最近有個醫(yī)療劇《問心》火了,，在網(wǎng)上和業(yè)內(nèi)引發(fā)廣泛關注,，特別是其中一個關于醫(yī)療流程的話題討論度頗高，我們一起來看下——

患者張雨熙,，女,，28歲，因過勞工作突發(fā)胸痛被120送往醫(yī)院,。

入院后林醫(yī)生緊急做了心超檢查,，發(fā)現(xiàn)有心包積液，升主動脈有內(nèi)膜片飄動,，綜合患者的情況考慮,，林醫(yī)生覺得肯定是（A型）主動脈夾層。

注：林醫(yī)生在劇中的人物設定是：心外科副主任醫(yī)師,，意氣風發(fā)的天才圣手,。

此時，有醫(yī)生發(fā)現(xiàn)升壓藥對患者已經(jīng)不起作用了,，而CT室很忙,，插隊還需等待。這種情況下,，林醫(yī)生覺得應該立即手術,。

這個決定立即引起了下級醫(yī)生的擔憂：CTA（非創(chuàng)傷性血管成像）還沒做，怎么能手術呢,？這不符合流程,。

但林醫(yī)生覺得患者情況危急，直接將患者推向了手術室,。

此時另一位一直在積極聯(lián)系CT室的周醫(yī)生急了,，他對林醫(yī)生說：

注：周醫(yī)生在劇中的人物設定：心內(nèi)科副主任醫(yī)師、醫(yī)術高超的沉穩(wěn)醫(yī)者,。

“就算是看到內(nèi)膜飄動,，也有可能是偽影，心超看不清楚的,，CTA才是確診夾層的金標準,。”

“她這種情況怎么做CTA？血壓已經(jīng)低成這樣了,，夾層很可能就破了,，還把她推到CT室,，一來一回半個小時，你覺得她扛得住嗎,？”

“不傷害,！這你都不在乎了嗎？你有沒有想過一個病人,，沒有明確證據(jù)就被開胸的后果,，萬一開進去不是夾層怎么辦？”

“我想不了那么多了,，我只知道這個女孩如果不接受手術,，她隨時會死?！?/span>

術前,，周醫(yī)生再次勸阻：“你知不知道自己在做什么？嚴重違反流程不說,，即便病人真的是夾層,，沒有CTA，你怎么知道撕裂的程度和位置呢,？”

到了手術室,，林醫(yī)生也遭到了麻醉醫(yī)生、手術室護士的反對,，但最終還是在他的堅持下進行了手術,。

而術中，也出現(xiàn)了一些危急情況：

患者迷走右鎖骨下動脈變異,，術中腦灌注受阻,，也就是說患者從手術一開始就沒有受到腦灌注的保護，導致腦氧快速下降,。

而此時體外循環(huán)已經(jīng)過了15分鐘,，也就是說患者大腦缺氧已經(jīng)15分鐘了，而且腦氧還在急速下降,，而深低溫停循環(huán)超過20分鐘,，人就可能造成不可逆的腦損傷，就是即便手術成功了,，人有可能醒不過來,。

在所剩無幾的時間里，林醫(yī)生決定直接縫合分支,，盡管麻醉醫(yī)生表示吻合分支根本來不及,。但可能由于天才圣手的設定，林醫(yī)生還是完成了這個高難度的手術，患者最終也在醫(yī)生護士的精心治療和護理下順利出院,。

算是一個皆大歡喜的結(jié)局,。

不過因為違反流程，林醫(yī)生及其手術團隊被醫(yī)院通報批評,，扣除本季度獎金,，林醫(yī)生行政記過處分,。

對于這個橋段,，對于是否支持林醫(yī)生的做法——給沒做CTA的主動脈夾層患者直接手術，在業(yè)內(nèi)引發(fā)了熱烈的討論,。

大致可以分為兩方觀點：

正方：支持

代表人物：@才哥談心（平臺認證為華中科技大學同濟醫(yī)院心外科主任醫(yī)師程才）

程主任表示：A型主動脈夾層死亡率是非常的高的,，但還有一個比A型主動脈夾層死人死的更快的病，叫心包填塞,。從劇中看,，盡管沒有明確的說心包填塞，但是她是A型夾層,，然后血壓非常低,，且病人神志比較淡漠，而設定為國內(nèi)頂尖的心血管外科醫(yī)生的林醫(yī)生之所以那么著急要去開胸,，我判斷是因為他應該發(fā)現(xiàn)了是A型夾層合并心包填塞這種情況,。

A型主動脈夾層的患者生命是以小時為單位倒計時，但是一旦合并心包填塞,，她的生命是以分鐘為單位倒計時,。

在另一個視頻中，程主任直言：我在臨床中,，也碰到很多A型主動脈夾層的病人,，好不容易千里迢迢送過來，結(jié)果在做CT的過程中就沒了,。有的乃至于剛躺上手術臺還沒來得及麻醉,，結(jié)果血管破裂，回天乏力,。這種情況下,，可以判斷這個病人已經(jīng)出現(xiàn)心包填塞，異常危險,，換做是我,，也肯定是毫不猶豫的把病人送上手術臺，緊急開胸緩解他的心包填塞,，先穩(wěn)定生命體征,，再來想下一步該怎么做。

