暢堅(jiān)、趙楊,，解放軍306醫(yī)院放射科

　　脾臟位于左上腹部,，在膈肌之下，呈卵圓形,。成人脾臟長(zhǎng)約11－300px,，寬約175px，厚約100px,，重約150-250g,。脾臟生理機(jī)能：1吞噬破壞衰老的血細(xì)胞，2儲(chǔ)存血液,，3血液濾過(guò),，4具有免疫功能。

　　脾功能亢進(jìn)是由多種疾病引起的,、可導(dǎo)致一種或多種血細(xì)胞減少，產(chǎn)生嚴(yán)重后果的一種并發(fā)癥,，最常見(jiàn)的是白細(xì)胞和血小板數(shù)量減少,，有的同時(shí)還有紅細(xì)胞數(shù)量的減少和血色素的降低。傳統(tǒng)的治療方法是外科脾切除術(shù),。但由于脾切除術(shù)往往伴有機(jī)體免疫功能下降,，易并發(fā)感染和出血，因此該方法的應(yīng)用受到一定的限制,。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展,，現(xiàn)多采用部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)（PSE）為代替療法。

　　PSE后,，栓塞以遠(yuǎn)的脾臟血供中斷,。組織缺血梗死，最終使該部組織皺縮,，正常脾臟組織縮小,，吞噬作用減低，使外周血像升高,，脾功能亢進(jìn)得以糾正,。該方法操作簡(jiǎn)單，適應(yīng)癥寬,，創(chuàng)傷小,，恢復(fù)快,，且保留部分脾功能等優(yōu)點(diǎn)，介入栓塞術(shù)已成為脾功能亢進(jìn)首選的治療方法,。 部分脾動(dòng)脈栓塞療法栓塞部分脾動(dòng)脈分支,， 使之缺血梗死、 機(jī)化萎縮,， 從而使脾臟體積縮小,， 潴留和吞噬作用降低， 破壞血細(xì)胞的抗體減少,， 最終外周血象好轉(zhuǎn) 脾動(dòng)脈部分栓塞可以改善脾功能亢進(jìn),， 短期內(nèi)可有效升高白細(xì)胞及血小板， 無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,， 恢復(fù)較快,， 為一種較理想可選擇的治療方法，尤其對(duì)于肝硬化引起的脾功能亢進(jìn),，還可以進(jìn)一步降低門(mén)靜脈壓力,，降低上消化道出血的發(fā)生率。

　　部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)已經(jīng)成為現(xiàn)代化醫(yī)院治療脾大,、脾功能亢進(jìn)的最先進(jìn)的,、首選的治療方法。其方法是經(jīng)皮膚穿刺股動(dòng)脈后,，插入一根很細(xì)的導(dǎo)管（直徑約1.5mm）,，在X線透視觀察下，將導(dǎo)管插入到脾動(dòng)脈后,，經(jīng)導(dǎo)管注入適量特制的小栓塞顆粒（約1mm大?。ㄈ⑴K部分的小動(dòng)脈,，使相應(yīng)部位的脾組織缺血,、梗死、固縮,，進(jìn)入脾臟的血液減少,。這樣既糾正了脾功能亢進(jìn)，又保留了正常的脾臟功能,。具有損傷小,，療效好，恢復(fù)快,，可重復(fù)治療等優(yōu)勢(shì),。術(shù)后第二天即可下床活動(dòng)。

　　部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)所起的作用包括以下幾個(gè)方面：１ 脾臟縮小，并形成纖維包膜,，可限制脾臟再生,；２白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞升高,；３ 肝功能改善,，膽紅素水平下降；４ 血清白蛋白,、總膽固醇水平升高,；５ 門(mén)靜脈壓力明顯降低；６ 在 一定程度上預(yù)防,、緩解或推遲發(fā)生晚期肝硬化一系列的并發(fā)癥,，如：門(mén)靜脈高壓性胃腸道疾病，食道胃底靜脈曲張,、大出血,，頑固性腹水，感染,，肝腎綜合癥,，肝性腦病等。

　　如果需要抗病毒（干擾素）治療,，部分性脾動(dòng)脈栓塞可使白細(xì)胞,、血小板升高，避免治療期間血細(xì)胞進(jìn)一步降低,。

　　部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)是經(jīng)皮膚穿刺股動(dòng)脈后,，插入一根很細(xì)的導(dǎo)管（直徑約1.5mm），在X線透視觀察下,，將導(dǎo)管插入到脾動(dòng)脈后,，經(jīng)導(dǎo)管注入適量特制的小栓塞顆粒（約1mm大?。?，栓塞脾臟部分的小動(dòng)脈，使相應(yīng)部位的脾組織缺血,、梗死,、固縮，進(jìn)入脾臟的血液減少,。這樣既糾正了脾功能亢進(jìn),，又保留了正常的脾臟功能。具有損傷小,，療效好,，恢復(fù)快，可重復(fù)治療等優(yōu)勢(shì),。術(shù)后第二天即可下床活動(dòng),。

