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溫膽湯家族的演變

最早的溫膽湯沒有茯苓,，出自《集驗方》,，為南北朝姚僧垣的經(jīng)驗方,，其中生姜為4兩,，用量很大，而竹茹用量只有生姜一半,，即2兩,，再加上半夏、陳皮這些溫燥藥物,，使得整體藥性以溫熱為主,，故言“溫”膽湯，這是第一階段的演變,。

第二階段由溫熱變寒涼,，出自《三因方》，為南宋陳無擇經(jīng)驗方,，這是目前臨床上最常用的溫膽湯,，生姜用量大減，由4兩減為5片,，再加上滲濕寧心的茯苓,，這樣就突出竹茹清熱和胃之力，仍然沿用溫膽湯,，其實已變?yōu)榍迥憸?，清膽腑郁熱，此方的病機為膽熱犯胃，即膽腑郁熱上擾胃氣,，引起胃氣不降反升,；胃氣不降則脾氣不升，脾氣不升則容易聚濕生痰,；膽熱炎上,，不僅擾胃，而且還會擾心,，引起心神不安,，此時的治療應(yīng)該圍繞膽、胃,、心三個核心病機,，主要偏于膽和胃,，竹茹主要針對膽,，可清膽和胃；茯苓主要針對心,，可健脾滲濕、寧心安神,；半夏,、生姜、陳皮和枳殼主要針對胃,，前二者即小半夏湯,，可降逆止嘔，后二者可降氣化痰,，用理氣的方式化痰,，也是“見痰休治痰”的方法之一,。

第三個階段主要加強了心的功能,，加入了一些補心氣和補心血的藥物,，這就是十味溫膽湯,，補心氣加人參，補心血加酸棗仁和熟地,，寧心安神加遠志和五味子,，此方的病機就是溫膽湯證兼心的氣血不足,，膽熱不突出，而心虛比較明顯,，依然圍繞膽,、胃和心這三個臟器,，溫膽湯與十味溫膽湯的主要區(qū)別在于,，前者胃的癥狀突出,，后者心的癥狀明顯。膽熱不突出,，故溫膽湯去竹茹,；心的癥狀明顯,，故加人參,、熟地,、酸棗仁,、遠志和五味子,，所以溫膽湯證而見不寐者,，十味溫膽湯主之,。類似的方證還有導痰湯,，即溫膽湯去竹茹加膽南星,。

若十味溫膽湯證,，痰熱不明顯而心的陰虛明顯,，可以去掉溫膽湯,，再加上補心陰的藥物,，這就是天王補心湯證,，宜天王補心湯主之,，十味溫膽湯與天王補心湯共有的藥物有人參,、茯苓,、熟地,、酸棗仁、遠志和五味子,；如果不是心的陰虛比較明顯,，而是心的陽虛比較明顯,，同時兼有痰瘀者,，可用柏子養(yǎng)心丸主之，心陽虛用肉桂,，心氣虛用人參和黃芪,，心血虛用當歸，瘀用川芎,，痰用半夏,，人參,、茯苓,、酸棗仁,、柏子仁,、遠志和五味子與天王補心湯相同,。

溫膽湯還有其他類型的加減方，如蒿芩溫膽湯,、柴芩溫膽湯,、黃連溫膽湯,、芩連溫膽湯和滌痰湯等,。蒿芩溫膽湯即溫膽湯加青蒿,、黃芩和碧玉散（滑石,、甘草和青黛）,，柴芩溫膽湯即溫膽湯加柴胡和黃芩,，含有簡化版的小柴胡湯,；黃連溫膽湯,，即溫膽湯加黃連,；芩連溫膽湯即溫膽湯加黃芩和黃連,；滌痰湯即溫膽湯加人參,、膽南星和石菖蒲。