介紹膿毒癥的發(fā)病率,、死亡率和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)都很高。膿毒癥發(fā)病率一直在上升,，但死亡率在全球范圍內(nèi)下降 ,。AKI 在膿毒癥中很常見，死亡率高達(dá) 60% ,。我們將專注于與現(xiàn)代膿毒癥管理方法及對腎臟的影響,。
定義膿毒癥的定義在過去三年中不斷發(fā)展。圖 1顯示膿毒癥定義在三個(gè)國際共識(shí)會(huì)議,。1991 年,，膿毒癥被定義為疑似或確診感染的四項(xiàng)全身炎癥反應(yīng) (SIRS) 標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)。這些 SIRS 標(biāo)準(zhǔn)包括發(fā)熱,、心動(dòng)過速,、呼吸急促和 WBC 計(jì)數(shù)改變。最近的共識(shí)會(huì)議不再強(qiáng)調(diào) SIRS 標(biāo)準(zhǔn),，并將膿毒癥定義為宿主對感染的免疫反應(yīng)失調(diào),，導(dǎo)致器官功能障礙。疑似敗血癥源和因感染導(dǎo)致的 SOFA 評分增加大于或等于 2 與較高的死亡率相關(guān),。SOFA 評分根據(jù)器官功能障礙的程度給予積分,。評分基于氧合狀態(tài)、血液（血小板）,、中樞神經(jīng)系統(tǒng),、膽紅素、心血管和腎臟,。膿毒癥 3 還引入了快速 SOFA 作為一種不需要實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的床邊工具,，如果出現(xiàn)以下三個(gè)中的兩個(gè)，則可能會(huì)提醒醫(yī)生患者存在膿毒癥：收縮壓 ≤100 或精神狀態(tài)改變,，以及呼吸頻率 22 或更高,。然而，2021 年拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng) (SSC) 指南建議不要使用快速 SOFA 作為單一篩查工具,。膿毒癥 3 的定義褒貶不一,，采用緩慢。根據(jù)提議的 2016 年膿毒癥 3 定義,，我們將在本文中使用術(shù)語“膿毒癥”來描述感染引起的器官功能障礙/組織低灌注,。
隨著膿毒癥定義的演變，膿毒癥相關(guān) AKI 的流行病學(xué)也在演變。隨著膿毒癥的定義變得或多或少敏感,，膿毒癥和膿毒癥相關(guān) AKI 的發(fā)生率發(fā)生變化,。據(jù)估計(jì)，在重癥監(jiān)護(hù)病房 (ICU) 中診斷為膿毒癥的患者中約有 47%–51% 會(huì)發(fā)展為 AKI,，但應(yīng)謹(jǐn)慎解讀這些數(shù)字。這兩種情況都是臨床診斷,，標(biāo)準(zhǔn)不一致,，進(jìn)一步模糊了膿毒癥相關(guān) AKI 的真實(shí)發(fā)病率。此外,，ICU 外的尿量測量不準(zhǔn)確,、膿毒癥期間肌酐生成減少以及液體復(fù)蘇稀釋血清肌酐都會(huì)混淆 AKI 的診斷 。抗菌治療在 2021 年之前,，SSC 指南建議在識(shí)別膿毒癥的第一個(gè)小時(shí)內(nèi)給予廣譜抗菌藥物,。有證據(jù)表明，抗菌藥物給藥的延遲會(huì)惡化結(jié)果,。2021 SSC 指南認(rèn)識(shí)到對早期抗生素的最強(qiáng)文獻(xiàn)支持是感染性休克,，建議在考慮膿毒癥時(shí)采用兩層方法來確定抗菌藥物的時(shí)機(jī)（圖 2）。確診或疑似感染和未分化休克的新器官功能障礙需要在一小時(shí)內(nèi)使用抗生素,。在沒有休克和感染風(fēng)險(xiǎn)不高的情況下,，3 小時(shí)的窗口是可以接受的。然而,，一些專家不同意這種方法,，贊成在 1 小時(shí)內(nèi)為所有可能發(fā)生膿毒癥的患者制定最佳實(shí)踐目標(biāo)。圖 2,。