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編者按：房顫是臨床較常見的心律失常,，消融治療是其有效的治療手段,。消融的安全性問題一直是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)，此次CAFS 2022大會(huì)的消融安全專題論壇上,，與會(huì)專家對(duì)此進(jìn)行了詳細(xì)介紹,。 本論壇邀請(qǐng)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院唐閩教授、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院蔣晨陽教授,、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院曲秀芬教授,、甘肅省人民醫(yī)院謝萍教授、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院梁兆光教授,、中國醫(yī)科大學(xué)盛鄒德玲教授,、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肖憲杰教授擔(dān)任主持,。 
上海市第一人民醫(yī)院劉少穩(wěn)教授介紹，關(guān)于房顫消融的并發(fā)癥,，前瞻性研究較回顧性研究發(fā)生率高,。房顫消融并發(fā)癥與年齡、女性和中心的手術(shù)量相關(guān),。房顫消融并發(fā)癥死亡的主要原因心臟壓塞25%,，卒中16%，左心房食管瘺16%,。與死亡率升高相關(guān)的臨床因素包括高齡,、女性、肥胖和CHADS2評(píng)分≥2,。各種并發(fā)癥的發(fā)生率情況：心臟壓塞1%,，血栓栓塞+MI 0.04%~2%，左心房食管瘺0.04%~0.3%,，肺靜脈狹窄1%~38%,，膈肌麻痹/膈神經(jīng)損傷0.1%~1%。此外,，壓力導(dǎo)管應(yīng)用不當(dāng)可增加食道心房漏風(fēng)險(xiǎn),。房顫消融并發(fā)癥種類較多，但在不斷改善,。
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院朱文青教授介紹,，我國數(shù)據(jù)人群房顫發(fā)病率0.74%，低于歐美,，可能與流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)和研究方法的差異及篩查機(jī)制相關(guān),，也可能與人種不同相關(guān)。隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的發(fā)展,，導(dǎo)管消融的適應(yīng)證不斷拓寬,。心房水平完全性肺靜脈隔離（PVI）是消融術(shù)的基石。上腔靜脈仍是最常見的非肺靜脈觸發(fā)灶,。PVI聯(lián)合線性消融仍是應(yīng)用更為廣泛的持續(xù)性房顫消融策略,。CAFE電位和基質(zhì)改良、前壁線等消融均與心房動(dòng)脈相關(guān),。房顫消融的常規(guī)并發(fā)癥在AI時(shí)代,、抗凝時(shí)代均在下降。隨著房顫射頻消融病例數(shù)的快速增加,，消融引起的竇房結(jié)動(dòng)脈損傷也并不罕見,。房顫消融可能術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)急性或亞急性期竇房結(jié)功能損傷。
遼寧省人民醫(yī)院楊桂棠教授介紹,，在房顫消融中,，沒有既定的方法可避免食管周圍迷走神經(jīng)的損傷，但通過技術(shù)預(yù)防其他食管并發(fā)癥,，如食管瘺或食管炎,，可將風(fēng)險(xiǎn)降到最低，采用的方法是監(jiān)測(cè)食管溫度,?？刂评鋬鰷囟群痛螖?shù)：冷凍溫度不低于-50℃；PVI＜60 s,，冷凍一次（180 s）,；60 s＜PVI＜90 s，冷凍兩次（180 s/120 s）,；分段冷凍,；連續(xù)冷凍不超過兩次；射頻補(bǔ)點(diǎn)消融,。食管偏離器能使食管機(jī)械移位,，預(yù)防食管損傷。消融能量傳輸限制,，每個(gè)位點(diǎn)消融時(shí)間最好不超過20 s,，CF導(dǎo)管壓力小于20 g。對(duì)于食道損傷的處理,，常規(guī)是術(shù)后1個(gè)月少食多餐,，易消化食物，禁酸,、辣,、硬等食物，強(qiáng)化PPI等胃腸保護(hù),；胃動(dòng)力減弱的患者應(yīng)禁食水，胃腸負(fù)壓吸引,，靜脈營養(yǎng),；胃癱的患者需胃鏡催吐，禁食水,，靜脈營養(yǎng),。
