病因

氣性壞疽(gasgangrene)是厭氧菌感染的一種,即梭狀芽胞桿菌所致的肌壞死或肌炎,。此類感染因其發(fā)展急劇，預(yù)后嚴(yán)重,。已知的梭狀芽胞桿菌有多種,引起本病主要的有產(chǎn)氣莢膜梭菌,、水腫桿菌、腐敗桿菌,、溶組織桿菌等,。感染發(fā)生時(shí)，往往不是單一細(xì)菌,而是幾種細(xì)菌的混合,。各種細(xì)菌又有其生物學(xué)的特性,，根據(jù)細(xì)菌組合的主次,臨床表現(xiàn)有所差別,有的以產(chǎn)氣顯著,有的以水腫顯著。這類細(xì)菌在人畜糞便與周圍環(huán)境中(特別是泥土中)廣泛存在,。故傷后污染此菌的機(jī)會(huì)很多,但發(fā)生感染者不多,。因?yàn)檫@類細(xì)菌在人體內(nèi)生長繁殖需具備缺氧環(huán)境。如開放性骨折伴有血管損傷,擠壓傷伴有深部肌肉損傷.上止血帶時(shí)間過長或石膏包扎過緊,鄰近肛周,、會(huì)陰部位的嚴(yán)重創(chuàng)傷,繼發(fā)此類感染的幾率較高,。

病理生理

這類細(xì)菌可產(chǎn)生多種有害于人體的外毒素與酶。有的酶是通過脫氮脫氨,、發(fā)酵的作用而產(chǎn)生大量不溶性氣體如硫化氫,、氮等,積聚在組織間;有的酶能溶組織蛋白,使組織細(xì)胞壞死、滲出,、產(chǎn)生惡性水腫,。由于氣、水夾雜,急劇膨脹,，局部張力迅速增加,皮膚表面可變得如“木板樣”硬,筋膜下張力急劇增加,從而壓迫微血管,、進(jìn)一步加重組織的缺血、缺氧與失活,，更有利于細(xì)菌繁殖生長,形成惡性循環(huán),。這類細(xì)菌還可產(chǎn)生卵磷脂酶、透明質(zhì)酸酶等,使細(xì)菌易于穿透組織間隙,快速擴(kuò)散,。病變一旦開始,可沿肌束或肌群向上下擴(kuò)展,肌肉轉(zhuǎn)為磚紅色,外觀如熟肉,失去彈性,。如侵犯皮下組織,氣腫、水腫與組織壞死可迅速沿筋膜擴(kuò)散,。活體組織檢查可發(fā)現(xiàn)肌纖維間有大量氣泡和大量革蘭陽性粗短桿菌,。

臨床表現(xiàn)

創(chuàng)傷后并發(fā)此癥的時(shí)間最早為傷后8-10小時(shí),最遲為5~6日,通常在傷后1~4日,。臨床特點(diǎn)是病情急劇惡化,煩躁不安,夾有恐懼或欣快感;皮膚、口唇變白,大量出汗,、脈搏快速,、體溫逐步上升。隨著病情的發(fā)展,可發(fā)生溶血性貧血黃疸,、血紅蛋白尿,、酸中毒,全身情況可在12~24小時(shí)內(nèi)全面迅速惡化。病人常訴傷肢沉重或疼痛持續(xù)加重,，有如脹裂,程度常超過創(chuàng)傷傷口所能引起者,，止痛劑不能奏效;局部腫脹與創(chuàng)傷所能引起的程度不成比例，并迅速向上下蔓延,每小時(shí)都可見到加重,。傷口中有大量漿液性或漿液血性滲出物,可滲濕厚層敷料,，當(dāng)移除敷料時(shí)有時(shí)可見氣泡從傷口中冒出。皮下如有積氣,可觸及捻發(fā)音,。由于局部張力,皮膚受壓而發(fā)白,淺部靜脈回流發(fā)生障礙,故皮膚表面可出現(xiàn)如大理石樣斑紋,。因組織分解、液化,、腐敗和大量產(chǎn)氣(硫化氫等),，傷口可有惡臭。局部探查時(shí),如屬筋膜上型,，可發(fā)現(xiàn)皮下脂肪變性,、腫脹;如為筋膜下型,筋膜張力增高,肌肉切面不出血。滲出物涂片染色可發(fā)現(xiàn)革蘭陽性粗大桿菌,。X線片檢查常顯示軟組織間有積氣,。

