一,、厥陰病的辨識(shí)

對(duì)于厥陰病的辨識(shí),，歷代醫(yī)家見仁見智，但厥陰病的提綱證基本得到公認(rèn),?！秱摗返?26條曰：“厥陰之為病，消渴,，氣上撞心,，心中疼熱，饑而不欲食,，食則吐蛔,。下之，利不止,。”考察此提綱證,，消渴,、氣上撞心、心中疼熱提示上有熱，而饑而不欲食,、食則吐蛔,、下之利不止提示下有寒。由此可以得出厥陰病的病機(jī)特點(diǎn)：上熱下寒證,。依胡希恕先生的觀點(diǎn),，厥陰處于半表半里，與少陽(yáng)相對(duì),，少陽(yáng)屬于半表半里陽(yáng)證,，厥陰則屬于半表半里陰證。臨床上辨認(rèn)厥陰病相對(duì)較難,，因?yàn)樨赎幉〉奶峋V證的癥狀不常見,，不像少陽(yáng)病的提綱證的癥狀為“口苦、咽干,、目?！奔啊巴鶃?lái)寒熱、胸脅苦滿,、默默不欲飲食,、心煩喜嘔”等，但見一證便是,，或如太陽(yáng)病的提綱證的癥狀為“脈浮,，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，惡寒”,，這樣可以根據(jù)癥狀表現(xiàn)來(lái)判斷太陽(yáng)病,。筆者認(rèn)為可以根據(jù)胡希恕先生之法，采用排除法,，排除表證和里證,，則為半表半里證，然后再根據(jù)寒熱錯(cuò)雜,、上熱下寒的特點(diǎn)來(lái)判定厥陰病,。

二、柴胡桂枝干姜湯證屬于厥陰病

對(duì)于厥陰病的治療,，學(xué)者公認(rèn)的主方為烏梅丸,。《傷寒論》論述烏梅丸,，原文為“傷寒脈微而厥,，至七八日膚冷，其人躁,，無(wú)暫安時(shí)者,，此為藏厥,，非蛔厥也?；棕收?，其人當(dāng)吐蛔，今病者靜,，而復(fù)時(shí)煩者,，此為藏寒，蛔上入其膈,，故煩,，須臾復(fù)止，得食而嘔,，又煩者,，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔,?；棕收撸瑸趺吠柚髦?。又主久利”,。中醫(yī)學(xué)界公認(rèn)此方為治療厥陰病之主方，且有大量臨床案例佐證,。近年來(lái),，國(guó)內(nèi)以胡希恕及馮世綸為主提出柴胡桂枝干姜湯亦為厥陰方，這也非常有見地,，切合臨床的情況,。

柴胡桂枝干姜湯見于《傷寒論》第147條，原文為“傷寒五六日,，已發(fā)汗而復(fù)下之,，胸脅滿微結(jié)，小便不利,，渴而不嘔,，但頭汗出，往來(lái)寒熱,，心煩者,，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”,?！督饏T要略·瘧病脈證并治第四》曰：“柴胡姜桂湯治瘧寒多，微有熱,，或但寒不熱,，服一劑如神,。”關(guān)于此方,，清代醫(yī)家張路玉指出：“小柴胡湯本陰陽(yáng)二停之方，可隨瘧之進(jìn)退,，加桂枝,、干姜，則進(jìn)而從陽(yáng),，若加瓜蔞,、石膏，則進(jìn)而從陰,?！标惿魑嶂赋觯骸安窈鹬Ω山獪委熒訇?yáng)病而又兼見陰證機(jī)轉(zhuǎn)者，用之最恰,?！焙Ｋ≡谄渌摹秱s言錄》中把柴胡桂枝干姜湯放在少陽(yáng)病篇講解，當(dāng)講解柴胡桂枝干姜湯方證時(shí)他明確指出：“傷寒五六日,，為表病常傳少陽(yáng)之期,，因已發(fā)汗而復(fù)下之，使津液大傷,，使半表半里的陽(yáng)證變?yōu)榘氡戆肜锏年幾C,。可知小柴胡湯從陰,，是適應(yīng)治療半表半里陽(yáng)證,，從陽(yáng)則適應(yīng)治療半表半里陰證。也可知,，陰證機(jī)轉(zhuǎn)是指病位在半表半里由陽(yáng)證轉(zhuǎn)為陰證,。”由此可以看出,，柴胡桂枝干姜湯與小柴胡湯不同,，雖然與小柴胡湯一樣主治半表半里之證，但柴胡桂枝干姜湯應(yīng)有陰證機(jī)轉(zhuǎn),，即柴胡桂枝干姜湯方證屬半表半里陰證,，當(dāng)屬厥陰病。