抗菌治療時(shí)機(jī),。抗菌藥物的使用時(shí)間取決于休克的存在和膿毒癥的可能性。膿毒癥可能性高的患者應(yīng)在 1 小時(shí)內(nèi)接受抗生素治療,。對于可能患有膿毒癥的患者,，如果出現(xiàn)休克，應(yīng)在 1 小時(shí)內(nèi)開始使用抗菌藥物,，如果血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,，則應(yīng)在 3 小時(shí)內(nèi)開始使用。培養(yǎng)和源頭控制是優(yōu)先事項(xiàng),，但不應(yīng)延遲抗菌藥物的使用,。抗菌藥物起始可分為經(jīng)驗(yàn)性治療或培養(yǎng)指導(dǎo)治療,。經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物應(yīng)反映當(dāng)?shù)氐目咕幬锬退幮?、既往培養(yǎng)、合并癥、免疫抑制,、休克和感染部位,。抗菌藥物降級是每天的首要任務(wù),。長期使用抗菌藥物會(huì)增加抗菌藥物暴露和耐藥性和藥物毒性的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),。病理生理學(xué)在膿毒癥中，微生物具有特定的病原體相關(guān)分子模式,，它們與模式識(shí)別受體 (PRR) 結(jié)合以刺激免疫細(xì)胞產(chǎn)生促炎細(xì)胞因子,。PRR 刺激的第二種機(jī)制是與損傷相關(guān)的病原體模式，這是由于繼發(fā)于侵入性微生物的受損細(xì)胞釋放分子顆粒而發(fā)生的,。一旦 PRR 被結(jié)合,，促炎和抗炎介質(zhì)都會(huì)被釋放。在抗炎介質(zhì)的情況下,，這些途徑導(dǎo)致組織損傷和對隨后感染產(chǎn)生免疫反應(yīng)的能力下降,。此外，促炎細(xì)胞因子刺激內(nèi)皮細(xì)胞,，導(dǎo)致促凝血因子,、補(bǔ)體激活、血管通透性,、血管舒張和器官功能障礙,。傳統(tǒng)上，膿毒癥相關(guān) AKI 的機(jī)制被認(rèn)為與繼發(fā)于氧輸送減少 (DO 2 ) 的缺血性損傷有關(guān),，導(dǎo)致急性腎小管壞死,。然而，動(dòng)物模型表明在誘發(fā)的早期感染性休克期間腎血流量增加,，并且進(jìn)行的活組織檢查似乎沒有顯著程度的急性腎小管壞死 ,。膿毒癥相關(guān) AKI 的主要機(jī)制似乎是炎癥、微血管紊亂和適應(yīng)性細(xì)胞編程,。在膿毒癥相關(guān)的 AKI 中,，大循環(huán)和微循環(huán)是失耦聯(lián)的。伴隨膿毒癥的全身性血管舒張導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮和交感神經(jīng)張力增加,，從而導(dǎo)致傳入小動(dòng)脈血管收縮,。由于傳入小動(dòng)脈的收縮和傳出小動(dòng)脈的并發(fā)血管舒張，過濾梯度降低（圖 3）,。此外,，通過傳入和傳出小動(dòng)脈之間的直接連接，可能存在從腎小球低阻力分流的血液,。在膿毒癥相關(guān) AKI 中,，繼發(fā)性損傷導(dǎo)致并維持 AKI（圖 4）,。積極的液體復(fù)蘇會(huì)導(dǎo)致間質(zhì)性腎水腫和腹內(nèi)高壓 。腎臟是一個(gè)被包裹的器官,；因此,，正液體平衡易發(fā)生間質(zhì)水腫，從而降低腎小球毛細(xì)血管和腎小囊空間之間的濾過梯度,。藥物可導(dǎo)致腎損傷,，包括抗菌藥物、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑和質(zhì)子泵抑制劑,。最后,，膿毒癥的源頭控制很重要，這通常需要增強(qiáng) CT 掃描,，這進(jìn)一步增加了繼發(fā)性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)。