甲狀腺結(jié)節(jié)非常多見，19%~68%的普通人群超聲可測及甲狀腺結(jié)節(jié),，其中大多數(shù)為不具有臨床意義的良性結(jié)節(jié)^[1-2],。在中國，通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率約20%~35%^[3-6],。根據(jù)年齡,、性別、受輻射史,、家族史和其他因素的不同,，甲狀腺結(jié)節(jié)患者7%~15%為甲狀腺癌^[2]。超聲檢查作為甲狀腺結(jié)節(jié)首選的影像學(xué)檢查方法,，在臨床診療決策中具有重要的價值。

由于醫(yī)學(xué)影像學(xué)圖像的判讀有較大的主觀性,，常出現(xiàn)報告術(shù)語和處理建議不一致的情況,。鑒于此，1992年美國放射學(xué)會（American College of Radiology, ACR）推出針對乳腺成像的乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System, BIRADS）,，開發(fā)了標(biāo)準(zhǔn)化的影像詞典,，對乳腺病變的惡性危險進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化分層,，并提出了相應(yīng)的處置建議^[7],。BIRADS在臨床上得到了非常廣泛的認(rèn)同和應(yīng)用,。

受ACR的BIRADS啟發(fā),，2009年智利學(xué)者率先嘗試建立了針對甲狀腺的TIRADS（Thyroid Imaging Reporting and Data System, TIRADS）^[8],，隨后韓國學(xué)者^[9-10]、法國學(xué)者^[11],、德國學(xué)者^[12],、美國學(xué)者^[13]、泰國學(xué)者^[14]也相繼報道了各自建立的TIRADS,，上海瑞金醫(yī)院也建立了基于單中心研究的TIRADS^[15],。2016年5月韓國放射學(xué)會和韓國甲狀腺放射學(xué)會聯(lián)合推出了K-TIRADS（Korean-TIRADS），這是全球第一個以學(xué)會名義發(fā)布的TIRADS^[16],。2017年8月歐洲甲狀腺協(xié)會（European Thyroid Association, ETA）發(fā)布了歐洲版的Eu-TIRADS^[17]。

然而,，作為RADS概念的先行者,，ACR于2015年才正式出版了ACR-TIRADS詞典^[18],，2017年出版了ACR-TIRADS分類系統(tǒng)^[19],，這距2009年智利學(xué)者推出TIRADS已經(jīng)8年之久。由于ACR版TIRADS發(fā)布時間較晚,，且其中的分類系統(tǒng)和中國醫(yī)療現(xiàn)況存在一些不匹配之處，導(dǎo)致目前國內(nèi)超聲界的TIRADS應(yīng)用較為混亂,，不同醫(yī)院使用了不同的分類體系，給相關(guān)學(xué)科醫(yī)生解讀甲狀腺超聲報告帶來較大的困擾,，也使得許多患者無所適從。

為改變這一狀況,，2017年中華醫(yī)學(xué)會超聲醫(yī)學(xué)分會淺表器官和血管學(xué)組提出了建立適于中國國情和醫(yī)療狀況的C-TIRADS（Chinese-TIRADS）的設(shè)想，并成立了指南起草專家委員會,，進(jìn)行了相關(guān)的前期準(zhǔn)備工作。為了掌握國內(nèi)相關(guān)現(xiàn)狀,，展開了2項全國性問卷調(diào)查：2018年8月,，專家委員會進(jìn)行了關(guān)于TIRADS的全國問卷調(diào)查；由于TIRADS會涉及甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床處置方案選擇,，細(xì)針抽吸活檢（fine needle aspiration, FNA）在其中占有重要地位， 2018年9月專家委員會又進(jìn)行了關(guān)于甲狀腺FNA的全國問卷調(diào)查,。這兩項問卷調(diào)查的設(shè)計得到了統(tǒng)計學(xué)家的幫助，調(diào)查通過社交軟件微信進(jìn)行,，參與醫(yī)生通過微信客戶端填寫并提交答案。同時,，專家委員會也研究了現(xiàn)行的各版本TIRADS危險分層和非TIRADS危險分層（如ATA和AACE/ACE/AME指南）^[2,20]，專家委員會認(rèn)同許多研究的觀點：并不存在絕對完美的危險分層系統(tǒng),，各個系統(tǒng)都有自己的優(yōu)勢與不足^[21-29],?；貧w方程法、權(quán)重法,、計數(shù)法以及圖像模式法已被用于建立不同版本的TIRADS^[8-10,15,17],。專家委員會深刻認(rèn)識到，復(fù)雜耗時的分類系統(tǒng)無法真正應(yīng)用到臨床日常工作,，即便有很高的準(zhǔn)確性。因而,，在平衡分類準(zhǔn)確性和易用性的前提下，本專家委員會傾向于使用計數(shù)法,，因為這種方法易于臨床應(yīng)用和推廣,。

基于以上狀況，并結(jié)合問卷調(diào)查結(jié)果（詳見下文）,，專家委員會以中國的甲狀腺超聲數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),，通過參考現(xiàn)行的各版本TIRADS危險分層和非TIRADS危險分層,，結(jié)合國內(nèi)外最新文獻(xiàn),，并參照國情,，著手制定適合中國臨床實際的中國版TIRADS（Chinese-TIRADS）,。

根據(jù)基于證據(jù)的臨床影像學(xué)指南^[30],，C-TIRADS的推薦強(qiáng)度依據(jù)證據(jù)水平分為A級（推薦）,、B級（有條件推薦）,、C級（不推薦）和I級（無推薦）：A級,，干預(yù)或檢查有足夠的證據(jù)支持預(yù)期效果；B級,，干預(yù)或檢查有中度到足夠的證據(jù)支持預(yù)期效果,；C級，干預(yù)或檢查有足夠的證據(jù)支持不期望的效果,；I級,，干預(yù)或檢查沒有足夠的證據(jù)支持或拒絕有效性^[30]。

甲狀腺結(jié)節(jié)指甲狀腺內(nèi)的病灶,，超聲或其他影像學(xué)檢查可以將其和甲狀腺組織區(qū)分開來。

超聲是評估甲狀腺結(jié)節(jié)最重要的影像學(xué)手段^[2,16-17,19] 。超聲可確定結(jié)節(jié)是單發(fā)還是多發(fā),、結(jié)節(jié)的大小、結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)特征,、結(jié)節(jié)的血供狀況,。通過評估結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)特征,，有時結(jié)合其血供特征，有助于超聲判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險,。

超聲彈性成像,、超聲造影在結(jié)節(jié)的評估方面具有一定價值，但必須和結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)特性相結(jié)合進(jìn)行綜合判斷^[31-34],。同時評估頸部相關(guān)淋巴結(jié)也有助于超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷^[2,35],。此外，超聲可以準(zhǔn)確顯示結(jié)節(jié)在甲狀腺內(nèi)的空間位置,、結(jié)節(jié)與甲狀腺被膜,、結(jié)節(jié)與周圍血管和神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系,，這些信息對于制定外科手術(shù)切除或消融治療策略至關(guān)重要,。而且,，對于擬行甲狀腺癌手術(shù)的患者，必須在術(shù)前使用超聲評估是否出現(xiàn)頸部相關(guān)異常淋巴結(jié)^[2],，術(shù)前超聲評估可優(yōu)化手術(shù)治療,，改變手術(shù)步驟，利于徹底切除病灶,，減少術(shù)后復(fù)發(fā)^[36-37],。對于甲狀腺癌術(shù)后的患者，超聲檢查在術(shù)后隨訪中也發(fā)揮著重要作用^[35],。

