甲狀腺癌(thyroidcareinoma)是最常見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤,約占全身惡性腫瘤的1%,近年來(lái)呈上升趨勢(shì),。

病理

1.乳頭狀癌約占成人甲狀腺癌的60%和兒童甲狀腺癌的全部。多見(jiàn)于30 ~45歲女性,。此型分化好,惡性程度較低,。雖常有多中心病灶,約1/3累及雙側(cè)甲狀腺,且較早便出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但預(yù)后較好。

2.濾泡狀腺癌約占20% ,常見(jiàn)于50歲左右中年人,腫瘤生長(zhǎng)較快屬中度惡性,，且有侵犯血管傾向,可經(jīng)血運(yùn)轉(zhuǎn)移到肺,、肝和骨及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅占10%.因此病人預(yù)后不如乳頭狀癌,。乳頭狀癌和濾泡狀腺癌統(tǒng)稱(chēng)為分化型甲狀腺癌,。

3.未分化癌約占15%,多見(jiàn)于70歲左右老年人。發(fā)展迅速,高度惡性,且約50%早期便有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,或侵犯氣管,、喉返神經(jīng)或食管,，常經(jīng)血運(yùn)向肺骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。預(yù)后很差,平均存活3-6個(gè)月,，-年存活率僅5% -15%,。

4.髓樣癌僅占7%。來(lái)源于濾泡旁降鈣素( caleitonin)分泌細(xì)胞(C細(xì)胞) ,細(xì)胞排列呈巢狀或囊狀,無(wú)乳頭或?yàn)V泡結(jié)構(gòu),，呈未分化狀;間質(zhì)內(nèi)有淀粉樣物沉積,。惡性程度中等.可有頸淋巴結(jié)侵犯和血行轉(zhuǎn)移,預(yù)后不如乳頭狀癌，但較未分化癌好,。總之,不同病理類(lèi)型的甲狀腺癌,。其生物學(xué)特性、臨床表現(xiàn),、診斷,、治療及預(yù)后均有所不同,。

臨床表現(xiàn)

甲狀腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫塊是最常見(jiàn)的表現(xiàn)。隨著病程進(jìn)展,腫塊增大?？蓧浩葰夤?，使氣管移位，并有不同程度的呼吸障礙癥狀,。當(dāng)腫瘤侵犯氣管時(shí),。可產(chǎn)生呼吸困難或咯血當(dāng)腫瘤壓迫或浸潤(rùn)食管,可引起吞咽障礙;當(dāng)腫瘤侵犯喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲音嘶啞;交感神經(jīng)受壓引起Horner綜合征及侵犯頸叢出現(xiàn)耳、枕,、肩等處疼痛,。未分化癌常以浸潤(rùn)表現(xiàn)為主。

局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)頸淋巴結(jié)腫大,有的病人以頸淋巴結(jié)腫大為首要表現(xiàn),。

晚期常轉(zhuǎn)移到肺,、骨等器官,出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)。有少部分病人甲狀腺腫塊不明顯,而轉(zhuǎn)移灶就醫(yī)時(shí),應(yīng)想到甲狀腺癌的可能,。

髓樣癌除有頸部腫塊外,因其能產(chǎn)生降鈣素(CT) .前列腺素(PG) .5-羥色胺(5-Hr),、腸血管活性肽( VIP)等,病人可有腹瀉、面部潮紅和多汗等類(lèi)癌綜合征或其他內(nèi)分泌失調(diào)的表現(xiàn),。

診斷

主要根據(jù)臨床表現(xiàn),若甲狀腺腫塊質(zhì)硬,、固定,頸淋巴結(jié)腫大,或有壓迫癥狀者,或存在多年的甲狀腺腫塊，在短期內(nèi)迅速增大者,均應(yīng)懷疑為甲狀腺癌,。超聲等輔助檢查有助于診斷,。應(yīng)注意與慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎鑒別，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查可幫助診斷,。此外,，血清降鈣素測(cè)定可協(xié)助診斷髓樣癌。

臨床分期

2002美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)在甲狀腺癌TNM分期中,更注重腫瘤浸潤(rùn)程度,、病理組織學(xué)類(lèi)型及年齡(表22-1),。