圖 3,。在膿毒癥中,，傳入小動(dòng)脈發(fā)生血管收縮，而傳出小動(dòng)脈舒張,，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過壓降低,。兩條小動(dòng)脈之間阻力的差異易導(dǎo)致通過腎小球周圍分流通路的腎小球分流。盡管膿毒癥早期腎血流量增加,，但這兩種機(jī)制都會(huì)導(dǎo)致 GFR 降低膿毒癥相關(guān)腎損傷可分為原發(fā)性和繼發(fā)性機(jī)制。主要機(jī)制包括損傷相關(guān)分子模式 (DAMPS) 和病原體相關(guān)分子模式 (PAMPS),，導(dǎo)致先天免疫反應(yīng),，隨之而來的全身血管舒張、彌散性血管內(nèi)凝血病 (DIC) 和腎小管上皮細(xì)胞的細(xì)胞重編程,。先天免疫反應(yīng)進(jìn)一步導(dǎo)致微血管變化和腎小球微血栓形成,，導(dǎo)致 GFR 凈降低。繼發(fā)性損傷是由于液體復(fù)蘇而發(fā)生的,，這可能導(dǎo)致靜脈充血和腹內(nèi)高壓,，從而進(jìn)一步導(dǎo)致 AKI。復(fù)蘇與腎功能如前所述,，膿毒癥的特點(diǎn)是血管擴(kuò)張和毛細(xì)血管滲漏,，這會(huì)降低有效循環(huán)血容量。因此,，2021 年 SSC 指南降級（從 2016 年起）在確定膿毒癥引起的組織低灌注（低血壓或乳酸≥4 mEq/L）后 3 小時(shí)內(nèi)使用 30 ml/kg 晶體液進(jìn)行初始擴(kuò)容,。盡管最初 30 ml/kg 晶體液是醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心使用的標(biāo)準(zhǔn)，作為治療膿毒癥引起的組織低灌注 (SEP-1) 報(bào)告的一部分,，但最佳液體量仍然存在爭議,。一些文獻(xiàn)表明，感染性休克患者的不良預(yù)后與液體正平衡程度之間存在關(guān)聯(lián) 。2019 年的一項(xiàng)薈萃分析指出,，在比較液體給予方法時(shí),，結(jié)果沒有差異 。2014 年和 2015 年發(fā)表的三項(xiàng)隨機(jī)對照膿毒性休克試驗(yàn)比較了采用以下各種組合的復(fù)蘇方法：( 1 ) 由中心靜脈壓和氧合監(jiān)測指導(dǎo)的方案復(fù)蘇,，( 2 ) 不使用中心靜脈監(jiān)測的方案復(fù)蘇,，以及 ( 3 ) 常規(guī)復(fù)蘇由治療醫(yī)師決定的治療，無需中心靜脈監(jiān)測（,。預(yù)先確定的綜合分析 (PRISM) 得出結(jié)論,，這些方法的結(jié)果沒有差異。這三項(xiàng)試驗(yàn)的所有治療組的死亡率出乎意料地低,，約為 25%,。值得注意的是，隨機(jī)分組時(shí)所有入組患者的平均輸液量為 27.5 ml/kg,，接近當(dāng)前的 SSC 建議和初始輸液的 CMS 指標(biāo)目標(biāo),。在感染性休克中，初始補(bǔ)液和持續(xù)補(bǔ)液仍存在爭議,。一項(xiàng)評估膿毒癥液體復(fù)蘇的自由與限制方法的單中心研究發(fā)現(xiàn),，結(jié)果沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異，但限制組有降低 AKI 的趨勢 ,。Crystalloid Liberal 或 Vasopressors Early Resuscitation of Sepsis 試驗(yàn)為感染性休克中的液體劑量提供了一些指導(dǎo) ,。該試驗(yàn)將感染性休克患者隨機(jī)分配到對膿毒癥輸液的自由和保守方法。由于表明兩種策略之間沒有差異的強(qiáng)烈信號(hào),，該試驗(yàn)提前停止,。液體管理需要一種概率方法。