全麻術(shù)畢拔管后時有發(fā)生呼吸,、循環(huán)等多方面的問題,嚴(yán)重者可危及生命。有資料表明,，在拔管時或拔管后一段時間內(nèi),，嚴(yán)重的呼吸異常發(fā)生率為4%-9%，約0.19%需重新插管,。若達(dá)到術(shù)后“理想”的拔管,，則病人應(yīng)有滿意的通氣量，正常的呼吸動度,，完善的氣道保護(hù)性反射及正常的肺功能,。然而，臨床上有少數(shù)的病人,，均未能完全達(dá)到上述條件即拔管,，而導(dǎo)致發(fā)生各種呼吸及循環(huán)功能異常。

（圖源：太帥圖庫）

（一）拔管前工作準(zhǔn)備

手術(shù)即將結(jié)束時,麻醉一般均已停止,病人已開始處于恢復(fù)階段,。若生命體征平穩(wěn),自主呼吸恢復(fù)滿意,潮氣量足以滿足全身的需要,神志也漸已清醒,即可做拔管準(zhǔn)備,。

拔管前，應(yīng)吸凈口腔及氣管內(nèi)分泌物,氣管內(nèi)吸引時應(yīng)采用較細(xì),、富有一定彈性的吸引管,其直徑不應(yīng)超過氣管內(nèi)徑的一半,一次吸引時間不應(yīng)超30秒鐘,以免造成肺不張及吸引性缺氧,。以此間斷重復(fù)幾次,吸凈即可。拔管前有時需要給予正壓通氣,尤其開胸手術(shù),肺臟必須得到充分膨脹,。

（二）拔管時機

拔管時機的指標(biāo),，應(yīng)根據(jù)病人術(shù)后的情況以及麻醉醫(yī)師自己的經(jīng)驗。一般認(rèn)為,病人血壓,、心率,、呼吸穩(wěn)定,尤其呼吸已能滿足要求,意識基本清楚,各種生理性反射基本恢復(fù)。使用肌肉松弛劑者，其肌松作用已完全消失,非去極化肌松藥應(yīng)在其作用消失后,再給予適當(dāng)逆轉(zhuǎn),即可考慮拔管,。

（三）拔管及拔管后應(yīng)注意的問題

(1)拔管前應(yīng)準(zhǔn)備好面罩,、喉鏡以及氣管導(dǎo)管,以備拔管后出現(xiàn)異常需再插管。 

(2)拔管前應(yīng)繼續(xù)純氧通氣3~5分鐘或同步手控呼吸囊輔助呼吸,以達(dá)到足夠的氧儲備,。 

(3)將氣管導(dǎo)管套囊中氣體抽出,避免遺漏放氣導(dǎo)致氣囊對聲帶的擠壓(麻醉結(jié)束后聲帶張力已恢復(fù)),造成聲音嘶啞,、聲帶麻痹或杓狀軟骨脫位,拔管時還應(yīng)以導(dǎo)管的彎曲度順應(yīng)性拔除,以減少對聲門的刺激 。

(4)拔管后應(yīng)觀察病人呼吸動度與拔管前有無異常,若存在舌后墜或咽腔內(nèi)分泌物,應(yīng)給予調(diào)整與吸引,保持上呼吸道通暢,。

(5)若拔管后出現(xiàn)呼吸費力,應(yīng)首先喉鏡直視下觀察咽喉情況,，對癥作出相應(yīng)處理。

(6)對于困難性氣道或術(shù)前插管較為困難的病人,應(yīng)備好各種搶救用具,一旦需要可行再插管或進(jìn)行其他相應(yīng)處理,。

例一:病人,男,38歲,70kg,。診斷上腭部(軟硬腭交界處)腫瘤,擇期在氣管內(nèi)插管全麻下行“上腭部腫瘤切除術(shù)”。

手術(shù)期間麻醉平穩(wěn),但術(shù)中出血較多約700ml,由于上腭骨性組織滲血,因此手術(shù)結(jié)束前術(shù)者將止血海綿4cm×3cm×0.5cm大小一塊塞于創(chuàng)口處,。

術(shù)畢測病人心率,、血壓在正常范圍,呼吸良好,但意識尚未清醒,故先進(jìn)行拔管前準(zhǔn)備工作?？紤]是上腭部手術(shù),口咽腔及鼻咽腔必然積存較多血性分泌物,因此經(jīng)鼻咽腔,、口咽腔及氣管內(nèi)反復(fù)吸引。在吸引期間病人嗆咳反射明顯,并繼續(xù)觀察10分鐘,待病人意識清醒并無其他異常情況,給純氧吸入3分鐘后拔除氣管導(dǎo)管,。

拔管后半分鐘,，病人出現(xiàn)吸氣嚴(yán)重受阻,“三凹”征明顯,提下頜面罩吸氧無改善,口腔內(nèi)放口咽通氣道,繼續(xù)面罩供氧仍無好轉(zhuǎn),此時SpO2已下降至73%并口唇發(fā)紺。故即刻麻醉喉鏡下準(zhǔn)備再插管,但發(fā)現(xiàn)聲門與會厭之間有一較大紅色阻塞物,且隨呼吸呈活瓣狀,吸氣時完全蓋住聲門,呼氣時離開聲門,。迅速用血管鉗將其夾住并脫出口腔,病人呼吸立刻好轉(zhuǎn),檢查阻塞物是止血海綿,。

