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一旦患上類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,，患者可能終身要和藥物打交道，關(guān)節(jié)外用藥,、口服用藥,、關(guān)節(jié)腔注射用藥，藥物的種類(lèi)多,，用藥的方式也多,，如何正確用藥是病情能否緩解的關(guān)鍵。然而用錯(cuò)藥,、濫用藥的情況卻十分常見(jiàn),，短期內(nèi)增加了患者所受的折磨,，長(zhǎng)期如此則會(huì)加大關(guān)節(jié)畸形、殘疾發(fā)生的幾率,，是很多患者病情發(fā)展至晚期的重要原因,。

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療目標(biāo)，是通過(guò)聯(lián)合用藥,、全線(xiàn)出擊,，來(lái)達(dá)到疾病緩解或低疾病活動(dòng)度，從而控制病情,、預(yù)防殘疾,。積極治療，患者才能緩解疼痛癥狀,，感受到病情的好轉(zhuǎn)患者才能減少對(duì)殘疾的恐懼,，從而提高生活質(zhì)量；合理用藥,，患者才能盡可能避免不良反應(yīng),，以免病情未復(fù)、副作用來(lái)襲,，讓治療達(dá)標(biāo)少走彎路,。作者就來(lái)介紹用藥過(guò)程中，最常見(jiàn)的4大陷阱該如何規(guī)避,。

改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）也叫做慢作用抗風(fēng)濕藥,，雖然起效緩慢,，卻是治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的“主力軍”。這類(lèi)藥物雖然對(duì)疼痛的緩解作用較差,，但卻具有持久的抗炎作用,，在減輕關(guān)節(jié)的侵蝕、破壞以及關(guān)節(jié)功能喪失上頗有建樹(shù),，因?yàn)槟芸刂撇∏榘l(fā)展及減少畸形的發(fā)生,，因此也被稱(chēng)為類(lèi)風(fēng)濕的治“本”藥物。

改善病情類(lèi)抗風(fēng)濕藥包括甲氨蝶呤,、來(lái)氟米特,、柳氮磺吡啶、羥氯喹,、艾拉莫德等,，其中患者最熟悉的就是甲氨蝶呤和來(lái)氟米特，甚至有些患者查出類(lèi)風(fēng)濕后，就自行服用藥物,。為什么類(lèi)風(fēng)濕治療要早期使用甲氨蝶呤呢,，哪種情況應(yīng)該使用來(lái)氟米特呢？

甲氨蝶呤是一種免疫抑制劑,，屬抗葉酸代謝產(chǎn)物,，上個(gè)世紀(jì)40年代就用于兒童白血病的治療，后來(lái)又用于銀屑病,、腫瘤的治療,，上個(gè)世紀(jì)70年代末，又用于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療,，如今仍然是治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的“基石”,，是目前國(guó)內(nèi)外治療類(lèi)風(fēng)濕的首選藥物之一。

▲ 甲氨蝶呤的分子式

甲氨蝶呤具有抑制白細(xì)胞的趨向性,，有直接的抗炎作用,，并有很強(qiáng)的免疫抑制作用,，在早期使用甲氨蝶呤有助于控制病程發(fā)展,，可以顯著改善所有臨床疾病變量，如關(guān)節(jié)腫脹,、壓痛數(shù)量,，關(guān)節(jié)功能狀態(tài)及炎癥反應(yīng)物等。

甲氨蝶呤在用法和用量上要注意以下兩點(diǎn)：

• 小劑量應(yīng)用——甲氨蝶呤一般主張小劑量及長(zhǎng)療程應(yīng)用,，且早期應(yīng)用,。小劑量一般指每周5~15mg，一次口服,，也可以靜脈或者肌內(nèi)注射,，這樣很少會(huì)引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，也有學(xué)者建議更保守的用法：從每周2.5~5mg開(kāi)始,，逐漸遞增到每周15mg,，最大劑量不可超過(guò)每周30mg。

• 長(zhǎng)療程應(yīng)用——甲氨蝶呤具有作用迅速,、療效確切的特點(diǎn),，有些患者用藥1~2次后，關(guān)節(jié)腫痛的癥狀即可改善,，通常在一個(gè)月內(nèi)有所進(jìn)步,，但也有一個(gè)明顯的缺點(diǎn)，停藥易反復(fù),?；颊咭话阍谕Ｋ?周以?xún)?nèi)，被控制的病情又會(huì)快速發(fā)作，所以,，即使控制病情后,，甲氨蝶呤也應(yīng)該維持使用，目前認(rèn)為甲氨蝶呤可持續(xù)應(yīng)用5~6年或以上,。