不幸的是,，只有 50% 的危重患者對容量有反應(yīng),，定義為推注液體時(shí)心輸出量增加 10%–15% 。動(dòng)態(tài)測量優(yōu)先于靜態(tài)測量以確定容量反應(yīng)的概率,。腎臟的灌注壓是腎動(dòng)脈壓和腎靜脈壓之間的梯度（以平均動(dòng)脈壓 [MAP] 和 CVP 作為替代指標(biāo)）,。在 MAP 恒定的情況下，輸注液體時(shí) CVP 的任何增加都會(huì)降低腎灌注,。膿毒性 AKI 患者的 MAP 目標(biāo)仍不清楚,。最近的一項(xiàng)研究比較了早期膿毒癥 AKI 的高和低 MAP 目標(biāo)，并指出高 MAP 組的肌酐清除率增加 ,。先前的一項(xiàng)研究比較了膿毒癥相關(guān) AKI 的高和低 MAP 目標(biāo),。沒有發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異；然而,，在慢性動(dòng)脈高血壓亞組中,，對 KRT 的需求有減少的趨勢）,。因此，我們建議膿毒癥 AKI 患者的 MAP 目標(biāo)至少 >65,，同時(shí)考慮對有高血壓病史的患者設(shè)定更高的目標(biāo),。CVP 不能預(yù)測容量反應(yīng)性，但對于容量耐受性仍然有價(jià)值,。最近的一項(xiàng)薈萃分析指出了 CVP 升高和 AKI 的關(guān)聯(lián),，并指出 CVP 每增加 1-mm Hg 導(dǎo)致 AKI 幾率增加 6%。這一發(fā)現(xiàn)在膿毒癥相關(guān) AKI 患者中重復(fù)出現(xiàn) ,。對容量不耐受,、少尿和低血壓的患者應(yīng)優(yōu)先接受早期升壓藥物治療而不是補(bǔ)液。液體類型在過去的幾年里,，生理鹽水是膿毒癥液體擴(kuò)張的標(biāo)準(zhǔn),。然而，生理鹽水的氯化物濃度高于血漿,，這會(huì)加重酸血癥并可能導(dǎo)致 AKI,。比較生理鹽水與更平衡溶液的研究結(jié)果混雜在一起。SMART 試驗(yàn)顯示,，使用平衡晶體液可顯著改善死亡率、肌酐和 KRT,。同樣,，SALT-ED 試驗(yàn)證明使用平衡晶體可減少腎功能障礙。相反,，最近的多項(xiàng)試驗(yàn)并未顯示使用生理鹽水的不良事件有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的增加 ,。試驗(yàn)之間存在大量異質(zhì)性，包括液體量,、患者類型,、高氯血癥程度和液體給藥類型交叉。將這些發(fā)現(xiàn)外推至膿毒癥患者時(shí),，應(yīng)了解 SPLIT,、BASIC 和 PLUS 試驗(yàn)的膿毒癥患者<50%。最近的一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn),，與 0.9% 生理鹽水相比,，平衡晶體溶液的 90 天死亡率風(fēng)險(xiǎn)比為 0.96（95% 置信區(qū)間，0.91 至 1.01）,。此外,，與生理鹽水相比，平衡溶液治療顯示 AKI 的 RR 為 0.96（95% 置信區(qū)間,，0.89 至 1.02）,?？傮w而言，使用頻率學(xué)方法,，該試驗(yàn)沒有顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異,，但使用貝葉斯方法，他們發(fā)現(xiàn)平衡晶體降低死亡率的概率為 90%,?？紤]到使用生理鹽水可能造成傷害，以及使用平衡液體所需的低慣性,，我們建議將平衡液體視為膿毒癥液體擴(kuò)張的第一線,。鑒于 AKI 的風(fēng)險(xiǎn)增加，不應(yīng)將羥乙基淀粉用作擴(kuò)容手段,。最后,，2021 年 SSC 指南建議為接受大量晶體液并被判斷需要額外補(bǔ)液的患者保留白蛋白。膿毒癥誘導(dǎo)內(nèi)皮糖萼損傷,，導(dǎo)致更高的毛細(xì)血管滲漏,，白蛋白可能提供該層的穩(wěn)定 。
