無論采用何種麻醉方法,呼吸道管理都是麻醉管理中的-.項(xiàng)非常重要的內(nèi)容,。其目的在于保持病人的呼吸道通暢,、維持PaO2和PaCO2在安全范圍內(nèi),、防止誤吸等原因引起的肺損傷、以保證病人的生命安全,。

(一)維持氣道的通暢性是呼吸道管理的先決條件,。根據(jù)病人的具體情況.可采取各種措施保障病人的氣道通暢。舌后墜(圖6-1)是全麻誘導(dǎo).恢復(fù)期或應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥的非全麻病人發(fā)生呼吸道梗阻的最常見原因,。將病人的頭后仰或托起下領(lǐng)(圖6-2)多能緩解舌后墜引起的梗阻;必要時(shí)可置入口咽或鼻咽通氣道(圖6-3,圖6-4).使后墜的舌根和咽部軟組織撐起,，從而解除梗阻。氣道梗阻緩解后,可通過面罩提供適當(dāng)?shù)耐狻?/span>對(duì)于全麻病人或面罩通氣不足者.氣管內(nèi)插管是最常用的人工氣道管理技術(shù);此外,喉罩和食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)管也是建立人工氣道的有效手段,。

(二)氣管內(nèi)插管術(shù)  氣管內(nèi)插管( endotracheal intubation) 是將特制的氣管導(dǎo)管,經(jīng)口腔或鼻腔插入到病人的氣管內(nèi),是麻醉醫(yī)師必須熟練掌握的基本操作技能,也是臨床麻醉的重要組成部分,。

其目的在于:

①麻醉期間保持病人的呼吸道通暢，防止異物進(jìn)入呼吸道,便于及時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物或血液;

②進(jìn)行有效的人工或機(jī)械通氣,防止病人缺氧和CO2蓄積;

③便于吸入性全身麻醉藥的應(yīng)用,。凡是在全身麻醉時(shí),難以保證病人呼吸道通暢者(如顱內(nèi)手術(shù),、開胸手術(shù)、俯臥位手術(shù)等),因疾病難以保持呼吸道通暢者(如腫瘤壓迫氣管)，全麻藥對(duì)呼吸有明顯抑制或應(yīng)用肌松藥者,都應(yīng)行氣管內(nèi)插管,。氣管內(nèi)插管在危重病人的搶救中也發(fā)揮了重要作用,。呼吸衰竭需要進(jìn)行機(jī)械通氣者、心肺復(fù)蘇,、藥物中毒以及新生兒嚴(yán)重窒息時(shí),都必須行氣管內(nèi)插管,。常用插管方法有經(jīng)口腔明視插管和經(jīng)鼻腔插管。

1,，經(jīng)口腔明視插管  借助喉鏡在 直視下暴露聲門后,，將導(dǎo)管經(jīng)口腔插入氣管內(nèi)(圖6-5)。導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的深度在成人為4 ~ 5cm,導(dǎo)管尖端至中切牙的距離約為18 ~ 22cm,。插管完成后,要確認(rèn)導(dǎo)管已進(jìn)入氣管內(nèi)且位置適當(dāng)后再固定,。

確認(rèn)方法:

①壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流呼出;

②人工呼吸時(shí),可見雙側(cè)胸廓對(duì)稱起伏,并可聽到雙肺清晰的肺泡呼吸音;

③如用透明導(dǎo)管時(shí),管壁在吸氣時(shí)清亮,呼氣時(shí)可見明顯的“白霧”樣變化;

④病人如有自主呼吸,導(dǎo)管接麻醉機(jī)后可見呼吸囊隨呼吸而張縮;

⑤如能監(jiān)測(cè)呼氣未二氧化碳分壓(PgCO2),顯示有CO2圖形則確認(rèn)無誤,。

2.經(jīng)鼻腔插管  在某些特殊情況下(例如口腔內(nèi)手術(shù),、病人的張口度很小等) ,需要將氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入氣管內(nèi)(圖6-6)。插管可在明視下進(jìn)行,也可在保留病人的自主呼吸的情況下盲探插入,。

3.氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥

(1)氣管內(nèi)插管時(shí)有引起牙齒損傷或脫落.口腔,、咽喉部和鼻腔的黏膜損傷導(dǎo)致出血,顳下頜關(guān)節(jié)脫位的可能。

(2)淺麻醉下行氣管內(nèi)插管可引起劇烈嗆咳,、屏氣,、喉頭及支氣管痙攣，心率增快及血壓劇烈波動(dòng)可導(dǎo)致心肌缺血或腦血管意外,。嚴(yán)重的迷走神經(jīng)反射可導(dǎo)致心律失常,、心動(dòng)過緩,甚至心搏驟停。