根據(jù)結(jié)節(jié)的超聲特征和大小,，結(jié)合相關(guān)臨床背景，可以確定結(jié)節(jié)是否需要進(jìn)行超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活檢（fine-needle aspiration, FNA）,。對于具有惡性可疑超聲特征的結(jié)節(jié)，當(dāng)其大小達(dá)到相應(yīng)的閾值時,，在確定下一步的處理策略時一般都需先進(jìn)行FNA^{[2,16-17,19,38]},。超聲引導(dǎo)下FNA是評估甲狀腺結(jié)節(jié)最準(zhǔn)確、成本效益最佳的手段^[2,39-40],。但FNA牽涉到許多技術(shù)因素,，因而要求我們不但要掌握這一技術(shù)的技巧，而且需了解這一技術(shù)的適應(yīng)證,、局限性,、獲得足量標(biāo)本的影響因素^[41]，例如,，重視聯(lián)合使用傳統(tǒng)涂片法和液基法帶來的潛在價值^[42-43],。對于甲狀腺癌術(shù)后的患者，超聲引導(dǎo)下FNA也用于甲狀腺床和頸部其他部位可疑病變的診斷^[35],。

近年來甲狀腺癌發(fā)病率急劇增加，其中主要為直徑≤10 mm甲狀腺乳頭狀微小癌（papillary thyroid microcarcinoma, TMC）,，然而甲狀腺癌相關(guān)死亡率卻沒有顯著變化,，因而，影像學(xué)手段，主要是超聲的廣泛應(yīng)用導(dǎo)致的PTMC過度診斷和過度治療問題引起了廣泛關(guān)注^[44-48],。除過度影像學(xué)診斷的因素外,，環(huán)境風(fēng)險因素的變化,、輻射,、肥胖以及其他一些尚未明確的因素也造成了甲狀腺癌發(fā)病率的真正增加^[49-50],。

甲狀腺癌死亡率較低,，在發(fā)達(dá)國家其死亡率僅為(0.2~0.3) /10萬^[50]。大多數(shù)的PTMC生物學(xué)行為溫和,，患者可能終生不出現(xiàn)臨床表現(xiàn),。有越來越多的觀點支持對低危PTMC（指細(xì)胞學(xué)提示非高侵襲性的未緊鄰氣管或喉返神經(jīng)的PTMC,，且無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和全身轉(zhuǎn)移證據(jù)）采用積極監(jiān)測的處置策略，而非傳統(tǒng)的手術(shù)切除^[2,51-56],。

同國外情況類似，甲狀腺癌的發(fā)病率在我國呈穩(wěn)步上升,，這其中主要是乳頭狀癌,，特別是PTMC^[57-58]。但我國甲狀腺結(jié)節(jié)FNA開展尚不廣泛,，因而在結(jié)節(jié)的診治流程方面和診治規(guī)范化方面還有待進(jìn)一步完善,。

2019年5月專家委員會關(guān)于甲狀腺FNA的全國問卷調(diào)查，收集到全國各省,、自治區(qū)和直轄市各級醫(yī)院內(nèi)外科,、超聲科、核醫(yī)學(xué)科,、放射科和病理科醫(yī)生的5044份答卷,。結(jié)果顯示僅有52.0%受訪的三級醫(yī)院醫(yī)生、12.9%受訪的三級以下醫(yī)院醫(yī)生表示所在醫(yī)院普遍開展了甲狀腺FNA,。受訪的845位外科醫(yī)生中,，70.4%的外科醫(yī)生表示其所進(jìn)行手術(shù)的患者中，僅有不到一半的患者術(shù)前進(jìn)行過FNA,。因而,，在我國很多甲狀腺手術(shù)的依據(jù)不是FNA結(jié)果，而僅是依據(jù)超聲報告或其他相關(guān)臨床依據(jù),。

受訪的1124位甲狀腺內(nèi)科和外科醫(yī)生中,，82.3%的受訪者認(rèn)為我國存在甲狀腺良性結(jié)節(jié)過度手術(shù)的問題,，58.6%的受訪者認(rèn)為我國存在PTMC過度手術(shù)的問題。

要改變我國甲狀腺結(jié)節(jié)診治現(xiàn)況還存在很多困難,。例如,，在對低危PTMC實施積極監(jiān)控處置策略時，文化傳統(tǒng),、患者意愿,、人口的流動性和醫(yī)療責(zé)任方面的擔(dān)憂會對實施造成影響^[52]。

推薦

推薦1：超聲是確定甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險的最佳影像學(xué)手段（A級）

推薦2：FNA是評估具備穿刺適應(yīng)證甲狀腺結(jié)節(jié)的重要方法（A級）

推薦3：甲狀腺結(jié)節(jié)FNA在中國尚未廣泛開展（B級）

推薦4：超聲廣泛應(yīng)用導(dǎo)致的PTMC過度診斷和過度治療問題需引起關(guān)注（A級）

專家委員會制定的關(guān)于TIRADS的調(diào)查問卷,，收集到了全國各省,、自治區(qū)和直轄市內(nèi)外科、超聲科,、核醫(yī)學(xué)科,、放射科醫(yī)生的6395份答卷,，結(jié)果顯示在我國各地醫(yī)院使用的TIRADS版本有10個之多,，非常不統(tǒng)一。同時,，82.6%的受訪醫(yī)生認(rèn)為有必要對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行超聲危險分層,。如果要建立危險分層，82.1%的受訪醫(yī)生希望沿用ACR-BIRADS的分類模式建立TIRADS,，89.2%的受訪醫(yī)生希望建立適應(yīng)中國現(xiàn)況的C-TIRADS,。

經(jīng)典的TIRADS，特別是“學(xué)會”版本的TIRADS都提供了完整的詞典,、分類系統(tǒng)和處理建議^[16-19],。詞典用于描述甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征，分類系統(tǒng)用于確定結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險,，處理建議用于決定結(jié)節(jié)是否需要進(jìn)行FNA,。這里需特別注意的是，處理建議中沒有決定結(jié)節(jié)是否需要進(jìn)行手術(shù)治療的條款,，這是由于按照國際通行的甲狀腺結(jié)節(jié)診治原則,，甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)前通常需要有FNA結(jié)果^[59]。因為這個原因,，美國ACR-TIRADS 5類結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險僅＞20%,，歐洲Eu-TIRADS 5類結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險僅＞26%。目前我國甲狀腺FNA尚沒有廣泛開展,，手術(shù)治療決策往往是基于結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)而非FNA結(jié)果,，上述診治流程上的差異導(dǎo)致我國許多超聲醫(yī)生，特別是臨床醫(yī)生很難接受ACR-TIRADS或Eu-TIRADS的結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險分類,。

基于以上現(xiàn)狀,，專家委員會經(jīng)過認(rèn)真討論，認(rèn)為有必要建立符合中國國情的C-TIRADS，系統(tǒng)的建立將基于以下原則：①盡可能適用于所有甲狀腺結(jié)節(jié),；②兼顧分類的準(zhǔn)確性和臨床易用性,；③適應(yīng)目前我國甲狀腺結(jié)節(jié)診治流程；④適應(yīng)中國的文化傳統(tǒng)和患者選擇,；⑤逐步減少甲狀腺良性結(jié)節(jié)和PTMC的過度治療,。

超聲圖像的質(zhì)量對于檢出甲狀腺結(jié)節(jié),、判斷結(jié)節(jié)的危險程度至關(guān)重要,。圖像的質(zhì)量取決于超聲儀器的性能、正確的成像參數(shù)調(diào)節(jié)和超聲醫(yī)生或技術(shù)人員的掃查技巧,。

