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近日,，ACC/AHA發(fā)布了新版冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建臨床績(jī)效和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)文件。這些標(biāo)準(zhǔn)來(lái)自于循證指南,，旨在推廣最佳實(shí)踐并改善患者治療結(jié)果,。績(jī)效指標(biāo)是用于評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量的一組指標(biāo)。這些指標(biāo)的目的一方面是向公眾報(bào)告,，以幫助患者做出明智的決定,，二是醫(yī)療提供者確定需要改進(jìn)的領(lǐng)域并提高醫(yī)療質(zhì)量。這些措施也可用于按績(jī)效付費(fèi)計(jì)劃（pay-for-performance）,，即醫(yī)療提供者可能會(huì)因?yàn)檫_(dá)到績(jī)效目標(biāo)而獲得經(jīng)濟(jì)激勵(lì),。大多數(shù)績(jī)效措施是根據(jù)2021 ACC/AHA/SCAI冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建指南制定，并從中選擇了最強(qiáng)建議（多為1類(lèi)推薦,，僅一項(xiàng)為3類(lèi)推薦）,。其中3類(lèi)推薦為“不建議STEMI合并心原性休克患者常規(guī)行PCI治療非梗死相關(guān)動(dòng)脈”。文件也指出,，冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)不是一成不變的,，隨著新技術(shù)、新療法和新的治療策略的出現(xiàn)而不斷發(fā)展，這也要求質(zhì)量評(píng)估措施也要保持持續(xù)的審視和修訂,。這一文件包括15項(xiàng)績(jī)效指標(biāo),，5項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)和2項(xiàng)結(jié)構(gòu)指標(biāo)。績(jī)效指標(biāo)包括：PM-1（新標(biāo)準(zhǔn)）：在生理學(xué)指導(dǎo)下行血運(yùn)重建,，而非根據(jù)造影結(jié)果評(píng)估,；PM-2：PCI聯(lián)合使用雙抗治療；PM-3：PCI后抗凝和抗血小板,，針對(duì)房顫患者,，抗凝藥物使用存在差距；依據(jù)：研究發(fā)現(xiàn),，接受PCI后同時(shí)接受三聯(lián)治療（阿司匹林,、P2Y12抑制劑和抗凝藥物）的房顫患者相比，使用新型抗凝藥和P2Y12抑制劑后出血率較低,，死亡率,、心肌梗死率和支架血栓形成率相似。PM-4：溶栓患者使用P2Y12抑制劑：與阿司匹林相比,，氯吡格雷可減少缺血事件,，不增加出血。依據(jù)：PCI-CLARITY研究結(jié)果顯示,，STEMI患者在PCI術(shù)前應(yīng)用氯吡格雷進(jìn)行預(yù)治療，在不增加出血危險(xiǎn)的前提下,，可顯著降低PCI術(shù)前和術(shù)后心血管死亡率,、再發(fā)心梗和卒中發(fā)生率。PM-5：冠脈搭橋手術(shù)患者使用阿司匹林,。包括（1）術(shù)前服用阿司匹林,，整個(gè)圍術(shù)期繼續(xù)服用阿司匹林，出院時(shí)服用阿司匹林,，或 (2) 術(shù)后 6 小時(shí)內(nèi)開(kāi)始啟用阿司匹林,，并且出院后繼續(xù)服用阿司匹林。依據(jù)：大多數(shù)接受冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的患者已經(jīng)服用阿司匹林來(lái)一級(jí)或二級(jí)預(yù)防新的心血管事件,。早期觀察數(shù)據(jù)顯示,，術(shù)前服用阿司匹林與減少院內(nèi)死亡之間存在關(guān)聯(lián)。盡管最近對(duì)隨機(jī)和非隨機(jī)試驗(yàn)的薈萃分析產(chǎn)生了一些相互矛盾的結(jié)果,，但繼續(xù)術(shù)前阿司匹林可能與心梗風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān),，與死亡風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)。手術(shù)前繼續(xù)服用阿司匹林會(huì)增加圍手術(shù)期出血和輸血的風(fēng)險(xiǎn),，盡管這似乎不會(huì)增加再次手術(shù)的可能性,。手術(shù)出血仍然是圍手術(shù)期和術(shù)后即刻的一個(gè)問(wèn)題，因此出血風(fēng)險(xiǎn)是使用抗血小板治療的一個(gè)重要考慮因素。較早的數(shù)據(jù)表明阿司匹林可以改善靜脈移植物的通暢性,。盡管1項(xiàng)小型研究顯示 CABG 后使用阿司匹林的出血率較高,，全部證據(jù)都支持早期使用阿司匹林，以改善大隱靜脈橋通暢并減少缺血性并發(fā)癥,。