乳酸/氧輸送/氧消耗膿毒癥中乳酸升高可能表明灌注不足和相關(guān)的無氧糖酵解,，但它們也可能是由于多種其他原因,，包括有氧糖酵解、細(xì)胞因子驅(qū)動(dòng)的炎癥,、兒茶酚胺驅(qū)動(dòng)的加速糖酵解通量,、鈉鉀 ATP 酶泵活性的刺激，降低乳酸清除率,，抑制丙酮酸脫氫酶,。乳酸水平 ≥4 mmol/L 與膿毒癥預(yù)后顯著惡化相關(guān) 。在復(fù)蘇的最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi),，乳酸清除率 > 10% 與改善的膿毒癥結(jié)果相關(guān),，并且與其他研究中的目標(biāo)ScVO 2的靶向正常化相當(dāng)?，F(xiàn)在這一點(diǎn)的含義不太清楚,，因?yàn)樽罱脑囼?yàn)表明常規(guī)治療與以 ScVO 2正常化為目標(biāo)治療一樣有效,。目前,，沒有強(qiáng)有力的證據(jù)來指導(dǎo)膿毒癥患者進(jìn)行乳酸檢查的頻率。我們的建議是每 2 小時(shí)重復(fù)一次,，直到出現(xiàn)下降趨勢,；然后，頻率可以降級,。鑒于乳酸升高的多種機(jī)制,，重要的是確定升高表明灌注不足的患者,，因?yàn)檫@些患者可能受益于增加 DO 2的方法。乳酸應(yīng)理解為 DO 2和耗氧量 (VO 2 ) 之間的關(guān)系,。早期休克通常是由于毛細(xì)血管滲漏而導(dǎo)致的低有效循環(huán)容量狀態(tài),，并且與低 DO 2相關(guān)——液體擴(kuò)張后的休克狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)檎Ｖ粮咝妮敵隽繝顟B(tài)。如果心輸出量下降,，VO 2保持不變,，直到達(dá)到臨界閾值，此時(shí) VO 2開始下降（圖 5）,。DO 2 /VO 2曲線上的這個(gè)拐點(diǎn)代表了 VO 2的供應(yīng)依賴轉(zhuǎn)換,。從邏輯上講，可以推測患者的操作低于臨界 DO 2水平是最能從正性肌力藥和液體中受益的患者,。這樣的患者將受益于通過增加心輸出量（液體,、強(qiáng)心劑）來增加 DO 2的既定方法，因?yàn)轭A(yù)計(jì) VO 2會(huì)增加,。DO 2增加后的VO 2增加稱為 VO 2反應(yīng)性 ,。圖 5。該圖說明了氧輸送 (DO 2 ) 和氧消耗 (VO 2 ) 之間的關(guān)系,。隨著DO 2的降低,，VO 2保持相對恒定，直到達(dá)到臨界O 2供應(yīng)依賴閾值,，此時(shí)VO 2將顯著下降,。在 O 2供應(yīng)依賴閾值之前乳酸升高與 DO 2 -VO 2關(guān)系無關(guān)，而低于閾值,，它們變?yōu)?DO 2 -VO 2依賴,。膿毒癥性能改進(jìn)集束化治療通常推薦連續(xù)乳酸來指導(dǎo)復(fù)蘇,，但毛細(xì)血管再充盈時(shí)間作為另一種方法可用于資源匱乏的環(huán)境,。在這種方法中，乳酸驅(qū)動(dòng)方案與使用毛細(xì)血管再充盈時(shí)間 (CRT) 的外周灌注方法進(jìn)行了比較,。CRT 組不劣于乳酸組,，資源使用較少。因此,，我們推薦 CRT 方法在資源匱乏地區(qū)對感染性休克患者進(jìn)行預(yù)后和持續(xù)復(fù)蘇評估,。
