眩暈,、頭暈是臨床常見(jiàn)癥狀,，可由多種疾病引起。在引起眩暈,、頭暈疾病的治療方面,，各國(guó)學(xué)者無(wú)論使用巴拉尼前庭癥狀概念體系，還是希氏內(nèi)科學(xué)的頭暈概念體系描述疾病癥狀,，對(duì)于疾病的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)都是一致的,。本文中，我們使用巴拉尼協(xié)會(huì)的頭眩暈,、頭暈概念,，對(duì)常見(jiàn)的眩暈、頭暈疾病的癥狀,、病因和治療方法進(jìn)行介紹,。

（一）周圍性眩暈,、頭暈 

1.生理性眩暈,、頭暈：

包括發(fā)生在正常人群的常見(jiàn)失調(diào)狀態(tài)，如運(yùn)動(dòng)病,、空間病,、登陸病以及登高性頭暈等，治療以習(xí)服適應(yīng)為主,。在這些失調(diào)狀態(tài)中,，發(fā)生眩暈（存在運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)）概率小，頭暈及自主神經(jīng)癥狀居多,。登高性頭暈個(gè)體通常經(jīng)歷焦慮和恐慌情緒,。典型的運(yùn)動(dòng)病和空間病表現(xiàn)為出汗、惡心,、嘔吐,、流涎、呻吟,、胃腸運(yùn)動(dòng)減弱,，消化障礙,，甚至見(jiàn)到食物后痛苦等癥狀。其中過(guò)度換氣常見(jiàn),，導(dǎo)致患者低碳酸血癥,，血容量發(fā)生變化，血液淤積在下半身,，容易發(fā)生低血壓或暈厥,。登陸病是指?jìng)€(gè)體在乘船、飛機(jī)及汽車等長(zhǎng)時(shí)間暴露在運(yùn)動(dòng)刺激環(huán)境中后,，發(fā)生的一種以搖擺性眩暈為特征性表現(xiàn)的前庭疾病,，這種非旋轉(zhuǎn)性眩暈、頭暈和不穩(wěn)感,，極少數(shù)上述癥狀持續(xù)數(shù)月或數(shù)年,，其原因不清。

運(yùn)動(dòng)病發(fā)生時(shí),，通過(guò)看遠(yuǎn)處水平面能夠改善癥狀,；反之，于視覺(jué)封閉的狹小空間內(nèi)癥狀加重,。登高性頭暈是由身體正常的搖擺感覺(jué)與視覺(jué)所見(jiàn)不匹配導(dǎo)致,，當(dāng)患者坐姿狀態(tài)或視覺(jué)固定于近處目標(biāo)時(shí),，其癥狀能夠緩解,。

2.良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）：

BPPV又稱耳石癥，是最常見(jiàn)的眩暈類型,，通常發(fā)生于老年群體,，尤其是老年女性?；颊咴谖恢米兓瘯r(shí)發(fā)生＜1min的陣發(fā)性眩暈,，典型的位置變化包括在床上翻身、躺下,、起來(lái),，或站立位彎腰及站起，或抬頭向上望等,。然而,，部分老年BPPV患者主訴位置性頭暈而非眩暈。BPPV的原因是耳石碎屑不經(jīng)意進(jìn)入半規(guī)管,，頭外傷或內(nèi)耳感染時(shí)均能引起耳石碎屑脫落,。BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn)為受累半規(guī)管平面上發(fā)現(xiàn)典型的位置性眼震，如果陣發(fā)性位置性眩暈癥狀或眼震不典型,，則須與后顱窩腫瘤或梗死引起的位置性眩暈進(jìn)行鑒別,。

BPPV內(nèi)科治療首選手法復(fù)位或機(jī)器人復(fù)位，對(duì)于復(fù)位后有殘余頭暈癥狀及不適合復(fù)位治療的老年患者,，可進(jìn)行前庭康復(fù)治療,。對(duì)于反復(fù)發(fā)生BPPV且維生素D水平降低者，可補(bǔ)充維生素D,。

