液損傷微有熱的下利,，與太陰病的純虛寒下利不同,。

半表半里陽證少陽病與少陰病的鑒別（參看解密282條——少陰病與少陽病及其傳變的鑒別診斷），其相似癥狀是愛睡覺,，參看37條,。

半表半里陰證厥陰病與少陰病的鑒別,，其相似癥狀是148條的手足冷,，雖然未說精神方面癥狀：37條半表半里陽證少陽病小柴胡湯證的“脈浮細而嗜臥”與281條表陰證少陰病提綱證的“但欲寐”。但從病機分析,，半表半里陰證的厥陰病,，是較半表半里陽證的少陽病津液更虛，機能更為沉衰,，轉(zhuǎn)為陰證的一類疾病,，應(yīng)該有精神不振的表現(xiàn)。胡希恕胡老說,，柴胡桂枝干姜湯有強壯的作用,，我們臨床體會,，好多患者服完柴胡桂枝干姜湯以后，感覺全身輕松,、體力大增,，甚至有人反饋療效時，用“身上跟卸掉一袋大米一樣”來說服藥后的輕快感,。

下面是我個人關(guān)于柴胡桂枝干姜湯相關(guān)思考的文章：

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