甲狀腺位置表淺,，甲狀腺結(jié)節(jié)直徑可僅數(shù)毫米，因而一般需選用中高檔的高分辨率彩色多普勒超聲診斷儀,。選用高頻線陣寬頻帶探頭,，頻率范圍通常為7~18 MHz，根據(jù)甲狀腺與體表的距離,、甲狀腺腫大的程度靈活調(diào)節(jié)成像的超聲波發(fā)射頻率,。在少數(shù)情況下，如異常腫大甲狀腺,、胸骨后甲狀腺腫可采用超聲波發(fā)射頻率相對較低的凸陣探頭掃查,。

患者取仰臥位，頸后墊枕,，頸呈過伸位以充分暴露頸前區(qū),。掃查一側(cè)甲狀腺時，必要時可囑患者頭部向?qū)?cè)偏轉(zhuǎn),。在橫切面和縱切面全面掃查雙側(cè)及峽部甲狀腺,，注意不遺漏錐狀葉。如患者系一側(cè)或雙側(cè)甲狀腺切除術(shù)后,，則需對甲狀腺床進(jìn)行橫切和縱切掃查^[60],。

頸部淋巴結(jié)掃查是甲狀腺超聲檢查的重要組成部分，應(yīng)根據(jù)AJCC的淋巴結(jié)分區(qū)^[61],，重點掃查Ⅵ區(qū),、Ⅲ區(qū)和Ⅳ區(qū)的淋巴結(jié)。必要時,，Ⅰ區(qū),、Ⅱ區(qū)、Ⅴ區(qū)和Ⅶ區(qū)的淋巴結(jié)也需要評估,。然而,，Ⅶ淋巴結(jié)的超聲掃查往往存在技術(shù)上的困難,，CT或MRI更為合適。

灰階超聲是甲狀腺超聲成像最基礎(chǔ)也是最重要的內(nèi)容,，彩色/能量多普勒也是基本的成像內(nèi)容,。注意調(diào)整超聲探頭位置和超聲波入射角度使被觀察結(jié)構(gòu)盡量靠近探頭，以便于采用較高發(fā)射頻率超聲波,，獲取較高的解剖結(jié)構(gòu)和血流的空間分辨率,。可選擇性使用超聲彈性成像和超聲造影,。需根據(jù)儀器的不同和患者成像條件的不同,，針對不同的成像模式調(diào)整掃查手法和成像參數(shù)^[62]。

1. 灰階超聲：調(diào)節(jié)灰階超聲成像頻率,、焦點數(shù)目與位置,、總增益、TGC曲線,、成像深度和成像寬度等,，使甲狀腺達(dá)到最佳成像效果。

2. 彩色/能量多普勒：超聲調(diào)節(jié)速度標(biāo)尺（scale）,、彩色增益和壁濾波,。根據(jù)不同的儀器,，scale通常設(shè)置為1~5 cm/s,；所有的調(diào)節(jié)以顯示最多的彩色血流信號，但同時不出現(xiàn)彩色噪聲為基本原則,。注意成像時探頭盡量不加壓以避免影響彩色血流信號顯示^[63],。

3. 超聲彈性成像：探頭輕觸皮膚，盡量保持探頭與皮膚垂直,，獲取彈性數(shù)據(jù)時,，如果呼吸導(dǎo)致了明顯的頸部活動，需囑患者屏氣數(shù)秒鐘,。二維彈性成像需調(diào)節(jié)彈性成像感興趣區(qū)（ROI）大小及位置,，將結(jié)節(jié)置于ROI中心位置，ROI需包括結(jié)節(jié)周圍部分正常腺體,，具體如下：應(yīng)變彈性成像時,，調(diào)節(jié)探頭壓放的頻率與幅度，直到達(dá)到儀器的要求,；剪切波彈性成像時,，探頭不施加壓力，待彈性圖像穩(wěn)定,，無明顯偽像時存儲圖像,。點式剪切波彈性測量時,，將ROI置于結(jié)節(jié)的目標(biāo)位置，探頭不施加壓力,，觸發(fā)控制鍵獲取數(shù)據(jù)^[31-32],。

4. 超聲造影：調(diào)節(jié)機(jī)械指數(shù)（MI）至0.3以下，同時調(diào)節(jié)成像頻率,、焦點位置,、總增益、TGC曲線,、成像深度和成像寬度等,，以達(dá)到最佳成像效果^[64]。在保證探頭和皮膚緊密接觸的前提下,，成像時探頭盡量不施加壓力,。

推薦

推薦5：超聲的圖像質(zhì)量控制對于探測甲狀腺結(jié)節(jié)和確定甲狀腺結(jié)節(jié)的危險分層至關(guān)重要（A級）

為了制定C-TIRADS詞典,，專家委員會參考了現(xiàn)行不同版本的TIRADS和非TIRADS危險分層提供的詞典,，并參考了大量1990年代以來不同時期的甲狀腺超聲文獻(xiàn)，這些文獻(xiàn)涉及甲狀腺結(jié)節(jié)的灰階超聲,、彩色/能量多普勒超聲,、超聲彈性成像和超聲造影。這些文獻(xiàn)的搜索使用了PubMed,、Embase,、Web of Knowledge和Google Scholar等搜索引擎。根據(jù)以上文獻(xiàn),，專家委員會的3名專家列出了用于描述甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲術(shù)語,，然后全體專家通過協(xié)商一致的原則確定應(yīng)納入C-TIRADS詞典的術(shù)語。

需要強(qiáng)調(diào)指出的是,，由于彩色多普勒超聲成像,、超聲彈性成像和超聲造影已經(jīng)逐步成為了超聲儀器的基本功能構(gòu)成，本詞典納入了與這些成像技術(shù)相對應(yīng)的術(shù)語,，但由于尚不令人滿意的可重復(fù)性,、儀器依賴性和操作者依賴性以及在預(yù)測惡性方面有限的價值，本專家委員會認(rèn)為目前不宜將這些超聲成像技術(shù)納入甲狀腺結(jié)節(jié)超聲危險分層體系^{[2,20,63,65-66]},。

另外,，無論是對超聲特征判讀還是對FNA的推薦，TIRADS的觀察者間差異受到越來越多的關(guān)注^[67-69],。不同經(jīng)驗的醫(yī)生對于甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征判讀存在差異,，因而需要對住院醫(yī)生進(jìn)行持續(xù)的專項培訓(xùn)以提升甲狀腺超聲的一致性和診斷效能^[70-71]。

1. 位置（location）：指結(jié)節(jié)在甲狀腺的空間分布,。將甲狀腺每側(cè)葉分為上,、中,、下三個區(qū)域，加上峽部,，整個甲狀腺共7個區(qū)域^[72-74],。

意義：結(jié)節(jié)的位置會對結(jié)節(jié)的超聲特征產(chǎn)生影響，例如峽部的乳頭狀癌常呈水平位,，具有光滑的邊緣^[75],。乳頭狀癌的位置也和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的位置和轉(zhuǎn)移的方式有關(guān)^[73,76-80]，會影響外科手術(shù)策略^[81-82],，也是確定乳頭狀微小癌能否采用積極監(jiān)測處置策略的重要依據(jù)^[2,51-56],。結(jié)節(jié)位置和惡性風(fēng)險的關(guān)系尚不確定，不同的研究分別顯示峽部結(jié)節(jié),、上極結(jié)節(jié)和中部結(jié)節(jié)是惡性危險因素^[83-85],。

2. 方位（orientation）：方位等同于形態(tài)（shape），指結(jié)節(jié)的長軸與皮膚回聲帶的關(guān)系,。建議在準(zhǔn)確測量的基礎(chǔ)上判斷,，但目測評估也可接受。