小劑量應(yīng)用甲氨蝶呤治療類(lèi)風(fēng)濕優(yōu)點(diǎn)雖多,，但不良反應(yīng)仍然不可忽視。甲氨蝶呤的主要不良反應(yīng)包括：惡心,、嘔吐,、口腔潰瘍、腹瀉等胃腸道癥狀,；脫發(fā),、肺炎、氨基轉(zhuǎn)移酶升高,、肺纖維化及白細(xì)胞減少,、血小板減少、全血細(xì)胞減少,、皮疹等,。

甲氨蝶呤在應(yīng)用5~8年后仍然有一定的療效，雖然會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng),，但通常癥狀較輕,，通過(guò)調(diào)整藥物劑量即可緩解，一般不需要改變或中斷治療,。但以下幾種情況則要小心應(yīng)對(duì)：

此外,，酗酒或藥物濫用,、已有骨髓抑制、乙型肝炎或丙型肝炎病毒活動(dòng)期的患者,，也不宜使用甲氨蝶呤,。而正在使用甲氨蝶呤的患者，也應(yīng)該定期做好不良反應(yīng)監(jiān)控,，要避免擅自加大劑量或擅自停藥等行為,。

▲ 甲氨蝶呤常見(jiàn)的不良反應(yīng)

《中國(guó)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南（2018）》中指出：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者一經(jīng)確診，應(yīng)盡早開(kāi)始傳統(tǒng)合成DMARDs治療,。推薦首選甲氨蝶呤單用,。存在甲氨蝶呤禁忌時(shí)，考慮單用來(lái)氟米特或柳氮磺吡啶,。

與甲氨蝶呤不同,，來(lái)氟米特是一種專(zhuān)為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療而研發(fā)的藥物,，自1998年獲得FDA批準(zhǔn)上市以來(lái),，在歐洲和美國(guó)得到廣泛驗(yàn)證的良好治療效果，目前已在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用,，在我國(guó),，來(lái)氟米特的使用率僅次于甲氨蝶呤。上文我們已經(jīng)介紹了甲氨蝶呤的優(yōu)缺點(diǎn),，接下來(lái)就來(lái)看看來(lái)氟米特該如何使用,。

來(lái)氟米特治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的機(jī)制，在于其可在患者體內(nèi)迅速而完全地轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物,，通過(guò)抑制二氫乳酸脫氫酶活性,，從而影響活化淋巴細(xì)胞的嘧啶合成，從而發(fā)揮作用,。同時(shí),，來(lái)氟米特可以抑制酪氨酸激酶活性，阻斷細(xì)胞炎癥信號(hào)的級(jí)聯(lián)傳導(dǎo)反應(yīng),。來(lái)氟米特治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效明顯,，具有減少關(guān)節(jié)表面感染,、保護(hù)關(guān)節(jié)、延緩關(guān)節(jié)炎進(jìn)程的作用,。

與其他改善病情抗風(fēng)濕藥相比,，來(lái)氟米特的不良反應(yīng)相對(duì)較少，因此長(zhǎng)期使用效果更顯著,，此外,，來(lái)氟米特還可與甲氨蝶呤聯(lián)合使用，治療效果明顯,，對(duì)于使用甲氨蝶呤無(wú)效的患者也可單獨(dú)使用,，因此被認(rèn)為具有更廣的使用證范圍。

來(lái)氟米特的用法同樣有講究,，一般用法為：最初3天每日50mg,，一次服用，以后每日20mg,，一次服用,。來(lái)氟米特的起效時(shí)間一般為3~6周，用藥3個(gè)月達(dá)到穩(wěn)定,。雖然不良反應(yīng)較小,，但并不代表來(lái)氟米特絕對(duì)安全，以下情況同樣需要注意：

除了甲氨蝶呤和來(lái)氟米特之外,，還有很多改善病情抗風(fēng)濕藥,，但無(wú)論是哪一種藥物，患者都不可盲目使用,，正確的做法則是在結(jié)合自身各項(xiàng)檢查的基礎(chǔ)上,，由專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)用藥，用藥的過(guò)程中要保證較高的依從性,，并做好相應(yīng)的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè),。

實(shí)際上，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在選用改善病情抗風(fēng)濕藥并不是一種藥用到底的,，如果療效不顯著,，或者療效顯著但不良反應(yīng)也嚴(yán)重，則要及時(shí)改用另一種藥物,。所以,，患者也不能聽(tīng)到別人吃某種藥癥狀緩解就自己也買(mǎi)來(lái)吃，這樣是無(wú)法評(píng)估藥物不良反應(yīng)的,，也不能醫(yī)生開(kāi)了藥就只管吃,，出現(xiàn)不良反應(yīng)要及時(shí)向醫(yī)生反饋。