3. 前庭神經(jīng)元炎：

是一種臨床常見(jiàn)的急性前庭綜合征,，可發(fā)生于任何年齡，起病急,，表現(xiàn)為眩暈,、惡心或嘔吐持續(xù)數(shù)天,，不伴聽(tīng)覺(jué)或其他神經(jīng)癥狀,。該病可能是由帶狀皰疹病毒-1（HSV-1）感染引起的，病理研究顯示,，前庭神經(jīng)一支或多支萎縮,，伴或不伴相應(yīng)感覺(jué)器官萎縮，所以認(rèn)為前庭神經(jīng)是感染位點(diǎn),。這類患者1-2周后癥狀逐漸改善,，但殘留的頭暈和平衡失調(diào)可持續(xù)數(shù)月。

內(nèi)科治療包括：

（1）對(duì)癥治療,，發(fā)病初期的幾天可以使用茶苯海明等抗眩暈藥及止吐藥治療,。

（2）抗炎治療，希氏內(nèi)科學(xué)推薦發(fā)病后3d內(nèi)采用甲基強(qiáng)的松龍治療,，方式有2種,，①1mg/kg體質(zhì)量連續(xù)用藥5d，自第6天逐漸減量（根據(jù)患者首次總用藥量的差異情況遞減）至第15天停藥,；②100mg/d,，連續(xù)用3d，自第4天起逐漸減量（根據(jù)患者首次總用藥量的差異情況遞減）,，至第22天停止用藥,。德國(guó)慕尼黑大學(xué)推薦采用甲基強(qiáng)的松龍治療的初始劑量為100mg/d，每4天減20mg,，3周內(nèi)停藥,。

（3）對(duì)因治療，絕大多數(shù)證據(jù)支持該病是由HSV-1病毒感染引起,；2019年5月31日美國(guó)克利夫蘭診所網(wǎng)站對(duì)外發(fā)布前庭神經(jīng)元治療時(shí)指出,，懷疑患者為前庭神經(jīng)元炎由HSV-1引起時(shí)，應(yīng)使用阿昔洛韋治療和抗HSV-1病毒藥物聯(lián)合治療,。

（4）增強(qiáng)中樞前庭可塑性和耐受性治療,，可采用鹽酸倍他司汀,、N-乙酰-L-亮氨酸和銀杏葉提取物761(EGb761)口服治療。

（5）前庭康復(fù)治療,。
 
4. 梅尼埃?。?/strong>

該病占眩暈發(fā)生的10%，診斷依據(jù)為發(fā)作性嚴(yán)重眩暈伴低頻波動(dòng)性聽(tīng)力下降,。一般患者可采用低鹽飲食,，口服氫氯噻嗪25mg/d、氨苯蝶啶50mg/d,，依據(jù)病情發(fā)展連續(xù)用藥半年,，注意化驗(yàn)血鉀；對(duì)于單側(cè)難治性梅尼埃病,，可采用鼓膜內(nèi)注射甲基強(qiáng)的松龍減輕其發(fā)作,，或鼓膜內(nèi)注射慶大霉素，使前庭功能永久性損害,。內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)是難治性梅尼埃病的一個(gè)選擇方案,。

5.前庭性偏頭痛（VM）：

該病造成偏頭痛、頭暈,、眩暈的機(jī)制尚不完全清楚,，發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)周圍性眼震和中樞性眼震。少數(shù)患者表現(xiàn)為典型的梅尼埃病特征,。對(duì)VM搶救性治療,，如無(wú)禁忌，則臨時(shí)給予曲普坦類藥物口服,；對(duì)VM持續(xù)時(shí)間超過(guò)72h的患者（前庭偏頭痛持續(xù)狀態(tài)）,，則可臨時(shí)給予靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍40mg治療。如果患者發(fā)生嘔吐,，則采用止吐劑結(jié)合上述情況的藥物治療,，研究表明，采用異丙嗪和甲氧氯丙嗪的抗多巴胺作用能夠有效減輕偏頭痛癥狀,。