3. 邊緣（margin）：指結(jié)節(jié)的邊界或界限,。根據(jù)清晰程度和規(guī)則程度來評估結(jié)節(jié)的邊緣,。

①光整（circumscribed）：邊緣呈境界清晰、光滑完整的曲線狀,；

②不規(guī)則（irregular margin）：邊緣呈毛刺狀,、成角或微小分葉狀,；

③模糊（ill-defined）：結(jié)節(jié)的邊界難以與周圍甲狀腺實質(zhì)相區(qū)分；

④甲狀腺外侵犯（extrathyroidal extension）：結(jié)節(jié)累及甲狀腺包膜,，導(dǎo)致甲狀腺包膜破壞,，嚴(yán)重時侵犯毗鄰軟組織和（或）血管^[18,93]。

意義：一般認(rèn)為,，邊緣光整是良性特征,，不規(guī)則和（或）甲狀腺外侵犯是惡性表現(xiàn)，而不同報道對邊緣模糊的意義有分歧^{[9,21,65,94-98]},。

4. 聲暈（halo）：指結(jié)節(jié)周圍環(huán)繞的低回聲或無回聲區(qū),。

①有聲暈（present halo）：按照聲暈的厚度，可將聲暈分為薄聲暈（thin halo）和厚聲暈（thick halo）,；按照聲暈厚度的均勻性,，可將聲暈分為厚度均勻聲暈（even thickness halo）和厚度不均勻聲暈（uneven thickness halo）；

②無聲暈（absent halo）,。

意義：關(guān)于厚聲暈和薄聲暈的具體厚度閾值,，目前尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有文獻(xiàn)采用2 mm作為閾值^[99-101],，也有文獻(xiàn)采用1 mm作為閾值^[102],。有研究認(rèn)為薄聲暈是良性腫瘤的重要征象，惡性結(jié)節(jié)常聲暈缺失或出現(xiàn)厚聲暈^[17],。甲狀腺乳頭狀癌的聲暈常表現(xiàn)為厚度不均勻^[100],。對聲暈的診斷意義目前存在不同看法^{[9,15-18,20,65,74,97,99-100,103-105]}。

5. 結(jié)構(gòu)（composition）：指結(jié)節(jié)內(nèi)實性成分和囊性成分的構(gòu)成狀況,。

①實性（solid）：結(jié)節(jié)完全由實性組織構(gòu)成,，不含任何囊性成分；

②實性為主（predominately solid）：實性成分占結(jié)節(jié)的50%以上,；

③囊性為主（predominately cystic）：實性成分占結(jié)節(jié)的50%以下,；

④囊性（cystic）：結(jié)節(jié)完全或幾乎完全呈囊性，囊壁薄,，內(nèi)部可出現(xiàn)纖細(xì)分隔,，可出現(xiàn)沉積物；

⑤海綿狀（spongiform）：結(jié)節(jié)由大量微小囊腔構(gòu)成,，但無實性組織,。

意義：實性屬于可疑惡性超聲特征，囊實性結(jié)節(jié)的惡性可能低于實性結(jié)節(jié),，囊性或海綿狀結(jié)節(jié)一般為良性^{[10,17-18,21,23,74,97]},。

6. 回聲（echogenicity）：指結(jié)節(jié)的實性成分相對于甲狀腺實質(zhì)及頸部帶狀肌的回聲水平。

①高回聲（hyperechoic）：回聲高于周圍甲狀腺實質(zhì),；

②等回聲（isoechoic）：回聲和周圍甲狀腺實質(zhì)相似,；

③低回聲（hypoechoic）：回聲低于周圍甲狀腺實質(zhì),；

④極低回聲（markedly hypoechoic）：回聲低于頸部帶狀肌,；

⑤無回聲（anechoic）：見于囊性結(jié)節(jié),。

意義：在橋本甲狀腺炎等導(dǎo)致甲狀腺實質(zhì)回聲質(zhì)地改變的情況下，仍使用甲狀腺實質(zhì)作為結(jié)節(jié)回聲水平的參考,，但應(yīng)該在報告中描寫甲狀腺實質(zhì)回聲的改變情況^[18],。需注意當(dāng)結(jié)節(jié)回聲低于甲狀腺實質(zhì)但高于或等于帶狀肌回聲時，依然定義結(jié)節(jié)為低回聲而非極低回聲,。一般認(rèn)為低回聲或極低回聲屬于可疑惡性超聲特征,。如果以低回聲作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，則診斷的靈敏度較高,，特異度較低,；如果以極低回聲作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，則診斷的靈敏度較低,，特異度較高^{[9,16-18,20,23,65,74,94]},。

7. 回聲質(zhì)地（echotexture）：指結(jié)節(jié)實性區(qū)域回聲的一致性和多樣性。

①均勻（homogeneous）：結(jié)節(jié)實性區(qū)域回聲表現(xiàn)一致,；

②不均勻（heterogeneous）：結(jié)節(jié)實性區(qū)域回聲表現(xiàn)多樣化,。

意義：回聲質(zhì)地對結(jié)節(jié)良惡性的診斷價值有限^{[9,17,20,74,106]}。Park等^[9]通過對1694個結(jié)節(jié)的研究顯示惡性結(jié)節(jié)更傾向于回聲均勻,。Moon等^[94]對849個結(jié)節(jié)的研究顯示良惡性結(jié)節(jié)都表現(xiàn)為不均勻回聲為主,，兩者間無統(tǒng)計學(xué)差異。

8. 局灶性強(qiáng)回聲（echogenic foci）：同一結(jié)節(jié)可出現(xiàn)以下局灶性強(qiáng)回聲中的一種或幾種,。

①微鈣化（microcalcifications）：小于1 mm的點狀強(qiáng)回聲,，后方可不出現(xiàn)聲影，也可出現(xiàn)聲影,；

②彗星尾偽像（comet-tail artifacts）：出現(xiàn)在結(jié)節(jié)囊性或?qū)嵭詤^(qū)域的點狀或短線狀強(qiáng)回聲,，后方出現(xiàn)逐漸減弱的多條平行強(qiáng)回聲，屬于混響偽像的一種類型,，大多由濃縮膠質(zhì)所致,；

③意義不明確的點狀強(qiáng)回聲（punctate echogenicfoci of undetermined significance）：小于1 mm的點狀強(qiáng)回聲，后方無聲影,，也無彗星尾偽像，難以判斷是微鈣化還是濃縮膠質(zhì)或其他成分,；

④粗鈣化（macrocalcifications）：大于1 mm的強(qiáng)回聲,，通常伴有聲影；

⑤周邊鈣化（peripheral calcifications）：鈣化位于結(jié)節(jié)的邊緣區(qū)域,，可以呈連續(xù)或斷續(xù)的環(huán)形或弧形,，占據(jù)結(jié)節(jié)邊緣的1/3以上,；

⑥無局灶性強(qiáng)回聲（no echogenic foci）。

意義：文獻(xiàn)報道指出超聲顯示的各種類型鈣化都有惡性的概率^{[16-20,65,107-108]},。彗星尾偽像可能代表了濃縮膠質(zhì),、碎屑、微鈣化等結(jié)構(gòu),，其出現(xiàn)在囊性結(jié)節(jié)內(nèi)高度提示良性,，如果出現(xiàn)在實性結(jié)構(gòu)內(nèi)也不能用來排除惡性可能^{[16-18,107,109-114]}。需要注意的是點狀強(qiáng)回聲并不一定代表乳頭狀癌出現(xiàn)的砂粒體,，其還可能是營養(yǎng)不良性鈣化或濃縮膠質(zhì),。盡管超聲醫(yī)生可以憑經(jīng)驗判斷部分點狀強(qiáng)回聲是否為微鈣化，但必須承認(rèn)這種判斷的主觀性較強(qiáng),。也有部分點狀強(qiáng)回聲難以判斷是微鈣化還是濃縮膠質(zhì)或其他成分,。