診斷與鑒別診斷

因病情發(fā)展急劇,重在早期診斷。早期診斷的重要依據(jù)是局部表現(xiàn),。傷口內(nèi)分泌物涂片檢查有革蘭陽性染色粗大桿菌和X線檢查顯示患處軟組織間積氣,有助于確診,。診斷時(shí)應(yīng)予鑒別者:

①組織間積氣并不限于梭狀芽胞桿菌的感染。某些臟器如食管.氣管因手術(shù),、損傷或病變導(dǎo)致破裂溢氣,體檢也可出現(xiàn)皮下氣腫，捻發(fā)音等,但不同之處是不伴有全身中毒癥狀;局部的水腫,、疼痛,、皮膚改變均不明顯,而且隨著時(shí)間的推移,氣體常逐漸吸收。

②一些兼性需氧菌感染如大腸埃希菌,、克雷伯菌的感染也可產(chǎn)生一定的氣體, 但主要是CO2,屬可溶性氣體,不易在組織間大量積聚,而且無特殊臭味,。

③厭氧性鏈球菌也可產(chǎn)氣,但其所造成的損害是鏈球菌蜂窩織炎、鏈球菌肌炎等,全身中毒癥狀較輕,發(fā)展較緩,。處理及時(shí),切開減張,、充分引流,，加用抗生素等治療,預(yù)后較好。

預(yù)防

對(duì)容易發(fā)生此類感染的創(chuàng)傷應(yīng)特別注意,。如開放性骨折合并大腿,、臀部廣泛肌肉損傷或擠壓傷者、有重要血管損傷或繼發(fā)血管栓塞者;用止血帶時(shí)間過長.石膏包扎太緊者,。預(yù)防的關(guān)鍵是盡早徹底清創(chuàng),包括清除失活.缺血的組織.去除異物特別是非金屬性異物,。對(duì)深而不規(guī)則的傷口充分敞開引流(避免無效腔存在)。筋膜下張力增加者,應(yīng)早期進(jìn)行筋膜切開減張等,。對(duì)疑有氣性壞疽的傷口,可用3%過氧化氫或1:1000高錳酸鉀等溶液沖洗,、濕敷。挫傷,、擠壓傷的軟組織在早期較難判定其活力,24~36小時(shí)后界限才趨明顯,這段時(shí)間內(nèi)要密切觀察,。對(duì)腹腔穿透性損傷,特別是結(jié)腸、直腸,、會(huì)陰部創(chuàng)傷,也應(yīng)警惕此類感染的發(fā)生,。上述病人均應(yīng)早期使用大劑量的青霉素和甲硝唑。

治療

一經(jīng)診斷,需 立即開始積極治療,。越早越好,可以挽救病人的生命,減少組織的壞死或截肢率,。主要措施有:

1.急癥清創(chuàng)術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)包括靜脈滴注大劑量青霉素輸血等。準(zhǔn)備時(shí)間應(yīng)盡量縮短,。深部病變往往超過表面顯示的范圍,，故病變區(qū)應(yīng)作廣泛、多處切開,包括傷口周圍水腫或皮下氣腫區(qū),術(shù)中應(yīng)充分顯露探查,徹底清除變色,、不收縮,、不出血的肌肉。因細(xì)菌擴(kuò)散的范圍常超過肉眼病變的范圍,所以應(yīng)整塊切除肌肉,包括肌肉的起止點(diǎn),。如感染限于某一筋膜腔,應(yīng)切除該筋膜腔的肌群,。如整個(gè)肢體已廣泛感染，應(yīng)果斷進(jìn)行截肢以挽救生命,。如感染已部分超過關(guān)節(jié)截肢平面,其上的筋膜腔應(yīng)充分敞開,術(shù)后用氧化劑沖洗,、濕敷，經(jīng)常更換敷料,必要時(shí)還要再次清創(chuàng),。

2.應(yīng)用抗生素對(duì)這類感染 ,，首選青霉素,常見產(chǎn)氣莢膜梭菌中對(duì)青霉素大多敏感,但劑量需大,每天應(yīng)在1000萬U以上。大環(huán)內(nèi)酯類(如琥乙紅霉素,、麥迪霉索等)和硝唑類(如甲硝唑,、替硝唑)也有一定療效。氨基糖苷類抗生素(如卡那霉素、慶大霉素等)對(duì)此類細(xì)菌已證實(shí)無效,。

3.高壓氧治療提高組織間的含氧量,造成不適合細(xì)菌生長繁殖的環(huán)境,可提高治愈率,減輕傷殘率,。

4.全身支持療法包括輸血、糾正水與電解質(zhì)失調(diào),、營養(yǎng)支持與對(duì)癥處理等不可或缺,。