復(fù)蘇馬爾布賴恩等人進(jìn)行了一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)，以評估膿毒癥患者的液體正平衡,，并指出腹內(nèi)高壓升高與液體正平衡程度的增加和死亡率相關(guān),。隨著膿毒癥在接受液體復(fù)蘇并處于正液體平衡的膿毒性休克患者中消退，內(nèi)皮愈合發(fā)生,，液體被動(dòng)員,，尿量增加,，隨后出現(xiàn)液體負(fù)平衡。這可能被稱為“自然”復(fù)蘇,。然而,，在某些情況下，“醫(yī)生驅(qū)動(dòng)”的復(fù)蘇可能是合適的,。應(yīng)根據(jù)患者的休克狀態(tài)和容量超負(fù)荷的證據(jù)進(jìn)行去復(fù)蘇,。馬爾布賴恩等人 建議在容量超負(fù)荷導(dǎo)致終末器官損傷時(shí)應(yīng)進(jìn)行復(fù)蘇。MAP和腹內(nèi)壓之間的梯度稱為腹腔灌注壓,。目前尚不清楚在感染性休克中以腹部灌注壓為目標(biāo)是否可以改變 AKI 軌跡,，但隨著持續(xù)膀胱壓力監(jiān)測的出現(xiàn)，研究這個(gè)問題的慣性應(yīng)該會(huì)降低 ,。升高的腹內(nèi)壓和降低的腹部灌注壓保證避免額外的液體給藥,，并且在休克的情況下應(yīng)優(yōu)先考慮升壓藥物治療。應(yīng)注意準(zhǔn)確測量腹內(nèi)壓,，因?yàn)榭赡軙?huì)出現(xiàn)技術(shù)錯(cuò)誤（,。此外，液體清除是一種明智的方法,，已被證明可以改善腹內(nèi)壓,。床邊超聲和血管外肺水指數(shù)可以幫助量化容量超負(fù)荷。協(xié)議,，例如靜脈超量超聲評分 (VEXUS),，可以對靜脈充血的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級。VEXUS 方案是一個(gè)四步超聲方案,，可能比傳統(tǒng)的 CVP 估計(jì)更能預(yù)測 AKI,。然而，該方案需要床邊超聲技能,。具體方法參見今日文章：靜脈瘀血的超聲評估靜脈充血,、腎間質(zhì)水腫和腹內(nèi)高壓可通過神經(jīng)激素機(jī)制導(dǎo)致鈉潴留和體積相關(guān)病理惡化的惡性循環(huán)。液體超負(fù)荷的容量去除方法基于當(dāng)?shù)刭Y源,、血流動(dòng)力學(xué)和利尿劑抵抗的存在,。為了加快復(fù)蘇速度，我們建議使用呋塞米壓力測試 (FST),。在 AKI 的情況下,，F(xiàn)ST 可以快速識(shí)別可能進(jìn)展為晚期 AKI 并需要 KRT 的患者。KRT 的時(shí)機(jī)仍然存在爭議,，超出了本次審查的范圍,，但數(shù)據(jù)仍然參差不齊 。FST 已被證明可以識(shí)別需要 KRT 的低風(fēng)險(xiǎn)患者，這降低了對可能不需要升級至利尿劑以外治療的風(fēng)險(xiǎn) ,。鑒于混合數(shù)據(jù),，早期和晚期 KRT 問題應(yīng)歸于 FST 無反應(yīng)者，并根據(jù)容量超負(fù)荷程度進(jìn)行個(gè)體化,。在休克環(huán)境中,，ICU 中的容量去除可能具有挑戰(zhàn)性。我們建議采用生理學(xué)框架方法,。如果患者表現(xiàn)出容量反應(yīng)性,，那么與 BP 降低相關(guān)的心輸出量下降可能會(huì)隨著容量的去除而發(fā)生。如果患者對容量沒有反應(yīng),，則在去除液體后心輸出量和血壓顯著下降的可能性很小,。Monnet等人進(jìn)行的一項(xiàng)研究。對休克患者的研究表明,，被動(dòng)抬腿引起的心臟指數(shù)增加 > 9% 與超濾時(shí)低血壓惡化相關(guān),，AUC 為 0.89。 升壓藥如果膿毒癥患者在初始補(bǔ)液后仍存在低血壓,，則應(yīng)開始使用血管加壓藥,。考慮到基于方案的外周血管加壓藥在初始復(fù)蘇期間使用是安全的,，可以考慮早期使用血管加壓藥,。膿毒性休克的一線血管加壓藥是去甲腎上腺素 (NE)。NE 是一種通過 α激動(dòng)作用的靜脈和動(dòng)脈血管收縮劑,，并通過B1 受體激活提供正性肌力作用,。如果初始容量復(fù)蘇未達(dá)到 65 mm Hg 的 MAP 目標(biāo)，則應(yīng)啟動(dòng) NE,。較早開始使用血管加壓藥可能允許采用更限制液體的方法,。