9. 后方回聲特征（posterior features）：指結(jié)節(jié)后方回聲水平的改變，反映了結(jié)節(jié)的聲衰減特征,。

①增強(qiáng)（enhancement）：結(jié)節(jié)后方的回聲高于同一深度周圍組織的回聲,；

②衰減（shadowing）：結(jié)節(jié)后方的回聲低于同一深度周圍組織的回聲；

③無改變（no posterior features）：結(jié)節(jié)后方的回聲類同于同一深度周圍組織的回聲,；

④混合性改變（combined pattern）：結(jié)節(jié)后方的回聲呈上述回聲類型的混合,。

意義：涉及結(jié)節(jié)后方回聲特征的文獻(xiàn)較少。與良性結(jié)節(jié)相比較,，惡性結(jié)節(jié)后方出現(xiàn)聲衰減的比率更高,。淋巴瘤常出現(xiàn)后方回聲增強(qiáng)^[15,115-119]。

10. 大?。╯ize）：分別測量結(jié)節(jié)的前后徑,、左右徑和上下徑。測量值應(yīng)精確到0.1 mm,。如果結(jié)節(jié)出現(xiàn)聲暈,，結(jié)節(jié)測量時應(yīng)該包括聲暈^[99]。應(yīng)沿結(jié)節(jié)的長軸測量其最大徑,，然后測量與其相垂直的另一個徑線^[19],。

意義：需要指出，結(jié)節(jié)大小的測量準(zhǔn)確度受儀器和探頭的影響,。而且,，超聲測量結(jié)節(jié)大小的觀察者間和觀察者內(nèi)差異都較為明顯^[120]。一般認(rèn)為結(jié)節(jié)的大小無助于預(yù)測或排除惡性病變,。結(jié)節(jié)大小是決定結(jié)節(jié)是否行穿刺活檢的重要依據(jù),，也是隨訪過程中的重要評估指標(biāo)^[2,16-20,59]。隨訪過程中，結(jié)節(jié)增大定義為實性結(jié)節(jié)或囊實性結(jié)節(jié)的實性部分至少兩個徑線增加20%以上或體積增加50%以上^[121],。

根據(jù)血管在結(jié)節(jié)內(nèi)部的空間分布,，可以把結(jié)節(jié)的血管分為邊緣血管和中央血管。根據(jù)兩種類型血管的有無與組合,，可以將結(jié)節(jié)的血供類型分為5型,。

①無血管型（avascularity）：結(jié)節(jié)內(nèi)未見血流信號；

②邊緣血管型（peripheral vascularity）：只顯示邊緣血管,，中央血管不顯示,；

③邊緣血管為主型（mainly peripheral vascularity）：主要顯示邊緣血管，中央血管稀少,；

④中央血管為主型（mainly central vascularity）：主要顯示中央血管,，邊緣血管稀少；

⑤混合血管型（mixed vascularity）：邊緣血管和中央血管豐富程度相似,。

意義：有關(guān)結(jié)節(jié)多普勒超聲血供特點的研究很多,，結(jié)論不一^{[16,17,20,66,74,97,122-125]}，所以血流顯像對于結(jié)節(jié)良惡性鑒別的意義存在爭議^[65-66],。

超聲彈性成像對于甲狀腺結(jié)節(jié)的評估必須與結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)特性相結(jié)合進(jìn)行綜合判斷,。根據(jù)結(jié)節(jié)硬度，可分為3型：

①質(zhì)軟（soft）,；

②質(zhì)中（intermediate）,；

③質(zhì)硬（hard）。

意義：惡性結(jié)節(jié)傾向于質(zhì)硬,，良性結(jié)節(jié)傾向于質(zhì)軟,。彈性成像對于甲狀腺結(jié)節(jié)診斷具有一定價值，也有爭議^[126-127],。應(yīng)變彈性成像用評分法或應(yīng)變比法來判斷結(jié)節(jié)的軟硬度,，但評分的方法還沒有達(dá)到統(tǒng)一。應(yīng)變比受算法的影響,，不同儀器的測量值無法相互參考,。剪切波彈性成像時，不同儀器測量得到的剪切波傳播速度或楊氏模量值相差較大,，無法相互參考^{[17,31-32,126-128]},。

超聲造影對于甲狀腺囊性或囊性為主結(jié)節(jié)囊液吸收后改變的診斷意義較大，但需與病史相結(jié)合進(jìn)行綜合判斷,。

①無增強(qiáng)（no enhancement）：結(jié)節(jié)的全部或大部分區(qū)域無增強(qiáng),；

②稀疏點-線狀增強(qiáng)（scant punctate-linear enhancement）：結(jié)節(jié)的全部或大部分區(qū)域出現(xiàn)稀疏點-線狀增強(qiáng)；

③低增強(qiáng)（mildly enhancement）：結(jié)節(jié)的增強(qiáng)低于甲狀腺實質(zhì),；

④中等增強(qiáng)（moderately enhancement）：結(jié)節(jié)的增強(qiáng)等同于甲狀腺實質(zhì),；

⑤高增強(qiáng)（highly enhancement）：結(jié)節(jié)的增強(qiáng)高于甲狀腺實質(zhì),。

意義：甲狀腺囊性或囊性為主結(jié)節(jié)的囊液吸收后,，常出現(xiàn)類似乳頭狀癌的灰階超聲特征,。超聲造影如果顯示結(jié)節(jié)的全部或大部分區(qū)域無增強(qiáng)或稀疏點-線狀增強(qiáng)，對于診斷這類良性結(jié)節(jié)具有良好的特異度,，靈敏度相對較低^[129-132],。

推薦

推薦6：超聲醫(yī)生應(yīng)準(zhǔn)確掌握甲狀腺結(jié)節(jié)的每個超聲術(shù)語及其定義（A級）

本分類系統(tǒng)建立在中國人甲狀腺結(jié)節(jié)超聲數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上,，力求簡便易行,，能夠在臨床實踐中便捷使用。處理建議充分考慮到了甲狀腺癌對患者的實際危害和中國國情,。

為了確定C-TIRADS的結(jié)節(jié)危險分層,，專家委員會以中國甲狀腺與乳腺超聲人工智能聯(lián)盟為基礎(chǔ)，建立了多中心研究團(tuán)隊,。團(tuán)隊包括了除西藏地區(qū)的全國131家醫(yī)院,，共提供了2141例患者的2141個經(jīng)手術(shù)病理證實的甲狀腺結(jié)節(jié)，其中1572個結(jié)節(jié)為良性,，565個結(jié)節(jié)為惡性,，4個結(jié)節(jié)為交界性。本委員會的超聲專家和統(tǒng)計學(xué)專家相互協(xié)作,，以這2141個結(jié)節(jié)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),，使用多元Logistic回歸確定結(jié)節(jié)的可疑超聲特征，然后分別建立了基于回歸公式法,、權(quán)重法和計數(shù)法的預(yù)測模型,，并比較了不同模型的ROC曲線下面積。

通過對上述灰階超聲特征的多元Logistic回歸分析,，結(jié)果顯示實性,、微鈣化、極低回聲,、邊緣模糊,、邊緣不規(guī)則或甲狀腺外侵犯以及垂直位是可疑惡性超聲特征，而彗星尾偽像則是良性特征,。根據(jù)Logistic回歸方程得到的預(yù)測甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的ROC曲線下面積（Az）最大,，達(dá)到0.913。權(quán)重法和計數(shù)法的Az分別為0.893和0.890（P=0.3316）,。

因而,，專家委員會同意采用計數(shù)法建立C-TIRADS，即通過計數(shù)上述可疑超聲特征的個數(shù)得到分值,，如果存在彗星尾偽像,，則將總分值減去1,，根據(jù)最終的分值得到結(jié)節(jié)的風(fēng)險分層（表1；圖1, 2）,。