為預(yù)防VM發(fā)生,，患者應(yīng)避免觸發(fā)因素，并保障健康的生活方式,，充足睡眠,、規(guī)律進(jìn)食以及鍛煉等。有研究表明,，部分患者單純改變飲食結(jié)構(gòu)（避免刺激性食物及咖啡）即可有效控制VM發(fā)作,；低沖擊量體育鍛煉（20min/d，每周3次,，連續(xù)6周）也能減少VM發(fā)作,；維生素B2,、維生素D、鎂,、款冬提取物和輔酶Q10對(duì)偏頭痛預(yù)防亦有一定的效果,；預(yù)防VM藥物包括β受體阻斷劑、抗癲癇藥以及抗抑郁藥,。
 
6.創(chuàng)傷后眩暈和腦震蕩綜合征：

患者頭部受創(chuàng)傷后,，在顳骨無(wú)骨折的前提下，出現(xiàn)眩暈,、聽(tīng)力下降,、耳鳴等，稱為迷路震蕩,。尤其是枕部或乳突區(qū)域受到?jīng)_擊,，可能損害迷路。顳骨骨折可撕裂膜迷路,、割斷前庭和聽(tīng)神經(jīng),，50%伴面神經(jīng)損害,。腦震蕩屬于輕型顱腦損傷,，指頭部受到輕微震蕩后出現(xiàn)頭暈，伴焦慮,、注意力難以集中,、頭痛、畏光等癥狀,。腦震蕩原因尚未明確,，推測(cè)是迷路受到震蕩，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示腦組織有小病灶損害,。有研究表明,，發(fā)生輕微腦外傷綜合征，臥床休息24-48h后,，開(kāi)始進(jìn)行控制性康復(fù)鍛煉有助于機(jī)體恢復(fù),；在不誘發(fā)癥狀加重的前提下，進(jìn)行10-30min/d的康復(fù)鍛煉,，負(fù)荷心率保持在100-130次/min,，根據(jù)自身情況逐漸增加康復(fù)運(yùn)動(dòng)量。

7.其他周圍性眩暈,、頭暈：

慢性細(xì)菌性乳突炎可以產(chǎn)生眩暈,，病理機(jī)制是細(xì)菌直接侵入內(nèi)耳或膽質(zhì)瘤侵蝕內(nèi)耳；顳骨影像檢查可診斷本病,。自身免疫性內(nèi)耳疾病的典型表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈和聽(tīng)力波動(dòng)下降,，早期雙耳均受累,，可伴有全身其他自身免疫疾病，2/3患者熱休克蛋白70抗體陽(yáng)性,；隨疾病進(jìn)展,，雙耳可出現(xiàn)對(duì)稱性功能喪失，表現(xiàn)為平衡失調(diào),，而無(wú)眩暈,；甩頭試驗(yàn)和雙溫試驗(yàn)均能輔助診斷。研究顯示,，康復(fù)治療對(duì)前庭功能恢復(fù)具有一定效果,。

1.后循環(huán)缺血：

是老年群體發(fā)生眩暈,、頭暈的常見(jiàn)原因,。后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）引起的眩暈、頭暈往往突然出現(xiàn),，持續(xù)數(shù)分鐘,，通常伴有惡心、嘔吐,。后循環(huán)的其他結(jié)構(gòu)缺血可出現(xiàn)幻視,、跌倒發(fā)作、力弱,、呃逆,、視野缺損、復(fù)視以及頭痛等癥狀,。上述癥狀可與眩暈,、頭暈同時(shí)出現(xiàn)，或單獨(dú)出現(xiàn),。眩暈,、頭暈可作為后循環(huán)TIA的初始癥狀單獨(dú)出現(xiàn)，但若反復(fù)發(fā)作不伴其他癥狀,，則要考慮到其他病變,。后循環(huán)TIA常由鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈粥樣硬化引起,，病變部位通常在椎-基底動(dòng)脈交界處,。MR血管造影術(shù)（MRA）能夠輔助診斷病變血管。

眩暈是延髓背外側(cè)或小腦梗死的常見(jiàn)癥狀,。結(jié)合患者病史和癥狀及影像檢查,，診斷通常不難。但小腦梗死不伴腦干癥狀和體征，容易誤診為急性周圍前庭性眩暈,，可根據(jù)中樞性眼震和甩頭試驗(yàn)等鑒別,。此類患者要注意觀察腫脹小腦組織是否導(dǎo)致腦干功能進(jìn)行性下降。