(3)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑過小時(shí),，可使呼吸阻力增加;導(dǎo)管內(nèi)徑過大或質(zhì)地過硬時(shí),則容易損傷呼吸道黏膜,，可形成慢性肉芽腫,嚴(yán)重者可引起急性喉頭水腫;導(dǎo)管過軟則容易變形,或因壓迫、扭折而引起呼吸道梗阻,。

(4)導(dǎo)管插入過深可誤入一側(cè)主支氣管內(nèi),，引起通氣不足、 缺氧或術(shù)后肺不張,。導(dǎo)管插入過淺時(shí),，可因病人體位變動(dòng)而意外脫出,導(dǎo)致嚴(yán)重事件發(fā)生。因此,，插管后及改變體位時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管插入深度,并常規(guī)聽診兩肺的呼吸音,。

(三)喉罩通氣道( laryngeal mask airway)是一種特殊的人工氣道管理技術(shù),雖然被引入麻醉臨床僅20余年,但已在世界范圍內(nèi)得到廣泛應(yīng)用,成為最主要的聲門上人工氣道方法。

喉罩前端的通氣罩呈橢圓形,可包繞會(huì)厭和聲門,，在聲門上形成一個(gè)密封的通氣空間(圖6-7),。病人可通過喉罩自主呼吸,也可行控制通氣,。喉罩置入后，可借助聽診,、氣道阻力,、PETCO2波形等方法來判斷其位置是否正確。

喉罩的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單,、置入成功率高,、無需喉鏡和肌松藥輔助,初學(xué)者經(jīng)過幾次培訓(xùn)后即可很快掌握,這一點(diǎn)尤其適于手術(shù)室外需要緊急建立氣道的情況。插管型喉罩不僅本身即能建立氣道,還有助于進(jìn)一步的氣管內(nèi)插管,。由于喉罩不接觸聲門和氣管,對(duì)病人的刺激較小,有利于在麻醉誘導(dǎo)和恢復(fù)期維持病人的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,恢復(fù)期能更好地耐受,術(shù)后咽痛的發(fā)生率也較氣管內(nèi)插管低,。

喉罩不能完全防止誤吸,因此不能用于嘔吐、反流危險(xiǎn)高的病人(例如飽胃,、腹內(nèi)壓過高者),。置入喉罩需要病人的張口度至少在2cm以上;咽喉部結(jié)構(gòu)不正常或存在感染者不能應(yīng)用喉罩;有聲門下氣道梗阻者禁用,。密封效果不好時(shí),正壓通氣會(huì)導(dǎo)致胃腸脹氣,增加反流,、誤吸的，風(fēng)險(xiǎn),。

(四)食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)管( esophageal tracheal combitube,ETC)是一種可盲探置入的雙腔導(dǎo)管(圖6-8),其設(shè)計(jì)初衷是作為心肺復(fù)蘇期間建立緊急人工氣道的裝置,但也可用于臨床麻醉,尤其是在處理困難氣道時(shí),。ETC 中的食管導(dǎo)管與氣管導(dǎo)管并行排列,食管導(dǎo)管腔末端封閉,但在近端咽部套囊與遠(yuǎn)端食管套囊之間有開孔正對(duì)喉咽部;而氣管導(dǎo)管腔末端開放。因此,，ETC兼有食管封閉式導(dǎo)管和氣管內(nèi)插管的功能,，無論導(dǎo)管進(jìn)人食管或氣管。都可通過其中一個(gè)管腔進(jìn)行人工通氣,。導(dǎo)管置人后可通過聽診來確定導(dǎo)管的位置,。導(dǎo)管進(jìn)入食管的幾率高.此時(shí)可經(jīng)食管導(dǎo)管腔借助套囊之間的開孔進(jìn)行通氣，雙肺可聞及呼吸音:當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入氣管時(shí).可經(jīng)氣管導(dǎo)管腔直接進(jìn)行通氣,，咽部套囊可放氣,，ETC的優(yōu)點(diǎn)是導(dǎo)管置入簡(jiǎn)單、快捷,無需使用喉鏡,。適用于需要快速建立人工氣道者.尤其是在面罩通氣和氣管內(nèi)插管都困難時(shí),，但張口困難者,、聲門下氣道梗阻或已知食管疾病者禁用ETC;咽反射仍存在者不宜應(yīng)用ETC:并發(fā)癥包括組織損傷,、誤吸、位置不當(dāng)引起的通氣不足等,。