圖 1  以計數(shù)法建立的中國甲狀腺超聲報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng) ( C-TIRADS )分類

圖2  C-TIRADS分類  A：C-TIRADS 1：橋本甲狀腺炎,，甲狀腺腫大伴實質(zhì)回聲不均勻，但無結(jié)節(jié),；B：C-TIRADS 2：實性為主結(jié)節(jié)（0）,，水平位（0），邊緣光整（0）,，低回聲（0）,，內(nèi)部彗星尾偽像（-1），總分值-1,，診斷：濾泡型腺瘤,；C：C-TIRADS 3:實性為主結(jié)節(jié)（0），水平位（0）,，邊緣光整（0）,，低回聲（0），結(jié)節(jié)邊緣內(nèi)側(cè)見意義不明確的點狀強(qiáng)回聲（0）,，總分值0,，診斷：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；D：C-TIRADS 4A：實性結(jié)節(jié)（1）,，水平位（0）,，邊緣光整（0），低回聲（0）,，未見點狀強(qiáng)回聲（0）,，總分值1，診斷：濾泡型腺瘤,；E：C-TIRADS 4B：實性結(jié)節(jié)（1）,，水平位（0），邊緣光整（0）,，低回聲（0）,，意義不明確的點狀強(qiáng)回聲合并微鈣化（1），總分值2,，診斷：乳頭狀癌,；F：C-TIRADS 4C:實性結(jié)節(jié)（1），水平位（0）,，邊緣不規(guī)則（1）,，低回聲（0），微鈣化（1）,，總分值3,，診斷：乳頭狀癌,；G：C-TIRADS 4C：實性結(jié)節(jié)（1），水平位（0）,，邊緣不規(guī)則（1）,，極低回聲（1），微鈣化（1）,，總分值4,，診斷：乳頭狀癌,；H：C-TIRADS 5：實性結(jié)節(jié)（1）,，垂直位（1），邊緣不規(guī)則（1）,，極低回聲（1）,，微鈣化（1），總分值5,，診斷：乳頭狀癌

1.分類注意事項

（1）醫(yī)生經(jīng)驗和C-TIRADS分類

本指南采用基于計數(shù)法建立的C-TIRADS,，其優(yōu)點是簡單實用，尤其適用于初學(xué)者,。超聲醫(yī)學(xué)是一門高度依賴于經(jīng)驗的學(xué)科,，對于結(jié)節(jié)危險度的判斷，報告醫(yī)生的個人經(jīng)驗也不容忽視,。允許報告醫(yī)生在長期經(jīng)驗積累的基礎(chǔ)上,，對基于計數(shù)法得到的分類進(jìn)行修正。另外,，在評估結(jié)節(jié)超聲指標(biāo)的時候存在觀察者間和觀察者內(nèi)差異^[122,133],，因而為了C-TIRADS分類的可靠性和一致性，需要對經(jīng)驗欠缺的醫(yī)生進(jìn)行專項培訓(xùn),。

（2）患者臨床病史

①如前所述,，甲狀腺囊性或囊性為主結(jié)節(jié)在囊液自然吸收或抽吸治療后，可呈現(xiàn)多項可疑惡性超聲征象,，按照建立的模型,，結(jié)節(jié)可能劃歸到4類或5類。如確認(rèn)上述病史,，或與先前超聲檢查結(jié)果相比結(jié)節(jié)明顯縮小或呈漸進(jìn)性縮小,，則將此類結(jié)節(jié)劃歸為2類。

②甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)的缺乏立體感的結(jié)節(jié),，邊緣模糊,，并可能具有其他可疑超聲特征，要考慮亞急性甲狀腺炎可能,，特別是多灶出現(xiàn)時^[134-135],。但按照建立的模型,，結(jié)節(jié)可能劃歸到4類或5類。此時需追問患者有無感冒病史,，有無頸部疼痛征象,。如明確有相關(guān)病史，可將結(jié)節(jié)評估為3類甚至2類,，但仍需囑患者短期隨訪,；如病史不明確，則將結(jié)節(jié)評估為4A類,，并囑患者短期隨訪而非FNA,；如果隨訪過程中結(jié)節(jié)持續(xù)縮小，則將結(jié)節(jié)評估為2類,；如果幾個月之前的超聲報告未提示存在該結(jié)節(jié),，則可將結(jié)節(jié)評估為2類。

（3）頸部淋巴結(jié)超聲表現(xiàn)

頸部淋巴結(jié),，特別是頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)的超聲成像可以對甲狀腺病變的診斷提供重要參考信息,。甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要特征包括：形態(tài)趨圓、微鈣化,、囊性變,、局灶性高回聲，局灶性或彌漫性高血供^[2,35,62],。

①頸部出現(xiàn)典型甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié),，同側(cè)甲狀腺內(nèi)顯示相關(guān)可疑結(jié)節(jié)，該結(jié)節(jié)可評估為5類,。

②頸部出現(xiàn)典型甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié),，但同側(cè)及對側(cè)甲狀腺內(nèi)無任何可疑結(jié)節(jié)，這常見于甲狀腺內(nèi)極其微小的超聲無法顯示的隱匿癌灶,，此時需在報告中提示頸部淋巴結(jié)可能源于甲狀腺癌轉(zhuǎn)移,，為臨床處置提供參考。

（4）關(guān)于點狀強(qiáng)回聲

點狀強(qiáng)回聲可分為微鈣化,、彗星尾偽像和意義不明確三種類型,。當(dāng)結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)點狀強(qiáng)回聲時，按照可疑特征優(yōu)先的原則優(yōu)先記錄微鈣化,。例如,，當(dāng)結(jié)節(jié)內(nèi)同時出現(xiàn)上述三種類型點狀強(qiáng)回聲時，只記錄微鈣化,，并在計數(shù)法時加1分,。彗星尾偽像只有在未出現(xiàn)微鈣化的點狀強(qiáng)回聲時才予記錄。

（5）彈性成像和超聲造影技術(shù)

以上建立的分類模型是建立在常規(guī)超聲的基礎(chǔ)上,，對儀器設(shè)備和操作者的要求不高,，因而適于在各個等級醫(yī)院廣泛應(yīng)用,。超聲彈性成像和超聲造影在甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷中具有一定的價值，但目前尚未形成廣泛共識,。目前沒有TIRADS將這兩種成像技術(shù)納入危險分層系統(tǒng),。例如，歐洲的Eu-TIRADS指出在缺乏多中心大樣本研究證實彈性成像具有可靠的,、可重復(fù)性的鑒別良惡性價值,，證實彈性成像對灰階超聲有補(bǔ)充價值之前，不會將該技術(shù)納入TIRADS體系^[17],。

專家委員會認(rèn)為,，在一些特定情況下，超聲彈性成像和超聲造影可改變建立在模型基礎(chǔ)上的TIRADS分類,。

①不伴有粗鈣化的5~30 mm實性結(jié)節(jié),，結(jié)節(jié)位置不是很深但也不是位于峽部時，可根據(jù)彈性成像時反映的結(jié)節(jié)軟硬度,，酌情對結(jié)節(jié)的分類進(jìn)行調(diào)整^[31]，但需考慮到彈性成像的操作者依賴性,。

②一些4類或5類實性結(jié)節(jié),，超聲造影如顯示結(jié)節(jié)的全部或大部分區(qū)域呈無增強(qiáng)，需考慮為木乃伊結(jié)節(jié),，即甲狀腺囊性或囊性為主結(jié)節(jié)囊液吸收后改變,，因而可將結(jié)節(jié)降級為2類。如結(jié)節(jié)的全部或大部分區(qū)域呈稀疏點-線狀增強(qiáng),，可將結(jié)節(jié)降級為3類,。結(jié)節(jié)直徑越大，上述降級的可靠性與合理性越高,。