　　部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)所起的作用包括以下幾個(gè)方面：１ 脾臟縮小,，并形成纖維包膜，可限制脾臟再生,；２白細(xì)胞,、血小板和紅細(xì)胞升高；３ 肝功能改善,，膽紅素水平下降,；４ 血清白蛋白、總膽固醇水平升高,；５ 門(mén)靜脈壓力明顯降低,；６ 在 一定程度上預(yù)防、緩解或推遲發(fā)生晚期肝硬化一系列的并發(fā)癥,，如：門(mén)靜脈高壓性胃腸道疾病,，食道胃底靜脈曲張、大出血,，頑固性腹水,，感染，肝腎綜合癥,，肝性腦病等,。

　　如果需要抗病毒（干擾素）治療，部分性脾動(dòng)脈栓塞可使白細(xì)胞,、血小板升高,，避免治療期間血細(xì)胞進(jìn)一步降低。

　　如果B超,、CT發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位,，可疑腫瘤病灶，或不能定性的小結(jié)節(jié),，在行部分性脾動(dòng)脈栓塞時(shí),，可同時(shí)進(jìn)行肝臟碘油造影，對(duì)這些病灶進(jìn)行早期定性診斷,，并確定下一步的治療,。

　　部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)相關(guān)的一些問(wèn)題：１.術(shù)后反應(yīng)----腹痛、腹脹,、發(fā)熱等,，反應(yīng)程度和時(shí)間不等，一般數(shù)天后逐漸減輕,，需對(duì)癥治療,；２.脾臟巨大時(shí)，一次栓塞術(shù)后反應(yīng)較嚴(yán)重，需要分成二次栓塞,。

　　部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)相關(guān)的一些問(wèn)題：１. 術(shù)后反應(yīng)----腹痛,、腹脹、發(fā)熱等,，反應(yīng)程度和時(shí)間不等,，一般數(shù)天后逐漸減輕，需對(duì)癥治療,；２. 脾臟巨大時(shí),，一次栓塞術(shù)后反應(yīng)較嚴(yán)重，需要分成二次栓塞,。

　　具體方法：

　　術(shù)前準(zhǔn)備

　　1.器材準(zhǔn)備 數(shù)字減影血管造影（DSA）機(jī),，高壓注射器，脾動(dòng)脈造影導(dǎo)管導(dǎo)絲,，穿刺針,，造影劑，明膠海綿或不銹鋼螺圈等栓塞材料,。

　　2.常規(guī)術(shù)前檢查,，明確肝功能、腎功能,、凝血酶原時(shí)原時(shí)間,、血象及脾臟腫大程度。

　　3.術(shù)前2d預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素,。

　　4.栓塞方法的選擇

　?。?）脾功能亢進(jìn)的栓塞：各種原因引起的脾功能亢進(jìn)及具有切脾指征的血液病多選用部分性脾栓塞，以明膠海綿條栓塞脾段動(dòng)脈為好,，栓塞范圍控制在40%～60%,。部分性脾栓塞既達(dá)部分性“脾切除”以緩解臨床癥狀，又保留了脾臟的免疫功能,。當(dāng)患者體質(zhì)較弱或臨床癥狀緩解不滿意時(shí),，可多次重復(fù)進(jìn)行，是目前公認(rèn)的安全有效方法,。

　?。?）脾腫瘤的栓塞：分手術(shù)前栓塞和晚期腫瘤姑息性栓塞兩種,。術(shù)前栓塞可致腫瘤缺血壞死,，減少術(shù)中出血，防止腫瘤細(xì)胞播散,。術(shù)前栓塞可用明膠海綿細(xì)小顆粒做全脾栓塞,，栓后3d即可手術(shù)切除。晚期腫瘤姑息性栓塞也采用全脾栓塞，除用明膠海綿顆?；驘o(wú)水乙醇做末梢栓塞外,，脾動(dòng)脈近端也作栓塞，可導(dǎo)致全脾梗死,。全脾栓塞后嚴(yán)重并發(fā)癥及病死率很高,，僅限于脾腫瘤栓塞。

　?。?）脾外傷和脾動(dòng)脈瘤栓塞：只做脾動(dòng)脈近端栓塞,。栓塞材料多選用體積較大的不銹鋼螺圈，也可采用大的明膠海綿條或可脫性球囊等,。脾動(dòng)脈主干栓塞后,，脾臟可經(jīng)胃短動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈及胃網(wǎng)膜動(dòng)脈形成的側(cè)支循環(huán)獲得足夠的血供,，一般不產(chǎn)生梗死,，故僅用于脾外傷和脾動(dòng)脈瘤的栓塞治療。