如果說(shuō)改善病情抗風(fēng)濕藥是治“本”藥物，那么非甾體抗炎藥就是指“標(biāo)”藥物,。什么是標(biāo)呢,？對(duì)于類(lèi)風(fēng)濕患者來(lái)講，關(guān)節(jié)的疼痛,、腫脹等癥狀就是“標(biāo)”,，非甾體抗炎藥就是用來(lái)消除關(guān)節(jié)腫痛的。

類(lèi)風(fēng)濕患者如果長(zhǎng)期關(guān)節(jié)腫痛,，不僅精神上遭受折磨,，還會(huì)加重病情的進(jìn)展,。患者因?yàn)樘弁炊桓一顒?dòng)關(guān)節(jié),，會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)度越來(lái)越小,，也就是關(guān)節(jié)攣縮，也更容易發(fā)生關(guān)節(jié)畸形,。所以,，盡管是“治標(biāo)不治本”，但消炎止痛仍然是類(lèi)風(fēng)濕治療中必不可少的一環(huán),。

非甾體抗炎藥是一類(lèi)不含有甾體結(jié)構(gòu)的抗炎藥,，具有抗炎、抗風(fēng)濕,、止痛,、退熱和抗凝血等作用，在臨床上廣泛用于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,、骨關(guān)節(jié)炎,、痛風(fēng)等多種發(fā)熱和各種疼痛癥狀的緩解。非甾體抗炎藥有多種品類(lèi),，我們熟知的阿司匹林,、雙氯芬酸鈉、吲哚美鋅,、塞來(lái)昔布,、布洛芬、奈普生,、依托考昔等,，都屬于非甾體抗炎藥。

滑膜炎癥是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的典型特征,，發(fā)炎的滑膜細(xì)胞會(huì)分泌一種酶（磷脂酶A2）,，這種酶會(huì)催化磷脂水解生成花生四烯酸，花生四烯酸通過(guò)環(huán)氧酶（COX）的催化作用,，就會(huì)生成炎性介質(zhì)前列腺素,，從而進(jìn)一步誘發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛,、發(fā)熱,、腫脹。非甾體抗炎藥則可通過(guò)抑制人體內(nèi)的環(huán)氧化酶,，阻斷花生四烯酸形成前列腺素,，從而消炎止痛。

▲ 非甾體抗炎藥的抗炎機(jī)理

非甾體抗炎藥消炎止痛效果好,，但副作用也不,，使用不當(dāng)則可造成胃,、心、腎等多個(gè)器官的損傷,。

▲ 常用非甾體抗炎藥的不良反應(yīng)一覽

為此，患者使用非甾體抗炎藥過(guò)程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

非甾體抗炎藥除了內(nèi)服之外還可外用,，如雙氯芬酸二乙胺乳膠劑,、酮洛芬凝膠、吡羅昔康貼劑等,，對(duì)緩關(guān)節(jié)腫痛有一定作用,，并且不良反應(yīng)相對(duì)較小，也提倡患者使用,。

有些類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者,，治著治著突然又患上了骨質(zhì)疏松癥,，最后發(fā)現(xiàn)是使用激素出了問(wèn)題。有調(diào)查顯示,，在有2年以上病史的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中,，長(zhǎng)期不合理使用大劑量激素和長(zhǎng)效激素者超過(guò)30%，曾經(jīng)不合理使用激素者高達(dá)80%,。

為何濫用激素如此常見(jiàn)呢,？主要原因則是激素消腫止痛有“立竿見(jiàn)影”的效果，以及廣大患者對(duì)激素的副作用了解甚少,。

這里所說(shuō)的激素主要是指糖皮質(zhì)激素,，如潑尼松、氫化可的松,、曲安西龍,、地塞米松、倍他米松等,。一般劑量的激素,，可通過(guò)抑制前列腺素的合成而達(dá)到抗炎作用，大劑量使用則還會(huì)產(chǎn)生抗免疫作用,。

對(duì)于活動(dòng)期的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的炎癥,，糖皮質(zhì)激素具有很好的控制效果，很多人因此“鋌而走險(xiǎn)”,，或者受到某些“特效藥”的蒙騙,，就導(dǎo)致了激素濫用。正所謂“是藥三分毒”,，糖皮質(zhì)激素效果好,，但不良反應(yīng)也多，如果長(zhǎng)期大量使用,，就容易對(duì)自身造成更大危害,。