2. 關(guān)于幾種特殊類型病例的分類

（1）囊性結(jié)節(jié)和海綿狀結(jié)節(jié)

囊性結(jié)節(jié)和海綿狀結(jié)節(jié)通常為良性^{[10,17-18,21,23,74,97]},，可評估為C-TIRADS 2類（圖3）。需注意海綿狀結(jié)節(jié)的定義,，結(jié)節(jié)內(nèi)部不能有實性成分,。

（2）橋本甲狀腺炎背景下的均勻高回聲結(jié)節(jié)

在橋本甲狀腺炎背景下出現(xiàn)的均勻高回聲結(jié)節(jié)，直徑一般不超過15 mm,，典型者在10 mm以下,，這些所謂的“白騎士（white knight）”結(jié)節(jié)是典型良性結(jié)節(jié)，可評估為C-TIRADS 2類^[136-139]（圖3）,。

（3）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

根據(jù)文獻(xiàn)及專家觀點^[19,59],，甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)超聲表現(xiàn)相似的多發(fā)實性為主和（或）囊性為主結(jié)節(jié)時，對應(yīng)的病理診斷通常為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,，惡性概率很低,，這類情況可評估為C-TIRADS 3類（圖3）,。

（4）結(jié)節(jié)鈣化導(dǎo)致內(nèi)部特征無法評估

一些伴有粗鈣化或邊緣鈣化的結(jié)節(jié)，鈣化所致的聲影可導(dǎo)致結(jié)節(jié)內(nèi)部特征無法判斷,。根據(jù)ACR-TIRADS指南,，這類結(jié)節(jié)至少可評估為ACR-TIRADS 4類，惡性危險＞5%^[19],。這類結(jié)節(jié)歸入C-TIRADS 4A類（圖3）,。

（5）“暴風(fēng)雪樣”微鈣化結(jié)節(jié)

甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)難以計數(shù)的大量微鈣化，即所謂的“暴風(fēng)雪樣”微鈣化,。這類鈣化診斷惡性的特異度達(dá)100%^[140],，因而可評估為C-TIRADS 5類（圖3）。

（6）與結(jié)節(jié)無關(guān)的彌漫性微鈣化

單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺實質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)大范圍彌漫分布大量點狀鈣化強(qiáng)回聲,，典型者呈“暴風(fēng)雪樣”,，這常見于甲狀腺彌漫硬化型乳頭狀癌^[141-142]（圖3）。如果頸部出現(xiàn)典型甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié),，可以評估為C-TIRADS 5類,。若頸部未出現(xiàn)可疑淋巴結(jié)，則可根據(jù)臨床經(jīng)驗評估為4B類以上甚至5類,。

圖3  特殊類型病例的C-TIRADS分類  A：幾乎完全囊性結(jié)節(jié),，內(nèi)伴碎屑回聲，C-TIRADS 2,，診斷：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,；B：海綿狀結(jié)節(jié)，C-TIRADS 2,，診斷：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,；C：橋本甲狀腺炎背景下的白騎士結(jié)節(jié)，C-TIRADS 2,，診斷：橋本甲狀腺炎,；D：超聲表現(xiàn)相似的多發(fā)實性為主和囊性為主結(jié)節(jié)，C-TIRADS 3,，診斷：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,；E：結(jié)節(jié)粗鈣化導(dǎo)致的聲影造成結(jié)節(jié)內(nèi)部特征無法判斷，C-TIRADS 4A,，診斷：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,；F：伴暴風(fēng)雪樣微鈣化的結(jié)節(jié)，C-TIRADS 5,，診斷：乳頭狀癌,；G：右側(cè)甲狀腺內(nèi)與結(jié)節(jié)無關(guān)的暴風(fēng)雪樣微鈣化，C-TIRADS 5，診斷：乳頭狀癌

推薦

推薦7：灰階超聲特征是判斷甲狀腺結(jié)節(jié)危險分層的最重要因素（A級）

推薦8：超聲評估頸部淋巴結(jié)可提供甲狀腺結(jié)節(jié)危險分層的重要信息（A級）

推薦9：根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗,、病史和特殊類型超聲圖像,，可對基于計數(shù)法的C-TIRADS分類結(jié)果進(jìn)行修飾（B級）

推薦10：多普勒超聲、超聲彈性成像和超聲造影有時對分類具有補(bǔ)充作用（B級）

如前所述,，在中國很多甲狀腺手術(shù)的依據(jù)不是FNA結(jié)果,，而是依據(jù)超聲診斷報告，有時也結(jié)合其他相關(guān)臨床依據(jù),。調(diào)查報告也顯示,，我國存在甲狀腺良性結(jié)節(jié)和PTMC過度手術(shù)的問題。

正是考慮到目前我國不同等級醫(yī)院的醫(yī)療水準(zhǔn)相差較大,，不同地域,、不同文化程度的患者對疾病認(rèn)知的差異也很明顯，因此現(xiàn)階段我們對于甲狀腺結(jié)節(jié)處理原則的掌控體現(xiàn)出一定的靈活度,，除了結(jié)節(jié)本身,，還要考慮到地域差異、國民性格,、文化傳統(tǒng)和醫(yī)療制度,。

遵循國際通行甲狀腺結(jié)節(jié)診治原則是我們未來努力的方向，因而本指南處理建議參考了美國,、歐洲和韓國的指南^[16,17,19],。專家委員會希望通過各方努力，使超聲引導(dǎo)下FNA在我國能夠得到廣泛開展,，減少良性結(jié)節(jié)和PTMC過度治療的問題，減少患者的損傷和醫(yī)療資源的浪費,。

1. 處理建議

(1)TIRADS 1類

無需處理結(jié)節(jié)相關(guān)問題,。

(2)TIRADS 2類（惡性可能0%）

無需FNA。如果是囊性結(jié)節(jié),，囊腫過大導(dǎo)致壓迫癥狀或出現(xiàn)美容問題時,，可以超聲引導(dǎo)下進(jìn)行囊液抽吸。如果細(xì)胞學(xué)證實為良性囊腫,，可給予化學(xué)消融治療^[16],。如果是囊實性結(jié)節(jié)導(dǎo)致癥狀或出現(xiàn)美容問題時，可有以下治療選項：

①選擇外科手術(shù)治療,；

②如果患者拒絕手術(shù),，可以在活檢確認(rèn)結(jié)節(jié)為良性時，進(jìn)行超聲引導(dǎo)下熱消融減瘤術(shù),，甚至是消融滅瘤術(shù)^[143],；

③如果結(jié)節(jié)過大壓迫氣管導(dǎo)致氣管明顯塌陷和變形時，原則上不建議熱消融治療,。

(3)TIRADS 3類（惡性可能＜2%）

無需FNA,。如果結(jié)節(jié)過大導(dǎo)致壓迫癥狀或出現(xiàn)美容問題時,，在活檢證實為良性的前提下，參考2類結(jié)節(jié)的處理原則,。

(4)TIRADS 4A類（惡性可能2%~10%）

①如果結(jié)節(jié)＞15 mm,，建議超聲引導(dǎo)下FNA^[16,17,19]；

②多灶性,、被膜下生長,、氣管或喉返神經(jīng)累及是影響乳頭狀癌預(yù)后的重要因素^[144-148]，因此如果為多灶性4A類結(jié)節(jié),，或緊鄰被膜,、氣管、喉返神經(jīng),，則＞10 mm時可考慮超聲引導(dǎo)下FNA,；