　　麻醉和體位

　　局部麻醉,，平臥位（常用股動(dòng)脈穿刺）,。

　　手術(shù)步驟

　　1.采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈穿刺插管行腹腔動(dòng)脈造影，以每秒8ml,，總量15～20ml注入造影劑,，觀察脾動(dòng)脈走行。

　　2.借助導(dǎo)絲將導(dǎo)管超選至脾動(dòng)脈造影,，以每秒5～8ml,，總量15～30ml注入造影劑，觀察脾臟的大小及脾內(nèi)病變情況,，脾破裂可見(jiàn)造影劑外滲,、血管離斷等影像改變。

　　3.根據(jù)脾臟病變及不同的栓塞方法選擇栓塞材料,。部分脾動(dòng)脈栓塞多采用明膠海綿顆粒,，約2mm3，浸入含青霉素和慶大霉霉素的生理鹽水中,；也有主張用明膠海綿短條,，約2mm×8mm大小，插入2ml注射器乳頭中注入,，一般為6～8條,。栓塞時(shí)導(dǎo)管盡量超選至深處，最好越過(guò)胰背動(dòng)脈,，以防誤栓造成醫(yī)源性胰腺炎,。術(shù)中通常根據(jù)脾動(dòng)脈的血流來(lái)判斷脾臟栓塞程度,，筆者的經(jīng)驗(yàn)是脾動(dòng)脈血流稍減慢栓塞范圍為30%～40%，明顯減慢為50%～60%,，若短暫停流后呈蠕動(dòng)前進(jìn)為70%～80%,。全脾栓塞時(shí)多采用明膠海綿粉末或無(wú)水乙醇，導(dǎo)管超選應(yīng)更為準(zhǔn)確,、深入,，必要時(shí)可通過(guò)3F微導(dǎo)管或球囊導(dǎo)管注入無(wú)水乙醇等液態(tài)栓塞劑，以免反流,。脾動(dòng)脈主干栓塞時(shí)多選用不銹鋼螺圈,，栓子直徑應(yīng)略大于脾動(dòng)脈管徑，導(dǎo)管置于脾動(dòng)脈近端,，但仍應(yīng)越過(guò)胰背動(dòng)脈開(kāi)口,。

　　4.再次脾動(dòng)脈造影，明確脾栓塞程度,。若感不足,，可補(bǔ)加栓塞，直至滿意為止,。退出導(dǎo)管,，穿刺處壓迫止血后加壓包扎，平臥24h,。

　　術(shù)后處理

　　脾臟栓塞術(shù)術(shù)后做如下處理：

　　1.靜滴廣譜抗生素,，預(yù)防感染。

　　2.支持對(duì)癥治療,，必要時(shí)可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素改善患者癥狀,。

　　3.定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能,、胸片,、脾臟B超或CT。

　　并發(fā)癥

　　1.栓塞后綜合征

　　部分脾栓塞后幾乎所有患者皆有一過(guò)性發(fā)熱,、左上腹疼痛和食欲不振,。發(fā)熱一般在38℃左右，少數(shù)可達(dá)39℃以上,，持續(xù)1～3周,，中度腹痛，對(duì)癥處理即可,。

　　2.支氣管肺炎和胸腔積液

　　多見(jiàn)于左側(cè),，與脾栓塞后疼痛限制左側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)及反應(yīng)性胸膜炎有關(guān)。經(jīng)抗生素和對(duì)癥治療可以恢復(fù),。

　　3.脾膿腫

　　為細(xì)菌感染所致,。與脾栓塞后脾靜脈血流減慢、腸道細(xì)菌逆流入脾組織及無(wú)菌操作不嚴(yán)有關(guān),?？刂扑ㄈ秶?yán)格的無(wú)菌操作及圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素的應(yīng)用可有效降低脾膿腫的發(fā)生率,。一旦出現(xiàn)脾膿腫,，應(yīng)積極抗炎，盡早穿刺置管引流,，或行外科手術(shù)治療,。

　　4.脾破裂

　　栓塞后脾臟淤血、水腫,，當(dāng)有囊腫或膿腫形成時(shí),，可能出現(xiàn)脾破裂。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)需立即手術(shù)治療,。

　　5.意外栓塞

　　常因插管過(guò)淺,、注射壓力過(guò)高及栓塞劑應(yīng)用過(guò)量所致。深入超選插管和透視下緩慢注射栓塞劑是避免意外栓塞的關(guān)鍵措施,。