例二:病人,女,53歲,68kg。因患膽石癥,，擇期在氣管內(nèi)插管全麻下行“膽囊摘除術(shù)”,。

入手術(shù)室后測心率、血壓,、SpO2均在正常范圍,。開放靜脈通路,采用咪達(dá)唑侖2mg、芬太尼0.3mg,、琥珀膽堿80mg快速麻醉誘導(dǎo),誘導(dǎo)期間面罩供氧遇有阻力,因此誘導(dǎo)完善后即刻行氣管內(nèi)插管,喉鏡顯露喉頭時發(fā)現(xiàn)聲門處有帶蒂約2cm×2cm×3cm腫物蓋住大部分聲門,放入金屬管芯的7.0ID氣管導(dǎo)管可移動腫物,然后從聲門剩余的縫隙處插入氣管導(dǎo)管,。插管完成后通氣良好,接麻醉機行人工控制呼吸,術(shù)中采用丙泊酚與瑞芬太尼持續(xù)泵入和持續(xù)吸入七氟醚麻醉維持。并將聲門腫物的情況,，通知手術(shù)者,建議手術(shù)完畢先行氣管切開,然后拔除氣管導(dǎo)管,以策安全,但手術(shù)者未能采納,。

手術(shù)期間無異常情況,手術(shù)結(jié)束前20分停止麻醉,術(shù)后病人自主呼吸恢復(fù),約20分鐘病人意識開始清醒,潮氣量約400ml,帶管脫氧三分鐘SpO2在98%,經(jīng)吸凈呼吸道內(nèi)分泌物后,觀察無異常情況拔除氣管導(dǎo)管。

拔管后病人出現(xiàn)“打鼾”(上呼吸道梗阻),提下頜稍好轉(zhuǎn),當(dāng)護(hù)送病人尚未出手術(shù)室,即發(fā)現(xiàn)病人呼吸困難且躁動,即刻返回手術(shù)室,迅速接面罩給氧吸入,此時病人面部發(fā)紺,面罩加壓供氧阻力很大,緊急喉鏡窺視下行氣管內(nèi)插管,但幾次插管均失敗,最終搶救無效死亡,。

例1病人,，是在上腭部進(jìn)行手術(shù),由于其部位特殊,有時止血較為困難,。上腭部腫瘤切除后,局部骨性組織缺損,留有創(chuàng)傷后腔隙,無其他組織填充,因此出現(xiàn)慢性滲血。術(shù)者將止血海綿塞于傷口處止血,雖塞時過緊,但術(shù)后經(jīng)口腔,、鼻腔放吸引管負(fù)壓吸引,有可能將其吸離創(chuàng)傷口,因止血海綿較大且吸附于血液,具有一定重量,吸引時只能將其移位,則不能將其吸出,。當(dāng)拔除氣管導(dǎo)管后,病人深吸氣時,可將其吸入聲門處,而造成喉梗阻,出現(xiàn)危象。因判斷與處理及時,故未能釀成不良后果,。

造成例1病人拔管后出現(xiàn)危象并非麻醉醫(yī)師直接失誤所致,而是術(shù)者考慮不妥所為,若手術(shù)者將其縫扎固定,則能避免發(fā)生。而將其填塞止血,即使麻醉者未給以吸引移位,也必然存在著術(shù)后脫落的潛在隱患,一旦返回病房脫落則后果更加嚴(yán)重,。

例2病人,，是拔管后聲門處腫物阻塞導(dǎo)致缺氧窒息死亡。在這之前麻醉醫(yī)師已向手術(shù)者講明：拔管后,，可能出現(xiàn)意外情況,但未能引起重視,造成悲劇發(fā)生,此教訓(xùn)深刻,。作為麻醉醫(yī)師應(yīng)思考的問題是:

1.該病人因腫物阻塞大部分聲門,平常睡眠時必然存在呼吸道梗阻情況,詢問家屬可得知病人“打鼾”嚴(yán)重。長時間的上呼吸道梗阻,可使病人找到自我調(diào)整的睡眠體位,故未能因呼吸道梗阻而就醫(yī),。

 2.大多麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視病人,，均忽視睡眠時呼吸道梗阻情況,往往麻醉誘導(dǎo)后出現(xiàn)呼吸道梗阻或阻力增高,甚至遇到插管困難,則想到準(zhǔn)備并非完善。

3.例2病人手術(shù)后雖意識清醒,但麻醉性藥物不可能完全消除,藥物殘余作用使上呼吸道仍處于半松弛狀態(tài),。加之插管,、術(shù)畢咽喉腔吸引以及拔管刺激等,均能致使咽喉腔粘膜不同程度的水腫,加之腫物蓋住聲門,使原有的縫隙縮小,甚至消失,且病人自我調(diào)整也難以改善,即出現(xiàn)麻醉危象。

4.當(dāng)病人出現(xiàn)缺氧窒息,麻醉醫(yī)師大都心態(tài)緊張,處理時甚至忙亂,、倉促,對原已插管困難者,更無把握,加之腫物阻塞與反復(fù)插管咽喉粘膜水腫嚴(yán)重,導(dǎo)致反復(fù)插管失敗,。

5.麻醉者考慮到術(shù)畢拔管后很易發(fā)生危象,曾建議拔管前先行氣管切開術(shù),但未能得到采納,故造成終生遺憾。 

呼吸道手術(shù)病人(如例1),若術(shù)后具備拔管指征后,還應(yīng)更加注意呼吸道再阻塞問題,如止血海綿,、紗布條,、其他填充物以及手術(shù)切割后遺留的破碎組織等,除外還應(yīng)向術(shù)者詢問是否向術(shù)腔內(nèi)填塞物體及數(shù)量,以便心中有數(shù)。拔管后若出現(xiàn)呼吸困難,應(yīng)麻醉喉鏡直接觀察咽喉腔,窺視有無異常情況,對癥作出處理,。特殊情況下,拔管前預(yù)先喉鏡下觀察咽腔,一旦異常,提早作出相應(yīng)處理,避免麻醉危象及不良后果,。