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近兩年來受到新冠肺炎的影響，我們在碰到雙肺彌漫分布的高密度影時容易傾向性的診斷感染性病變,，但部分肺惡性腫瘤的影像表現(xiàn)類似肺炎,，容易被誤診、漏診,，使病人錯過最佳治療時機(jī),，延誤病情，這期我們來一起學(xué)習(xí)一下這類影像表現(xiàn)類似肺炎的肺癌,。 病 例 1 簡要病史 患者：女,，48歲 主訴：咳嗽咳痰9月，痰中帶血絲6月 現(xiàn)病史：患者于2022年10月份接觸新冠病毒感染人員后出現(xiàn)發(fā)熱,，咳嗽咳痰,，以白色泡沫痰為主，自測新冠核酸陽性,，自服藥物（具體不詳）后癥狀有所緩解,，隨后咳嗽咳痰及呼吸困難癥狀逐漸加重,，自2023年1月至5月底期間三次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，以“肺炎支原體陽性,、雙肺炎癥,、曲霉菌肺炎”等診斷給予抗真菌、激素抗感染治療,，自覺癥狀緩解后出院,。今為進(jìn)一步治療來我院就診，門診以“肺部陰影,，感染性,？非感染性？”收入院,。發(fā)病以來患者精神可,，體重?zé)o變化，二便正常,。 實驗室檢查 動脈血氣（未吸氧）：PH 7.373,，PO2 53.7mmHg↓，PCO2 30.1mmHg↓,，HCO3- 17.1mmol/L↓,，SO2 86.6%↓ CT表現(xiàn)  影像診斷及病理診斷 雙肺彌漫分布的磨玻璃影、實變及蜂窩影,，考慮彌漫性腺癌可能性大,，左側(cè)少量胸腔積液。左側(cè)腎上腺占位,，待排轉(zhuǎn)移瘤,。 肺組織病理提示非小細(xì)胞肺癌，肺泡灌洗液細(xì)胞病理提示腺癌,，最終診斷肺癌（周圍型 腺癌 cTN0M1 IV期 ROS1基因融合）,。 診斷思路 患者經(jīng)過近半年來反復(fù)的抗感染治療后仍然表現(xiàn)為雙肺大片的實變及蜂窩影，縱膈多發(fā)腫大的淋巴結(jié),，提示這并不是普通的感染性病變,，患者左肺的肺氣腫征象很明顯，但患者為中年女性,，并無吸煙和肺氣腫病史,，考慮可能是腫瘤細(xì)胞阻塞支氣管后產(chǎn)生的粘液栓塞征象。其次,，在腹部查體中發(fā)現(xiàn)了左側(cè)腎上腺的占位,，強(qiáng)化形式可符合轉(zhuǎn)移瘤，但患者其余臟器并未發(fā)現(xiàn)明顯的原發(fā)病灶，這也高度提示了雙肺的惡性病變的可能,。 病 例 2 簡要病史 患者：男,，69歲 主訴：咳嗽咳痰2周 現(xiàn)病史：患者于2周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰,，伴發(fā)熱,，最高體溫38℃，就診于當(dāng)?shù)卦\所給予抗炎治療3天后體溫降至正常,，但仍有干咳,，偶有痰，為進(jìn)一步診治來我院就診,，急診以“肺部感染”收入院。發(fā)病以來患者精神可,，睡眠欠佳,，二便正常。 實驗室檢查 白介素6測定（IL-6）21.36pg/ml↑,，降鈣素原定量檢測（PCT）0.083ng/ml ↑,，白細(xì)胞計數(shù)（WBC）6.87×109/L ↑，C-反應(yīng)蛋白 4.46mg/dl↑ 癌胚抗原12.19ng/ml ↑,，糖鏈抗原CA199 16218U/ml ↑,，糖鏈抗原CA125 55 U/ml ↑，細(xì)胞角蛋白19片段 330ng/ml↑ CT表現(xiàn)  2023-04-18  2023-05-25 診斷經(jīng)過及病理診斷 4-18日患者入院時急診CT：右肺下葉感染性病變待排,，建議治療后復(fù)查,。雙肺小結(jié)節(jié)，隨診觀察,。左側(cè)第5肋骨骨質(zhì)破壞并軟組織包塊形成,，考慮轉(zhuǎn)移瘤?；颊逤A199明顯升高,，隨即又加掃了全腹增強(qiáng)CT，并未發(fā)現(xiàn)明顯的腫塊,。腸鏡也提示正常,。 4-27日PET-CT提示右肺下葉病變呈葡萄糖代謝異常增高，不除外惡性病變（肺癌）,，伴肺內(nèi)轉(zhuǎn)移,、骨轉(zhuǎn)移。 4-28日左側(cè)第5肋骨包塊處穿刺,，免疫組化提示符合轉(zhuǎn)移性腺癌,，具有腸型表型，提示消化道,、胰/膽管或其他部位具有腸型表型的腺癌,，如肺腸型腺癌可能,。 診斷思路 患者以咳嗽咳痰就診，當(dāng)CT發(fā)現(xiàn)右肺下葉的大片實變影內(nèi)伴透亮影時很容易將病灶誤診為炎癥,，但此時應(yīng)該重視左側(cè)第5肋骨的轉(zhuǎn)移瘤以及雙肺多發(fā)的小結(jié)節(jié),。 該患者在確診肺癌后再次復(fù)查時右肺下葉的病灶并未吸收或縮小，而雙肺的小結(jié)節(jié)灶較前增多,、增大,，進(jìn)一步明確了患者右肺下葉的惡性病變并雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移灶。 診斷經(jīng)驗 這種以肺葉浸潤,、彌漫性表現(xiàn)的肺炎型肺癌并不常見,，與肺炎、間質(zhì)性肺疾病等很難鑒別,，很容易誤診為上述疾病,，所以看到此類疾病時影像醫(yī)生應(yīng)該提高警惕，多詢問患者的病史和治療經(jīng)過,，下面我們來一起學(xué)習(xí)一下這個疾病,。 