當然有一部分同行可能處理過心包填塞，比如一些慢性炎癥導致心包積液,，這種做穿刺或引流效果都還可以,，也能緩解病人的痛苦。再比如介入手術操作時,，刺破了心房,，哪個地方有一些慢性的滲血，這種情況,，通過這個穿刺引流也可以獲得比較好的效果,。但是如果是一個動脈性的、活動性的出血,，我相信除了心臟大血管外科醫(yī)生應該其他專業(yè)的同行都沒有處理過這種,。如果你做穿刺引流，病人只會死的更快,。

另外一點,，就說很多比較專業(yè)的醫(yī)生，但是不是心血管外科的醫(yī)生,，他說沒有CTA這個手術是很難做的,，有沒有可行性？

我告訴大家是可以的,。因為這個超聲,，有經(jīng)驗的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)升主動脈有內(nèi)膜片，有這個雙腔影是可以診斷為A型主動脈夾層的,，那么沒有CTA的情況下能不能做呢,？

可以。我們包括我的同事都做過沒有CTA的情況下的A型主動脈夾層,，這個要感謝一個人,，就是我們國家的孫立忠主任，他創(chuàng)造的這個孫氏手術,，無論你的破口在哪,，都可以用同一個手術方式來解決。

另外,，程主任還分析了醫(yī)生給病人緊急開胸和不緊急開胸,，病人的結(jié)果和醫(yī)生的結(jié)果。（見下圖）

50%為程主任非精準估計,，45%=90%*50%,，圖源：視頻截圖

他的最終結(jié)論依然是支持林醫(yī)生的做法。

反方：不支持

代表人物：@崔副院長（劇中角色,，醫(yī)院副院長兼心臟中心主任）@開心的軍哥（平臺認證為浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院心臟大血管外科副主任醫(yī)師 吳勝軍）

崔副院長表示：犧牲程序正義的代價是極大的,，規(guī)則就是規(guī)則,，是我們無數(shù)前輩用萬千辛苦的經(jīng)驗和血的教訓換來的，不是任何一個人說破就可以破的,。

而且在沒有完全確診的情況下,，就貿(mào)然給病人做開胸手術，這不僅僅是無視醫(yī)療流程,、醫(yī)院規(guī)定,，還是對病人的不負責。

她訓導林醫(yī)生時說：心超的誤診率非常高,，不然為什么要有指南,，要有流程？如果她僅僅只是心梗呢,？開進去之前你預判到這個病人弓部上已經(jīng)有分支變異了嗎,？

你一腔想要救人的心,，這個可以理解,，但是你想過沒有，當時病人的腦氧已經(jīng)持續(xù)在五十以下了,，如果你沒有及時完成吻合怎么辦,？那她不死也是植物人，你最后的那幾針幾乎是盲探盲縫,，如果沒有縫上呢,？做CTA是要耽誤點時間，風險冒在前面,，但是只要病人撐下來,，就磨刀不誤砍柴工，你可以有及時的指引和預案,。

你看上去節(jié)省了半個多小時,，開進去了，你再遇到麻煩的時候,，你沒有CTA,，你很可能束手無策。你以為你是在冒著極大的風險救人,，可是承擔風險的是病人和她的家屬,。一旦出事，你拿什么彌補,？

此外,，@開心的軍哥 吳勝軍主任也表示：急性胸痛，它有專門的急診診療流程,。一般到了醫(yī)院之后,，首先考慮兩方面毛病,，第一個冠心病心絞痛，第二個急性主動脈夾層,。檢查內(nèi)容是心電圖,、心肌酶譜以及CTA，沒有心超,，所以這個患者來了以后,，說做了心超，但沒有做其他的,，這不合理,。

另外心超做的是心臟以上面的這根血管，它能夠初步判斷有沒有夾層,，有沒有瓣膜病等等,，但是主動脈夾層的特點，是破了以后導致整根血管,，從頭到腳都可能出現(xiàn)了問題,，甚至影響到腦子。如果沒有這個CTA,，你是沒法確定其它地方到底有沒有問題,，這也就意味著，你做這個手術是盲的,，沒有CTA和有CTA的手術成功率,，是一兩成和九成的區(qū)別。

因此從病人安全上和手術成功率上,，他們都是不支持林醫(yī)生的做法,。

最后：看待同一件事情，當大家顧慮的點不一樣時,，不同的人肯定會有不同的解讀,，我們應該允許不同聲音的出現(xiàn)。在此本文申明只是在單純呈現(xiàn)不同的見解,，并非引戰(zhàn),，請大家理性看待。當然,，如果大家有不同的看法,，歡迎在評論區(qū)留言互動，我們期待更多聲音的出現(xiàn)～