山東大學(xué)齊魯醫(yī)院鐘敬泉教授介紹，高效消融的目標(biāo)是針對(duì)心房壁薄的特點(diǎn),，通過提高功率,、縮短消融時(shí)間以選擇阻抗熱來實(shí)現(xiàn)消融靶點(diǎn)的透壁損傷，并最小化傳導(dǎo)熱，以避免深在,、難控的傳導(dǎo)熱傷及心房毗鄰臟器的危險(xiǎn),。高效消融更易提高消融連續(xù)性和單點(diǎn)均質(zhì)的透壁損傷。非肺靜脈觸發(fā)灶常見于上腔靜脈,，Marshall韌帶,、界脊、冠狀竇,、左心耳,、右心耳、永存左上腔等心房內(nèi)的特殊解剖結(jié)構(gòu),。既往研究發(fā)現(xiàn),，在初次房顫導(dǎo)管消融患者中，有高達(dá)30%的患者存在非肺靜脈起源觸發(fā)灶,，而在二次消融手術(shù)患者中,，這一比例可高達(dá)45.9%。多次消融手術(shù)的患者中,，新發(fā)非肺靜脈起源的觸發(fā)灶為導(dǎo)致房顫復(fù)發(fā)的主要原因,。
山西省心血管病醫(yī)院王海雄教授介紹，導(dǎo)管消融已成為房顫治療的主要手段之一,，脈沖在腫瘤治療和靶向治療已有多年經(jīng)驗(yàn),。國內(nèi)目前臨床試驗(yàn)相對(duì)成熟，因此脈沖消融未來可能成為一種新型和主流的消融方法,。脈沖電場(chǎng)消融（PFA）的電場(chǎng)強(qiáng)度超過不可恢復(fù)閾值時(shí)發(fā)生,，應(yīng)用于維護(hù)重要細(xì)胞外基質(zhì)、血流,、神經(jīng)等部位的消融,。人類器官內(nèi)的每一種組織或細(xì)胞有特定消融閾值，不同組織或細(xì)胞的消融閾值差異是組織選擇性的基礎(chǔ),。脈沖研究近十年發(fā)展迅速,，有效性和安全性數(shù)據(jù)得到廣泛積累。從目前已有數(shù)據(jù)隨訪來看,，陣發(fā)房顫和射頻的成功率整體相當(dāng),。脈沖消融的可能并發(fā)癥主要是常規(guī)穿刺和操作相關(guān)的并發(fā)癥，但對(duì)周圍組織（食道,、膈神經(jīng),、血管等）影響較小。
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院李松南教授介紹,，EI-VOM提升MI阻滯率,，易化PVI及MI消融，其適應(yīng)人群包括干預(yù)二尖瓣峽部，干預(yù)左側(cè)肺靜脈和干預(yù)自主神經(jīng),。EI-VOM的技術(shù)難點(diǎn)及存在的問題,，VOM造影不顯示，距離CSO特別近/遠(yuǎn),，距離CSO特別成角,，開口特別粗大/細(xì)小，開口特別造影只顯示近端等,。VOM造影的常見誤區(qū),，例如CS進(jìn)入VOM，造影管過深,。EI-VOM的并發(fā)癥有VOM穿孔,、心包炎、延遲填塞,、卒中,、急性填塞、過敏反應(yīng),、高度AVB和LAA隔離,。
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院王炎教授介紹，房顫射頻消融時(shí)疼痛可產(chǎn)生劇烈的不愉快體驗(yàn),，體位變動(dòng),，深大呼吸、憋氣致使導(dǎo)管不穩(wěn)定或位移,，模型計(jì)算或標(biāo)記失誤,。影響消融疼痛的因素包括消融病灶接近食道，心臟神經(jīng)叢損傷和冷凍消融,?？赏ㄟ^心理干預(yù)和藥物鎮(zhèn)痛進(jìn)行止痛。多數(shù)患者無需術(shù)前鎮(zhèn)靜,，對(duì)于明顯焦慮和緊張的患者,，適當(dāng)鎮(zhèn)靜和抗焦慮，有助于降低術(shù)中對(duì)疼痛的敏感性,，甚至可減少嘔吐和應(yīng)激反應(yīng),。術(shù)中鎮(zhèn)痛必須嚴(yán)格管理和核對(duì)麻醉、鎮(zhèn)靜藥物的品名和劑量,。
云南省第一人民醫(yī)院張曦教授介紹，房顫消融食道損傷（EI）大部分可自行痊愈,，極少部分患者在特定條件下發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,。3%~50%的患者在導(dǎo)管射頻消融術(shù)后有食管損傷，15%~20%的患者存在食管潰瘍。食管損傷預(yù)防的評(píng)估方法包括食道溫度監(jiān)測(cè),、改變消融線路避免食道損傷,、控制消融能量和時(shí)間、新消融能源的應(yīng)用以及控制導(dǎo)管壓力大小,。此外,，還應(yīng)警惕食道超聲對(duì)食道的損傷。食道損傷是房顫消融術(shù)中常見的并發(fā)癥,，心房食道瘺（AEF）的發(fā)生率較低,，但死亡率極高，應(yīng)引起足夠重視,。房顫消融術(shù)中避免食道損傷是預(yù)防心房食道瘺的關(guān)鍵,。