概述 肺癌目前是全球死亡率最高的腫瘤，在臨床實踐中,，有一種特殊類型的肺癌,，肺部影像學(xué)表現(xiàn)類似于肺炎,，患者以咳嗽,、咳痰為主要臨床表現(xiàn),，間斷有發(fā)熱癥狀，抗感染后肺內(nèi)病變無明顯吸收,，隨著病情進(jìn)展,，患者出現(xiàn)明顯的咳泡沫樣痰,，甚至痰量非常的大，嚴(yán)重時可導(dǎo)致呼吸衰竭,，最終依靠病理診斷為肺腺癌,，臨床上常稱之為肺炎型肺癌(pneumonic—type lung carcinoma)。 這類肺癌發(fā)病初期難以與肺部感染鑒別,，往往導(dǎo)致診斷延誤,，病理亞型多為浸潤性粘液腺癌，但通常檢測不到常見的表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor,，EGFR)或間變淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase,，ALK)等肺腺癌驅(qū)動基因，治療方法相對較少,。因此,，肺炎型肺癌是一種特殊類型的肺癌。 影像表現(xiàn)與病理機(jī)制 磨玻璃影為腫瘤細(xì)胞在肺泡壁及間隔生長致肺泡壁增厚,，而肺泡間隔結(jié)構(gòu)并未塌陷破壞,，肺泡腔內(nèi)可見黏液和脫落的癌細(xì)胞,，其內(nèi)仍殘存氣腔,，磨玻璃影伴發(fā)實性小結(jié)節(jié)時常提示癌灶通過支氣管播散出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶,。 肺實變并空洞影為實變區(qū)出現(xiàn)的蜂窩狀透亮影,，是未被完全充填的氣腔或含氣支氣管影像，蜂窩影是由纖維增生牽拉造成支氣管擴(kuò)張,、部分肺泡腔擴(kuò)大并與增厚的間質(zhì)共同構(gòu)成蜂窩狀形態(tài)，由于腫瘤細(xì)胞對于肺結(jié)構(gòu)的破壞或者細(xì)支氣管,、肺泡堵塞產(chǎn)生活瓣效應(yīng),，導(dǎo)致在實變影中出現(xiàn)囊樣破壞或多發(fā)空洞樣融合，此類影像學(xué)表現(xiàn)高度提示肺炎型肺癌,。 肺葉,、肺段實變影為癌細(xì)胞及其分泌的黏液充填肺泡腔而形成實變,，因肺泡內(nèi)粘液較多，通常增強(qiáng)后輕中度強(qiáng)化,，容易顯示血管造影征,。 實變并腫塊影為腫瘤組織充填堆積于肺泡腔內(nèi)形成腫塊，鄰近周圍肺泡腔內(nèi)亦可見部分癌細(xì)胞侵犯,，伴出血,、繼發(fā)感染而形成實變。 而這類病人的影像學(xué)通常以多種不同的表現(xiàn)混合共存,，以彌漫分布為主,，反映出癌組織多種生物學(xué)特性。 文獻(xiàn)病例  黑箭顯示右肺中葉實變邊緣的支氣管氣象,，外側(cè)為磨玻璃影及小結(jié)節(jié)影,，動脈期實變區(qū)域出現(xiàn)血管造影征象，穿刺病理示癌細(xì)胞貼壁生長并其分泌的黏液對肺泡腔進(jìn)行充填,，沿氣道播散,。 治療 雖然此類患者診斷時多屬于晚期，但仍建議積極治療,，經(jīng)過化療的患者生存期顯著延長,，并且可以觀察到用藥后痰量減少。對于有明確EGFR或ALK驅(qū)動基因的患者,，靶向治療仍能夠延長患者生存期,。 小結(jié) 1.咳嗽、咯白色泡沫樣痰為肺炎型肺癌的主要臨床表現(xiàn),，肺部影像表現(xiàn)為磨玻璃影,、實變影等肺泡填充病變，少有腫塊,； 2.經(jīng)支氣管鏡肺活檢（TBLB）配合支氣管肺泡灌洗（BAL）,、經(jīng)皮肺穿刺活檢及外科肺活檢均可以提高診斷的準(zhǔn)確率； 3.浸潤性粘液腺癌是肺炎型肺癌的主要病理亞型,，絕大部分患者有肺內(nèi)轉(zhuǎn)移,； 4.肺炎型肺癌的EGFR突變率較低，有驅(qū)動基因的患者生存期相對長,，無驅(qū)動基因的患者,，化療可延長生存期。 參考文獻(xiàn) [1] 留永健,李霽,王世波等.晚期肺炎型肺癌:一項中國單中心臨床-放射-病理特征回顧性研究及預(yù)后分析[J].中國肺癌雜志,2019,22(06):329-335. [2] 莫小軍,杜飛舟,王鵬等.肺炎型肺腺癌CT影像學(xué)表現(xiàn)[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2021,31(06):967-970 975. [3] Wang T , Yang Y , Liu X ,et al. Primary Invasive Mucinous Adenocarcinoma of the Lung: Prognostic Value of CT Imaging Features Combined with Clinical Factors[J].Korean Journal of Radiology, 2021 Apr;22(4):652-662. 作者簡介  郭敏 西 放射科 住院醫(yī)師 審核: 魏夢綺-西 副主任醫(yī)師/副教授 版權(quán)聲明：本文圖文由作者提供,，如需轉(zhuǎn)載請與本公眾號聯(lián)系,。 |
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