CENSER 試驗(yàn)表明，早期使用 NE 可減少心源性肺水腫,。推薦用于實(shí)現(xiàn) MAP 目標(biāo)的兩種二線藥物是低劑量加壓素和腎上腺素,。SSC 建議首先使用加壓素。加壓素誘導(dǎo)的血管收縮通過刺激 V1a 受體而發(fā)生,。感染性休克患者的加壓素可能相對缺乏,。加壓素優(yōu)先收縮腎傳出小動(dòng)脈,，這可以在膿毒癥中維持 GFR,，但對腎臟有益的證據(jù)不一。現(xiàn)在有兩項(xiàng)試驗(yàn)表明,，使用加壓素可以減少透析的需要 ,。腎上腺素通過 α和β受體起作用，增加血管阻力和心輸出量,；與NE相比,，有更大的正性肌力,。左心室充盈不良、高動(dòng)力和心肌肥大的患者可能會(huì)因腎上腺素而面臨動(dòng)態(tài)流出道梗阻的風(fēng)險(xiǎn),。沒有頭對頭試驗(yàn)將 NE 與腎上腺素進(jìn)行比較,。在肺動(dòng)脈導(dǎo)管插入術(shù)指導(dǎo)下，腎上腺素與多巴酚丁胺加 NE 的隨機(jī),、協(xié)議比較結(jié)果沒有差異,。腎上腺素可能會(huì)升高乳酸水平，但這是腎上腺素活性較高的標(biāo)志,，被認(rèn)為無害,。在 NE 與多巴胺的隨機(jī)對照感染性休克試驗(yàn)中，多巴胺導(dǎo)致更多的快速性心律失常和死亡率,，不再被視為一線治療,。然而，伴有心動(dòng)過緩的感染性休克仍然是使用多巴胺的一個(gè)考慮因素,，盡管腎上腺素也是合適的,。去氧腎上腺素是一種純α激動(dòng)劑，不適用于一線血管加壓藥,，但可考慮用于高動(dòng)力和心動(dòng)過速并伴有嚴(yán)重血管舒張的患者,。當(dāng) NE 發(fā)生嚴(yán)重的快速性心律失常時(shí)，它是首選的血管加壓藥,。幸運(yùn)的是,，NE 通常不會(huì)產(chǎn)生心動(dòng)過速或快速性心律失常，因?yàn)?/span>β1-變時(shí)性刺激被強(qiáng)烈的靜脈收縮和右心房壓力感受器的刺激所抵消,。血管緊張素 II 是最近獲得食品和藥物管理局批準(zhǔn)的一種血管升壓藥,，作用于外周血管血管緊張素 II 受體以收縮血管并提高血壓 。一項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明,，它可以在分布性休克中提高血壓,，并且在符合研究入組標(biāo)準(zhǔn)的人群中是安全的。因?yàn)樗且环N沒有正性肌力活性的純血管收縮劑,，我們不建議在已知或潛在的低心輸出量狀態(tài)下將其用于感染性休克,。在不懷疑心輸出量低的頑固性感染性休克中，它可以被認(rèn)為是一種輔助血管加壓藥,。需要更多關(guān)于血管緊張素 II 在感染性休克中的研究,，強(qiáng)調(diào)血栓栓塞的安全性和風(fēng)險(xiǎn) 。SSC 和 SEP 3 建議將血管加壓藥滴定至 MAP 目標(biāo) >65 mm Hg,。膿毒性休克的臨床試驗(yàn)評估了較高和較低的 MAP 目標(biāo),，發(fā)現(xiàn)死亡率沒有顯著差異。然而，有高血壓病史的患者 KRT 較少,，MAP 目標(biāo)較高,。此外，在 75 歲以上的患者中評估了較低的 MAP 目標(biāo),，這表明目標(biāo)為 60-65 mm Hg 的結(jié)果有所改善,。激素糖皮質(zhì)激素類固醇是身體改善對感染的過度毒素/介質(zhì)反應(yīng)的主要方法，被認(rèn)為是膿毒癥器官功能障礙的重要驅(qū)動(dòng)因素,。早期的大型隨機(jī)試驗(yàn)在 2000 年代初評估了類固醇治療感染性休克,，發(fā)現(xiàn)結(jié)果不一致。然而,，最近的兩項(xiàng)大型試驗(yàn)（ADRENAL 和APROCCHS）共同支持中度至重度感染性休克患者使用激素,。