西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院王洪濤教授介紹，導(dǎo)管消融仍是目前針對(duì)癥狀明顯且藥物療效不佳的房顫重要治療手段之一,，房顫如轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律不僅可緩解癥狀,、恢復(fù)心功能，還有可能降低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn),。導(dǎo)管消融的并發(fā)癥包括圍手術(shù)期死亡,、食管損傷、圍手術(shù)期卒中和無癥狀腦栓塞（ACE）等,。目前ACE尚無明確定義,，一般認(rèn)為是頭顱影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)明顯顱內(nèi)缺血證據(jù)而無明顯的急性臨床表現(xiàn)的缺血病灶。氣栓,、消融損傷,、抗凝不足和患者自身高凝狀態(tài)、電復(fù)律是ACE的主要危險(xiǎn)因素,。
重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院凌智瑜教授介紹,，房間隔缺損（ASD）合并房顫發(fā)生率高，慢性心房擴(kuò)張致電生理重構(gòu)是ASD發(fā)生房顫的主要原因,。目前,，導(dǎo)管射頻消融時(shí)房顫治療的有效方法，但房間隔穿刺是房顫導(dǎo)管消融術(shù)的前提,。因此,，房缺封堵器（ASO）的存在成為ASD封堵術(shù)后患者行房顫導(dǎo)管消融的巨大挑戰(zhàn)。有研究發(fā)現(xiàn),，ASD封堵術(shù)行房間隔穿刺進(jìn)行房顫消融安全可行,。多數(shù)患者可通過自身房間隔穿刺，對(duì)封堵傘較大的患者可經(jīng)封堵傘穿刺,，采用高壓球囊擴(kuò)張有助于鞘管通過,，經(jīng)封堵傘穿刺將增加手術(shù)時(shí)間,。
中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院何建桂教授介紹，房顫消融術(shù)后的常見不適癥狀與消融損傷,、血管穿刺,、術(shù)后心律失常相關(guān)。分析不適癥狀的原因,，例如胸悶,、胸痛是消融導(dǎo)致心肌及周圍組織損傷，術(shù)后患者會(huì)感覺心前區(qū)不適或輕微疼痛,，一般不嚴(yán)重,，無需處理，在幾天到1個(gè)月左右可消失,。胃部不適,，可能是左心房傳遞射頻能量影響食道周圍迷走神經(jīng)束，常導(dǎo)致惡心,、嘔吐,、上腹痛、便秘等,，可給予抑酸,、胃粘膜保護(hù)劑、調(diào)節(jié)腸道菌群,。
上海市第一人民醫(yī)院陳松文教授介紹,，射頻消融致肺靜脈狹窄的相關(guān)因素包括放電時(shí)間、放電功率,、PV直徑和PV開口等,。肺靜脈狹窄是房顫消融術(shù)后相對(duì)少見并發(fā)癥，多數(shù)患者無癥狀,，少數(shù)有明顯癥狀,，極少數(shù)需進(jìn)一步干預(yù)。發(fā)生率隨治療理念,、技術(shù)改進(jìn)而有所降低（脈沖消融具有潛在優(yōu)勢(shì)）,。治療方法多樣，但長期療效仍需進(jìn)一步提升,。防大于治（術(shù)前CT輔助,、大環(huán)消融、補(bǔ)點(diǎn)方式）,。
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院蔣晨曦教授介紹,，左房僵硬綜合征（SLAS）是一種因左房順應(yīng)性下降導(dǎo)致呼吸困難和右心功能不全表現(xiàn)的臨床綜合征，其肺動(dòng)脈壓升高,、心房壓力曲線V波顯著增大且與左心功能不成比例,。已有報(bào)道見于房顫導(dǎo)管消融術(shù)后,，二尖瓣置換術(shù)后，風(fēng)心病二尖瓣狹窄,，結(jié)核性心包炎，高血壓,，乳腺癌放療等,。SLAS的臨床特征是房顫術(shù)后早期呼吸困難、肺動(dòng)脈高壓,。SLAS以LA舒張功能下降為主,，表現(xiàn)為LA測(cè)壓V波顯著增大，a波和UCG二尖瓣A峰可保留或略下降,。對(duì)于纖維化顯著,、病程長、LA小,、LAA切除,、合并糖尿病和OSAS的患者廣泛、激進(jìn)消融應(yīng)謹(jǐn)慎,。
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