后循環(huán)缺血急性期按照急性缺血性卒中指南治療,；恢復(fù)期進(jìn)行前庭及平衡康復(fù)治療,。預(yù)防眩暈、頭暈復(fù)發(fā)除采用控制高危因素的二級(jí)預(yù)防方案外,，還可采用物理療法,，缺血預(yù)適應(yīng)訓(xùn)練。國(guó)內(nèi)外研究表明,，規(guī)律性的遠(yuǎn)隔缺血適應(yīng)訓(xùn)練可提高腦缺血損傷患者腦灌注,、改善腦代謝、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立,、降低缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),。

2.橋小腦角腫瘤：

大多數(shù)橋小腦角區(qū)腫瘤（例如聽(tīng)神經(jīng)瘤、腦膜瘤,、上皮囊腫）生長(zhǎng)緩慢,，前庭系統(tǒng)可逐漸適應(yīng)這種變化，單純產(chǎn)生頭暈和失衡感,；偶爾可出現(xiàn)發(fā)作性眩暈或位置性眩暈,，聽(tīng)力檢查能夠鑒定聽(tīng)力減退，增強(qiáng)MRI對(duì)本病檢出率高,。

3.其他中樞性眩暈：

多發(fā)性硬化的首發(fā)癥狀可表現(xiàn)為急性短暫性眩暈,，多伴有腦干體征（如核間性眼肌麻痹）或小腦體征。肉芽腫性腦膜炎,、軟腦膜轉(zhuǎn)移瘤、腦部血管炎均可累及聽(tīng)神經(jīng),，并發(fā)生眩暈,；腦脊液檢查能夠輔助診斷。顳葉癲癇亦可發(fā)生眩暈,，但癲癇或大腦半球疾病絕多伴有其他癥狀或體征,。

暈厥是一過(guò)性全腦血液低灌注導(dǎo)致的短暫意識(shí)喪失，起病急,、病程短,、能自發(fā)完全恢復(fù)。暈厥前狀態(tài)是指在暈厥的前驅(qū)期出現(xiàn)頭暈,、惡心,、流涎、眼前有黑點(diǎn)、突然意識(shí)喪失等癥狀,?！?018年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)暈厥的診斷與處理指南》提出，暈厥前狀態(tài)與暈厥預(yù)后相同,，應(yīng)按暈厥治療,。

2020年版希氏內(nèi)科學(xué)中作者認(rèn)為精神源性頭暈的機(jī)制是中樞神經(jīng)系統(tǒng)整合感覺(jué)信息發(fā)生障礙。巴拉尼協(xié)會(huì)認(rèn)為持續(xù)性姿勢(shì)性-感知性頭暈（PPPD）是一種與焦慮人格相關(guān)的功能性疾病,。有學(xué)者提出,，PPPD不僅是一種功能性頭暈，還是一種軀體化形式障礙,，屬于精神源性頭暈,。PPPD首選前庭康復(fù)和認(rèn)知行為療法。前庭康復(fù)與認(rèn)知行為治療相結(jié)合,，輔以藥物,，能幫助患者走出平衡控制耐受性差的惡性循環(huán)，重塑前庭系統(tǒng)功能,，獲得獨(dú)立生活能力,。

2020年版希氏內(nèi)科學(xué)對(duì)失衡的描述是平衡失調(diào)或腳下不穩(wěn)，認(rèn)為其機(jī)制是前庭脊髓束或深感覺(jué)或小腦或運(yùn)動(dòng)功能減弱,。除了治療造成上述功能障礙的原發(fā)疾病,，應(yīng)選擇前庭及平衡康復(fù)治療。

引起頭暈,、眩暈癥狀的因素多樣,，及時(shí)確定病因，給予特異,、針對(duì)性治療對(duì)于改善患者的生活質(zhì)量具有重要意義,。大部分患者單純內(nèi)科治療即可緩解，少數(shù)患者需要行手術(shù)治療,。本文中,，我們僅探討了常見(jiàn)的頭暈、眩暈疾病的基本治療方法,，對(duì)于其他引起頭暈,、眩暈疾病的內(nèi)科治療需要后續(xù)進(jìn)一步補(bǔ)充。