③≤10 mm的單灶結(jié)節(jié)，如果不緊鄰被膜,、氣管或喉返神經(jīng),，可以選擇隨訪；

④如果結(jié)節(jié)過大導(dǎo)致壓迫癥狀或出現(xiàn)美容問題,，在活檢證實為良性的前提下,，參考TIRADS 3類結(jié)節(jié)的處理建議。

(5)TIRADS 4B類（惡性可能10%~50%）

①如果結(jié)節(jié)＞10 mm,，建議超聲引導(dǎo)下FNA,；

②如果結(jié)節(jié)緊鄰被膜、氣管,、喉返神經(jīng),，或為多灶性4B類結(jié)節(jié)，則＞5 mm時可考慮超聲引導(dǎo)下FNA^[20],；

③＜5 mm的緊鄰被膜,、氣管或喉返神經(jīng)的結(jié)節(jié)、多灶性4B類結(jié)節(jié)是否需要活檢,，需綜合考量活檢醫(yī)生的手術(shù)技能和患者的焦慮程度,；

④≤10 mm的單灶結(jié)節(jié)，如果不緊鄰被膜,、氣管或喉返神經(jīng),，在充分知情同意的情況下，可以選擇積極監(jiān)控策略,。

(6)TIRADS 4C類（惡性可能50%~90%）

處理建議同4B類結(jié)節(jié),。

(7)TIRADS 5類（惡性可能＞90%）

處理建議同4B類結(jié)節(jié)。如果頸部出現(xiàn)典型甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，在技術(shù)上不存在困難的前提下,，同側(cè)甲狀腺內(nèi)任意大小的最可疑結(jié)節(jié)需行超聲引導(dǎo)下FNA,。

(8)TIRADS 6類（FNA證實為Bethesda 6類的結(jié)節(jié)；粗針活檢證實為惡性的結(jié)節(jié)）

外科手術(shù),、熱消融治療或積極監(jiān)控,，詳見下文。

2. 關(guān)于處理建議的說明

對于有甲狀腺癌家族史,、童年或青少年時期頸部輻射暴露史的患者,，前面所述的FNA大小閾值可適當(dāng)降低^[2]。在確定每一具體個例是否行FNA時,，還要考慮到患者的個人意愿和焦慮程度,。

如果結(jié)節(jié)接受了甲狀腺閃爍顯像且顯示為熱結(jié)節(jié)或溫結(jié)節(jié)，則不建議進(jìn)行FNA,，因為這些結(jié)節(jié)通常是良性的,。一項研究表明，無論TIRADS分類級別高低,，所有高功能甲狀腺結(jié)節(jié)均為良性^[149],。因而整合核素掃描和超聲的信息可以避免不必要的FNA。

盡管C-TIRADS的4B,、4C和5類結(jié)節(jié)的處理建議相同,，但這些不同的分類可以提供臨床醫(yī)生和患者結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險的信息。專家委員會不鼓勵也不倡導(dǎo)不經(jīng)過FNA而僅根據(jù)超聲危險分層直接手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的做法,，但必須承認(rèn)在我國這種狀況將在今后一段時期內(nèi)長期存在,。

對于目前尚沒有開展FNA的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，C-TIRADS的結(jié)節(jié)分類結(jié)果或許可以為外科醫(yī)生決定是否手術(shù)治療提供一定參考,，但必須強(qiáng)調(diào)C-TIRADS分類的本意是確定哪些結(jié)節(jié)需要行FNA,。希望在未來FNA能夠得到廣泛開展，減少我國甲狀腺結(jié)節(jié)過度治療的問題,。

推薦

推薦11：不同惡性風(fēng)險的甲狀腺結(jié)節(jié)，當(dāng)其大小達(dá)到相應(yīng)閾值時應(yīng)行FNA（A級）

推薦12：與甲狀腺包膜,、氣管或喉返神經(jīng)不相鄰的≤10 mm單發(fā)可疑結(jié)節(jié),，可以在充分知情同意的情況下選擇積極監(jiān)測策略（B級）

推薦13：對于尚未實施FNA的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，C-TIRADS的結(jié)節(jié)分類結(jié)果可作為外科醫(yī)生決定是否進(jìn)行手術(shù)的參考（Ⅰ級）

報告應(yīng)該簡潔明了,，重點突出,。簡述甲狀腺回聲質(zhì)地，著重描述結(jié)節(jié)的超聲特征,，最后給出評估分類和處理建議,。

使用詞典中提供的術(shù)語來描述靶結(jié)節(jié)超聲特征，術(shù)語前不要使用修飾語。沒有必要使用全部的術(shù)語來描述結(jié)節(jié),，但應(yīng)該使用確定C-TIRADS分類的5類術(shù)語,，即方位、邊緣,、結(jié)構(gòu),、回聲和局灶性強(qiáng)回聲。使用上述5類術(shù)語詳細(xì)描述每側(cè)葉和峽部C-TIRADS分類最高的結(jié)節(jié),，有時還需描述最大的結(jié)節(jié),。為了便于隨訪和確定是否需要行FNA，需要詳細(xì)描述靶結(jié)節(jié)的位置和大小,。當(dāng)結(jié)節(jié)毗鄰包膜時,，需描述結(jié)節(jié)和包膜的距離信息^[2,51-56]。

根據(jù)C-TIRADS分類結(jié)果提出結(jié)節(jié)的處置建議,。處置建議考慮到了中國作為一個發(fā)展中國家的醫(yī)療資源和醫(yī)療成本問題,。對于分類和大小達(dá)到FNA閾值的結(jié)節(jié)，原則上每側(cè)葉推薦不超過1個結(jié)節(jié)進(jìn)行FNA,。對于不符合FNA條件而選擇隨訪的患者,，根據(jù)結(jié)節(jié)的分類、大小和位置,，還有患者的焦慮程度,，隨訪間隔為6~24個月，本專家委員會目前不建議制定和實施過于具體的隨訪間隔標(biāo)準(zhǔn),。

推薦

推薦14：應(yīng)使用術(shù)語來描述結(jié)節(jié),，并在報告系統(tǒng)中給出分類和處理建議（A級）

推薦15：處理建議應(yīng)考慮到中國作為發(fā)展中國家的醫(yī)療資源和醫(yī)療費用現(xiàn)況（B級）

如前所述，有越來越多的觀點支持對低危PTMC采用積極監(jiān)測而非手術(shù)治療的策略,，因而在C-TIRADS處理建議中,，寫入了相應(yīng)的內(nèi)容。積極監(jiān)控的處置策略目前尚難得到廣泛響應(yīng),，這需要包括超聲醫(yī)生在內(nèi)的我國醫(yī)務(wù)工作者共同努力,，讓公眾更多了解PTMC的相關(guān)知識。

近年來,，隨著激光,、射頻和微波等熱消融技術(shù)的發(fā)展，越來越多的研究者嘗試使用熱消融技術(shù)治療低危PTMC并取得良好效果^{[143,150-153]},。專家委員會認(rèn)為,，如果結(jié)節(jié)活檢證實為乳頭狀癌，在滿足以下條件,，并在充分知情同意的前提下,，可行超聲引導(dǎo)下熱消融治療：①癌結(jié)節(jié)直徑≤10 mm,；②癌結(jié)節(jié)為單發(fā)；③癌結(jié)節(jié)未累及氣管,，距離背內(nèi)側(cè)被膜1~2 mm以上（具體取決于術(shù)者的經(jīng)驗）,；④無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象；⑤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象^[154-155],。必須清醒認(rèn)識到,，目前熱消融治療低危PTMC尚處于研究階段，其遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步觀察^[56],，專家委員會將對此持續(xù)予以關(guān)注,。

推薦

推薦16：對于符合嚴(yán)格適應(yīng)證的PTMC，在完全知情同意的情況下,，可以選擇超聲引導(dǎo)下熱消融治療（B級）