盡管這兩項(xiàng)試驗(yàn)中只有一項(xiàng)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著降低了死亡率，但兩項(xiàng)試驗(yàn)均顯示血管加壓藥和 ICU 天數(shù)減少,。因此,，2021 SSC 指南的建議是在中度至重度感染性休克中使用激素。APROCCHS 試驗(yàn)顯示了死亡率益處,，并將 50 μg PO 氟氫可的松添加到標(biāo)準(zhǔn)氫化可的松劑量以增加鹽皮質(zhì)激素活性（氫化可的松確實(shí)具有糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素活性）,。此外，鹽皮質(zhì)激素（醛固酮）對感染性休克內(nèi)毒素模型的存活率,、血壓和血管反應(yīng)性的有益作用已得到證實(shí),，并且與α 1-腎上腺素受體表達(dá)的恢復(fù)有關(guān)。血液凈化膿毒癥涉及對循環(huán)病原體相關(guān)分子模式和內(nèi)毒素的過度反應(yīng),，導(dǎo)致炎癥級聯(lián)反應(yīng)的改變,。建議的膿毒癥治療束括使用血液灌流和大容量血液濾過去除升高的毒素和細(xì)胞因子。血液灌流過濾器與 LPS,、細(xì)胞因子或兩者結(jié)合,。多粘菌素 B 血液灌流術(shù)于 1991 年在一些國家被批準(zhǔn)用于治療，并已被證明可以去除 LPS,。以多粘菌素為基礎(chǔ)的血液灌流的證據(jù)仍然混雜,，一項(xiàng)早期試驗(yàn)證明了腹部膿毒癥的生存獲益，但隨后更大的試驗(yàn)并未復(fù)制這一發(fā)現(xiàn) ,。CytoSorb 是一種體外血液吸附裝置,，可去除細(xì)胞因子等中間分子。CytoSorb研究規(guī)模較小且相互矛盾,，沒有集體證據(jù)表明膿毒癥結(jié)局有所改善 ,。大容量血液濾過也已在膿毒癥中作為去除毒素和介質(zhì)的途徑進(jìn)行了研究，但包括多項(xiàng)薈萃分析在內(nèi)的大量文獻(xiàn)表明沒有臨床益處的證據(jù) ,。Oxiris（用于內(nèi)毒素和細(xì)胞因子去除的增強(qiáng)血液吸附）已在感染性休克中進(jìn)行了研究,，其中關(guān)于內(nèi)毒素/細(xì)胞因子去除效果的混合證據(jù)和回顧性非對照隊(duì)列數(shù)據(jù)中血流動(dòng)力學(xué)改善的建議 。需要前瞻性隨機(jī)研究來判斷該技術(shù)的臨床潛力,。2019 年冠狀病毒病大流行以及 2019 年重癥冠狀病毒病與炎癥介質(zhì)之間的擬議聯(lián)系引起了人們對血液凈化的興趣,。血液凈化技術(shù)資源豐富，并非沒有副作用,。需要對上述技術(shù)進(jìn)行進(jìn)一步研究以支持在膿毒癥中的使用,。迄今為止，證據(jù)不足以推薦在研究之外使用,。需要確定和解決研究空白,。結(jié)論隨著我們對膿毒癥的理解不斷發(fā)展，我們的管理手段也在不斷發(fā)展,。早期識(shí)別和抗菌藥物治療以及明智的液體擴(kuò)張是必不可少的,。早期給予適當(dāng)?shù)目股胤桨钢陵P(guān)重要，應(yīng)根據(jù)感染部位和耐藥微生物的風(fēng)險(xiǎn)對患者進(jìn)行個(gè)體化處理,。膿毒性休克應(yīng)立即使用血管加壓藥,，NE 作為一線藥物。乳酸可以指導(dǎo)復(fù)蘇,，但必須注意避免在沒有其他支持組織低灌注的參數(shù)的情況下,，通過對任何乳酸升高給予液體來避免還原論方法。對于中度至重度休克患者,，應(yīng)在膿毒癥算法中使用激素,。 來源：sepsis Management for the Nephrologist ,Sharad Patel, Nitin Puri and R. Phillip Dellinger,CJASN May 2022, CJN.14381121; DOI: https:///10.2215/CJN.14381121.斌哥話重癥
|