PM-6：血運(yùn)重建術(shù)后血脂管理,；PM-7：冠脈搭橋圍術(shù)期血糖控制，預(yù)防圍手術(shù)期并發(fā)癥,；接受 CABG 手術(shù)的糖尿病或應(yīng)激性高血糖患者,，術(shù)中和術(shù)后早期輸注胰島素，目標(biāo)是將血糖維持在 <180 mg/dL,。PM-8：搭橋時(shí),，應(yīng)用乳內(nèi)動(dòng)脈作為前降支旁路血管；PM-9：合并糖尿病和多支血管病變患者行搭橋手術(shù),；CABG 是患有糖尿病和多支血管疾?。ò?LAD）且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可接受的患者的首選。PM-10：經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI,；依據(jù)：經(jīng)橈動(dòng)脈入路與經(jīng)股動(dòng)脈入路相比具有多種優(yōu)勢(shì),。益處包括入路部位出血和血管并發(fā)癥發(fā)生率較低。在 ACS 患者中,，橈動(dòng)脈入路 PCI 可改善心血管結(jié)局,。PM-11：STEMI后病情穩(wěn)定患者，行非梗死相關(guān)動(dòng)脈的血運(yùn)重建,；依據(jù)：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示,，分期 PCI（院內(nèi)或出院后）與罪犯血管單純 PCI 相比，在減少 STEMI 后的 MACE 方面具有優(yōu)勢(shì),。其益處主要來(lái)自于再次血運(yùn)重建和再梗風(fēng)險(xiǎn)的降低,。COMPLETE 試驗(yàn)顯示，與保守治療相比,，在 STEMI 45 天內(nèi)對(duì)非梗塞動(dòng)脈進(jìn)行分期 PCI 可使3 年時(shí)死亡或心梗復(fù)合終點(diǎn)減少,。PM-12：不建議休克患者的非罪犯病變血運(yùn)重建。依據(jù)：CULPRIT-SHOCK 是一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn),，納入了 706 名患有多支血管 CAD,、AMI和心源性休克的患者?；颊弑浑S機(jī)分配接受2種血運(yùn)重建策略中的一種：僅犯罪血管 PCI 或立即多支血管 PCI,。30 天時(shí)，僅干預(yù)罪犯血管組的死亡或需要腎臟替代治療的嚴(yán)重腎衰竭的復(fù)合主要終點(diǎn)較低,。1年時(shí),，兩組之間的死亡率沒(méi)有差異。PM-13：行血運(yùn)重建以有益對(duì)室性心律失常的管理；依據(jù)：對(duì)于心臟驟停幸存或患有心室顫動(dòng)或室速的患者,，觀察性研究表明,，采用搭橋或PCI進(jìn)行血運(yùn)重建可減少心律失常并降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。PM-14a：住院患者轉(zhuǎn)至心臟康復(fù)中心,。PM-14b：門(mén)診患者轉(zhuǎn)至心臟康復(fù)中心,。文件廢除了以下績(jī)效指標(biāo)：PCI適應(yīng)證（病例描述主觀性太強(qiáng)，不可信）,、雙聯(lián)抗血小板治療資格評(píng)估（已過(guò)時(shí),，雙抗應(yīng)個(gè)體化）、使用栓塞保護(hù)裝置靜脈橋（不再是I級(jí)證據(jù)）,、術(shù)前評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)率和術(shù)中造影劑劑量（已轉(zhuǎn)移至最佳臨床實(shí)踐）,、輻射劑量記錄（國(guó)家統(tǒng)一要求）、術(shù)后最佳藥物治療（不易確定）,、年度PCI數(shù)量（與結(jié)局關(guān)系不大）,。5項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)強(qiáng)調(diào)了共享決策和知情同意、心血管造影中充分水化治療,、血管重建術(shù)后戒煙,、外科手術(shù)患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（應(yīng)用STS評(píng)分）以及搭橋后預(yù)防房顫。結(jié)構(gòu)指標(biāo)主要評(píng)估基礎(chǔ)設(shè)施,、系統(tǒng)和醫(yī)療服務(wù)過(guò)程,，其中一項(xiàng)是與評(píng)估心臟團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建有關(guān)，另一項(xiàng)指標(biāo)與參加注冊(cè)研究有關(guān),。來(lái)源：2023 AHA/ACC Clinical Performance and Quality Measures for Coronary Artery Revascularization: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Performance Measures. J Am Coll Cardiol 2023;Jul 27.
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