三,、應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯時(shí)的幾個(gè)問題

1柴胡桂枝干姜湯與烏梅丸的區(qū)別

柴胡桂枝干姜湯與烏梅丸比較,，烏梅丸中黃連、黃柏清上熱,，烏梅,、人參,、當(dāng)歸補(bǔ)津血，細(xì)辛,、桂枝,、附子、干姜,、川椒溫下寒,。而柴胡桂枝干姜湯中柴胡、黃芩,、天花粉清上熱,，天花粉、牡蠣,、炙甘草補(bǔ)津血,，桂枝、干姜溫下寒,。兩方證比較,，烏梅丸證較柴胡桂枝干姜湯證里虛寒當(dāng)更為明顯。

2關(guān)于柴胡桂枝干姜湯證的大便干與溏

對(duì)于柴胡桂枝干姜湯方證是大便干還是大便溏,，醫(yī)家素有爭(zhēng)議,。傷寒大家劉渡舟教授認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯證應(yīng)大便溏，對(duì)于柴胡桂枝干姜湯的應(yīng)用,，劉渡舟在其《傷寒論十四講》中明確指出,，本方治“膽熱脾寒、氣化不利,、津液不滋所致腹脹,、大便溏瀉、小便不利,、口渴,、心煩，或脅痛控背,、手指發(fā)麻,、脈弦而緩、舌淡苔白”等癥,，劉渡舟應(yīng)用本方,，則以口苦、便溏為主癥,。

而另一位傷寒大家胡希恕教授有不同的理解,。從《傷寒論》第147條與第148條聯(lián)系來(lái)看，胡希恕認(rèn)為第148條的陽(yáng)微，指津液微少,，陽(yáng)微結(jié)者,，是由于津液內(nèi)竭而致使大便硬結(jié)的癥狀言。半表半里津液傷重,，見陽(yáng)微結(jié),，還是小柴胡湯證嗎？經(jīng)反復(fù)思考后胡希恕用按語(yǔ)表述其觀點(diǎn)：“此亦由于汗下無(wú)法而致亡津液的變證,，亦即上節(jié)所謂為微結(jié)者,。不過可與小柴胡湯不如柴胡桂枝干姜湯更較貼切，或傳寫有誤亦未可知,。又脈沉緊，當(dāng)是沉細(xì)之誤,?！庇纱丝芍Ｋ≌J(rèn)為柴胡桂枝干姜湯適合于陽(yáng)微結(jié)證，即大便當(dāng)硬,。

柴胡桂枝干姜湯證究竟大便是干還是溏,，還應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床治療效果來(lái)看。劉渡舟及胡希恕教授均有相應(yīng)病案支持自己的觀點(diǎn),，因此筆者認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯證大便可硬可溏,，正如太陰病中便溏與便干都可見到一樣。

3柴胡桂枝干姜湯與當(dāng)歸芍藥散

當(dāng)歸芍藥散是太陰方,，方中有茯苓,、白術(shù)、澤瀉健脾利水,，當(dāng)歸,、川芎、白芍養(yǎng)血,，該方適合太陰里虛,、津血不足、水濕內(nèi)盛之證,。胡希恕,、馮世綸喜歡將當(dāng)歸芍藥散與柴胡桂枝干姜湯合用，增強(qiáng)養(yǎng)津血之力,、利水濕之能,。筆者在臨床應(yīng)用時(shí)，深感兩方合用非常適合臨床實(shí)際,。就柴胡桂枝干姜湯而言,，與烏梅丸比較，其養(yǎng)正力弱,，而合用當(dāng)歸芍藥散后,，增加了當(dāng)歸,、川芎、白芍養(yǎng)血,，增強(qiáng)了扶正之力,。烏梅丸中細(xì)辛、桂枝,、附子,、干姜、川椒不僅溫下寒力強(qiáng),，且可燥濕化飲,，相比而言，柴胡桂枝干姜湯中僅桂枝,、干姜兩味溫下寒,，力嫌不足。另外,，增加了當(dāng)歸芍藥散之茯苓,、澤瀉、白術(shù)后,，利水祛濕力增強(qiáng),。兩方相合，使得柴胡桂枝干姜湯治療厥陰病更加得心應(yīng)手,。筆者應(yīng)用兩方的合方治療咳嗽,、喘證、脫發(fā),、失眠等多種疾病均獲效,，也印證了兩方合用的合理性。

版權(quán)聲明

本文作者為北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院 張立山教授,，最終解釋權(quán)歸作者所有,。