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作為內(nèi)鏡外科手術(shù)的先驅(qū),，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）臨床應(yīng)用已20余年，目前已成為膽囊切除的常規(guī)方法,。對(duì)于急性膽囊炎,，LC也是首選的術(shù)式。但是即使是手術(shù)器械改進(jìn),、手技提高的現(xiàn)在,，腹腔鏡下手術(shù)也比開(kāi)腹手術(shù)難度大。急性膽囊炎LC術(shù)的指征,、實(shí)際操作等目前還存在爭(zhēng)論,。本文以手術(shù)技巧為中心，講述急性膽囊炎LC的要點(diǎn),。原則上,，既往沒(méi)有合并大網(wǎng)膜切除的上腹部手術(shù),、排除Mirizzi綜合征或左右肝管匯合部結(jié)石的急性膽囊炎病例都有LC指征。雖然急性膽囊炎LC手術(shù)時(shí)期仍有爭(zhēng)論,，但對(duì)嵌頓于膽囊頸部的大結(jié)石且初次發(fā)作的病例應(yīng)急診早期行膽囊切除術(shù),。反復(fù)發(fā)作的膽囊炎病例、伴有肝功能異常的病例,、或發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)的病例,，可先行經(jīng)皮肝膽囊穿刺吸引（PTGBA）或持續(xù)引流（PTGBD），待炎癥消退后（約1周）行膽道造影,，明確膽囊管和膽總管情況后再行LC術(shù),。通常的LC都是在氣腹下進(jìn)行的。但在急性膽囊炎時(shí),，由于炎癥和水腫,，分離肝十二指腸韌帶和膽囊床時(shí)可能有較多的滲血。另外,，把持膽囊的部位容易穿孔,，膽汁外流，需要不斷地吸引,。此時(shí)若用通常的氣腹,，則不能保證視野良好。因此,，急性膽囊炎LC時(shí)多用皮下穿刺腹壁懸吊法,，這樣可以如同開(kāi)腹手術(shù)一樣，進(jìn)行沖洗和吸引,。通常在急性膽囊炎時(shí),，LC與開(kāi)腹手術(shù)的準(zhǔn)備一樣，常規(guī)準(zhǔn)備開(kāi)腹手術(shù)包和另外消毒的懸吊器械,。初發(fā)急性膽囊炎時(shí),，大網(wǎng)膜等膽囊周?chē)难仔哉尺B多數(shù)情況下可鈍性分離。分離面的滲血或小出血點(diǎn)通過(guò)沖洗等即可自然止血,，用電刀燒灼即可,，無(wú)須過(guò)多的止血操作。對(duì)發(fā)病后時(shí)間較長(zhǎng),、粘連較重的病例,，可使用多種止血切開(kāi)裝置，沿著膽囊壁或保留一部分膽囊漿膜進(jìn)行剝離,，確認(rèn)到達(dá)了Rouviere溝,。張力大、壁肥厚的炎癥膽囊很難把持,，可先用專(zhuān)用的穿刺針經(jīng)5mm Trocar穿刺抽吸膽囊,。壁肥厚,、較硬時(shí)，可用開(kāi)口大,、把持力大的鱷嘴鉗提起膽囊,。Rouviere溝正對(duì)膽囊管與膽囊頸移行處，以此為目標(biāo),，確定膽囊管的位置,。膽囊頸部有結(jié)石嵌頓時(shí)，Hartmann囊可位于肝十二指腸的右后方并產(chǎn)生粘連,，此時(shí)應(yīng)提起膽囊頸部,，看清Rouviere溝，從此處開(kāi)始分離粘連,。如后所述,，急性膽囊炎時(shí)的膽囊壁腫脹肥厚，可利用這一點(diǎn),，像剝一層洋蔥一樣（不是茶色的薄皮而是白色的較厚的部分）,，將膽囊壁外層保留在膽囊床上，這樣可以確認(rèn)膽囊管和膽囊動(dòng)脈,，從而安全地進(jìn)行處理,。此時(shí)不能只用電刀進(jìn)行銳性剝離，同時(shí)還要用吸引器在吸出滲血的同時(shí),，恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行鈍性剝離。將Hartmann囊牽向右下方,，確定膽囊動(dòng)脈,。先切斷膽囊動(dòng)脈，便于膽囊管切斷前的經(jīng)膽囊管膽道造影,，也可減少術(shù)中出血,，保持清晰的視野。目前,，為了盡量減少鈦夾在體內(nèi)的遺留,，膽囊管、膽囊動(dòng)脈的體內(nèi)或體外結(jié)扎采用可吸收線,。對(duì)膽囊頸部有大結(jié)石嵌頓的病例,，若術(shù)前影像學(xué)檢查未見(jiàn)膽總管異常，同時(shí)切開(kāi)膽囊管時(shí),，膽總管斷端流出清亮膽汁,，這時(shí)可不行膽道造影。膽囊管有小結(jié)石嵌頓或自膽總管斷端流出膿性膽汁時(shí),，要進(jìn)一步仔細(xì)分離膽囊管至三管匯合處,，切開(kāi)膽囊管,，擠出膽囊管內(nèi)的小結(jié)石或膽泥，自此開(kāi)口插入導(dǎo)管行膽道造影,。急性膽囊炎分離膽囊床時(shí),，不能搞錯(cuò)分離的層面。舊的手術(shù)圖譜上都記載著在分離膽囊床之前,，于膽囊壁內(nèi)注射生理鹽水或利多卡因,，形成人為水腫，以便于分離膽囊床,。急性膽囊炎時(shí),，膽囊壁正好已發(fā)生了水腫，重要的是要在肝臟側(cè)保留部分膽囊壁,。不僅要從肝門(mén)側(cè)或膽囊頸部開(kāi)始分離,，也要從膽囊底部、左側(cè)和右側(cè)作適當(dāng)?shù)姆蛛x,，找到適當(dāng)?shù)姆蛛x層面后,，保持在此層面上繼續(xù)分離。沒(méi)有找到適當(dāng)分離層時(shí),，要有意識(shí)地盡量靠近膽囊進(jìn)行分離,，決不能切入肝臟側(cè)的深面。分離的器械也不僅僅是電刀,，通電的Maryland鉗子,、吸引器、超聲刀和Ligasure均可,。因穿刺吸引或分離過(guò)程中的把持,、牽引，可致膽囊穿孔和撕裂,。多數(shù)情況下,，切下來(lái)的膽囊標(biāo)本已被破壞。此時(shí)要將膽囊裝入橡膠手套等標(biāo)本收集器內(nèi),，保護(hù)腹壁戳孔創(chuàng)口,，取出體外。通常是將患者體位調(diào)至水平或稍稍頭低位,，以肝素生理鹽水沖洗創(chuàng)面至腹腔內(nèi)液體清亮為止,。有膿性膽汁漏出或出血較多時(shí)，變換體位,，洗凈下腹部,。沖洗干凈后，確認(rèn)無(wú)出血和膽漏,。然后于Winslow孔口置細(xì)Penrose引流管1根,。
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