治療

除未分化癌以外，手術(shù)是各型甲狀腺癌的基本治療方法,并輔助應(yīng)用放射性核素,、內(nèi)分泌及外放射等治療,。

1.手術(shù)治療手術(shù)是治療甲狀腺癌的重要手段之一。根據(jù)腫瘤的病理類(lèi)型和侵犯范圍的不同,其方法也不同,。甲狀腺癌的手術(shù)治療包括甲狀腺本身的切除,以及頸淋巴結(jié)清掃,。

分化型甲狀腺癌甲狀腺的切除范圍目前雖有分歧,但最小范圍為腺葉切除已達(dá)共識(shí)。近來(lái)國(guó)內(nèi)不少學(xué)者也接受甲狀腺全切或近全切的觀點(diǎn),，診斷明確的甲狀腺癌,有以下任何一條指征者建議行甲狀腺全切或近全切:

①頸部有放射史;

②已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;

③雙側(cè)癌結(jié)節(jié);

④甲狀腺外侵犯;

⑤腫塊直徑大于4cm;

⑥不良病理類(lèi)型:高細(xì)胞型.柱狀細(xì)胞型彌漫硬化型,島狀細(xì)胞或分化程度低的變型;

⑦雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,。

僅對(duì)滿(mǎn)足以下所有條件者建議行腺葉切除:

①無(wú)頸部放射史;

②無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;

③無(wú)甲狀腺外侵犯;

④無(wú)其他不良病理類(lèi)型;

⑤腫塊直徑小于1cm。

  因良性病變行腺葉切除術(shù)后病理證實(shí)為分化型甲狀腺癌者,若切緣陰性,、對(duì)側(cè)正常,、腫塊直徑小于1cm,可觀察;否則,須再行手術(shù),。手術(shù)是治療髓樣癌最有效手段，多主張甲狀腺全切或近全切,。

頸淋巴結(jié)清掃的范圍目前仍有分歧,但最小范圍清掃,，即中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)(VI)清掃已基本達(dá)到共識(shí)。VI清掃既清掃了甲狀腺癌最易轉(zhuǎn)移的區(qū)域,又有助于臨床分期,、指導(dǎo)治療,、預(yù)測(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性和減少再次手術(shù)的并發(fā)癥。目前多不主張對(duì)臨床淋巴結(jié)陰性(CN.)病人作預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃,。臨床淋巴結(jié)陽(yáng)性(CN.)病人可選擇根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù),、擴(kuò)大根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)及改良根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。主要依據(jù)器官受累程度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍,。

沒(méi)有器官受累時(shí)一般選擇改良根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù),，即指保留胸鎖乳突肌，頸內(nèi)靜脈及副神經(jīng)的II ~ VI區(qū)頸淋巴結(jié)清掃,。理想的手術(shù)方式應(yīng)是依據(jù)每一病人具體病況不同， 充分評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍,行擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù).即個(gè)體化手術(shù)原則,。

2.放射性核素治療  甲狀腺組織和分化型甲狀腺癌細(xì)胞具有攝131I的功能,，利用131I發(fā)射出的β射線(xiàn)的電離輻射生物效應(yīng)的作用可破壞殘余甲狀腺組織和癌細(xì)胞，從而達(dá)到治療目的,。對(duì)分化型甲狀腺癌病人,術(shù)后有殘留甲狀腺組織存在,、其吸131I率>1% ,甲狀腺組織顯像甲狀腺床有殘留甲狀腺組織顯影者,均應(yīng)進(jìn)行131I治療。131I治療包括清除甲狀腺癌術(shù)后殘留甲狀腺組織和治療甲狀腺癌轉(zhuǎn)移病灶,。清除殘留甲狀腺組織可降低復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的可能性:殘留甲狀腺組織完全清除后,由于TSH升高可促使轉(zhuǎn)移灶攝碘能力增強(qiáng),，有利于131I顯像發(fā)現(xiàn)及治療轉(zhuǎn)移灶。

3.內(nèi)分泌治療  甲狀腺癌作次全或全切除者應(yīng)終身服用甲狀腺索片或左甲狀腺素,以預(yù)防甲狀腺功能減退及抑制TSH,。分化型甲狀腺癌細(xì)胞均有TSH受體,TSHH通過(guò)其受體能影響甲狀腺癌的生長(zhǎng),。一般劑量掌握在保持TSH低水平,但不引起甲亢。定期測(cè)定血漿T4和TSH,以此調(diào)整用藥劑量,。

4.放射外照射治療 主要 用于未分化型甲狀腺癌,。