糖皮質(zhì)激素的副作用包括：向心性肥胖、皮膚紫紋、痤瘡,、多毛,、乏力、低鉀血癥,、水腫,、高血壓、糖尿病,、骨質(zhì)疏松,、白內(nèi)障、增加感染風(fēng)險(xiǎn),、影響傷口愈合等,。其中一些不良反應(yīng)，在停藥后會(huì)自行消失或緩解,，但某些不良反應(yīng)則可對(duì)患者造成進(jìn)一步的傷害,，比如骨質(zhì)疏松癥。有研究顯示,，服用糖皮質(zhì)激素的患者,，發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)會(huì)增加27倍，而且,，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者本就容易發(fā)生骨質(zhì)疏松：

這些原因再加上濫用激素的話(huà),，那骨質(zhì)疏松發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)就更高了,，因此建議患者在使用激素治療時(shí)，對(duì)骨質(zhì)疏松進(jìn)行預(yù)防性的藥物治療,，如補(bǔ)充鈣劑和維生素D,。

當(dāng)然，糖皮質(zhì)激素的副作用遠(yuǎn)不止骨質(zhì)疏松,，其他副作用也不可忽視,，為此患者一定要了解好使用糖皮質(zhì)激素的時(shí)機(jī)和用法,，在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。

以下情況建議使用糖皮質(zhì)激素：

糖皮質(zhì)激素的正確用法要根據(jù)病情需要來(lái)調(diào)整，一般主張從最小劑量開(kāi)始,，根據(jù)患者的病情反應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估,。近年發(fā)現(xiàn)，早期小劑量長(zhǎng)期應(yīng)用激素,，也有緩解關(guān)節(jié)破壞的作用,，也就是說(shuō)糖皮質(zhì)激素使用得當(dāng)，是能起到一定程度“治標(biāo)又治本”的作用,。而除了口服之外,，患者也可在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行關(guān)節(jié)腔局部注射激素的療法。

生物制劑的問(wèn)世，可謂風(fēng)濕病治療領(lǐng)域的一個(gè)里程碑,，也給無(wú)數(shù)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者帶來(lái)新的希望,。

生物制劑治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，是直接針對(duì)炎癥細(xì)胞因子的,，它可以在炎癥細(xì)胞因子與受體尚未配對(duì)之間,，通過(guò)識(shí)別、結(jié)合進(jìn)而中和或阻斷體內(nèi)過(guò)量的炎癥細(xì)胞因子,，從而達(dá)到有效降低炎癥反應(yīng),、防止關(guān)節(jié)破壞的作用。所以,，生物制劑也稱(chēng)為類(lèi)風(fēng)濕治療的“靶向藥”,，可以使70%難治患者的病情得到很好的緩解和控制，早期如果及時(shí)使用生物制劑，則能有效控制炎癥的發(fā)展,，顯著降低疼痛和僵硬等癥狀,，更是有助于阻止關(guān)節(jié)損害和畸形的發(fā)生。

聽(tīng)到生物制劑效果這么好,，患者最關(guān)心的就是自己能不能使用,。實(shí)際上，生物制劑也不是所有患者都能使用,，其也具有不良反應(yīng),。

• 腫瘤患者不宜用——誘發(fā)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的腫瘤壞死因子，具有抑制腫瘤細(xì)胞的作用,，使用生物制劑則會(huì)在一定程度上減弱人體對(duì)腫瘤的抑制作用,，所以腫瘤患者不宜使用生物制劑。

• 結(jié)核患者不宜用——生物制劑的使用會(huì)增加感染的發(fā)生機(jī)會(huì),，尤其是結(jié)核的易感性將增大,，因此，在使用生物制劑之前,，患者必須進(jìn)行結(jié)核篩查,。

此外，生物制劑主要是通過(guò)注射用藥,，患者也要注意相關(guān)禁忌狀況,，總之，要在專(zhuān)科醫(yī)生的指導(dǎo)下使用,。

總結(jié)一下,，阻擊類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療方式有很多，除了我們上面介紹的五大類(lèi)藥物治療外,，還有一般治療,，如休息、理療,、心理治療,、運(yùn)動(dòng)治療等，以及外科手術(shù)治療,，如滑膜切除術(shù),、關(guān)節(jié)融合術(shù)、軟組織修復(fù)術(shù),、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等,。無(wú)論是哪個(gè)階段的患者，都要根據(jù)當(dāng)下的病情發(fā)展來(lái)選擇個(gè)性化的治療方案,，絕對(duì)不可以“照貓畫(huà)虎”,。