感染性休克的升壓藥物選擇

（摘自拯救膿毒血癥指南）

重癥行者翻譯組   程呈   譯

       在感染性休克的治療中,，當(dāng)液體復(fù)蘇無(wú)效時(shí),，常常需要給予血管升壓藥物支持。常用的升壓藥物有：去甲腎上腺素（左旋去甲腎上腺素）,、腎上腺素,、血管加壓素、去氧腎上腺素（苯福林）以及多巴胺,。

       為了獲得充分的液體復(fù)蘇,，拯救膿毒血癥指南建議，大多數(shù)感染性休克患者至少應(yīng)該輸注30ml／kg（1.5-3L）晶體液（1C級(jí)）,。部分患者甚至需要更多的靜脈輸液,；只要在改善患者的血流動(dòng)力學(xué)上有需求就應(yīng)積極地進(jìn)行液體輸注（不分級(jí)推薦）。液體復(fù)蘇過(guò)程中可以適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白（1C級(jí)）,。盡管已進(jìn)行了液體復(fù)蘇,，但感染性休克仍持續(xù)存在，對(duì)這些患者都應(yīng)立即給予血管升壓藥物支持治療,；血管升壓藥治療可以與液體復(fù)蘇同時(shí)進(jìn)行,，尤其是嚴(yán)重低血壓的患者。拯救膿毒血癥指南建議如下：

·  血管升壓藥物起始應(yīng)用的初始目標(biāo)---平均動(dòng)脈壓65mmHg,。（1C級(jí)）

·  去甲腎上腺素應(yīng)作為一線用藥,。 （1B級(jí)）

·  腎上腺素作為僅次于去甲腎上腺素的二線用藥,。當(dāng)去甲腎上腺素不能維持平均動(dòng)脈壓65mmHg時(shí)，可把腎上腺素作為補(bǔ)充或替代藥物來(lái)選擇,。（2B級(jí)）

·  無(wú)論是為了改善灌注（增加平均動(dòng)脈壓）還是為了降低去甲腎上腺素所需劑量,，0.03U／min 的血管加壓素與去甲腎上腺素聯(lián)合使用是恰當(dāng)?shù)模o(wú)分級(jí)推薦）。

·  不推薦單獨(dú)應(yīng)用血管加壓素作為升壓藥用于感染性休克的升壓治療（無(wú)分級(jí)推薦）,。

·  只有在難治性感染性休克中,，多種升壓藥物標(biāo)準(zhǔn)劑量維持下循環(huán)仍然很糟糕時(shí)，才推薦使用高于0.03-0.04U/min 的血管加壓素劑量,。（無(wú)分級(jí)推薦）

·  不建議把多巴胺作為去甲腎上腺素的替代藥物用于感染性休克的升壓治療中,，除外高選擇的患者，例如那些心率過(guò)慢（絕對(duì)或相對(duì)心動(dòng)過(guò)緩）且快速性心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低的患者（2C級(jí)）,。不推薦把小劑量多巴胺應(yīng)用于所謂的腎臟保護(hù)策略中,。（1A級(jí)）

·  不推薦把去氧腎上腺素用于感染性休克的升壓治療，除非出現(xiàn)以下情況：1）盡管使用了2種或2種以上強(qiáng)心藥／升壓藥治療,，同時(shí)聯(lián)合了低劑量血管加壓素,，感染性性休克仍然持續(xù)存在,；2）已確定是高心輸出量狀態(tài),；3）去甲腎上腺素已被確認(rèn)是導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常的原因。（1C級(jí)）

·   應(yīng)盡快放置動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),，如果條件允許,，所有接受升壓藥物治療的患者都應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)（不分級(jí)推薦）

·  對(duì)于已用升壓藥維持仍然出現(xiàn)低心輸出量伴高充盈壓的感染性休克患者，或在獲得足夠高的平均動(dòng)脈壓及充足的血管內(nèi)容量之后（無(wú)論用或不用升壓藥）仍持續(xù)存在低灌注證據(jù)的感染性休克患者,，應(yīng)該使用多巴酚丁胺,。（1C級(jí)）

·  當(dāng)多巴酚丁胺輸注劑量達(dá)20mcg／kg／min 時(shí)可加用升壓藥。多巴酚丁胺也可作為一線藥用于嚴(yán)重膿毒血癥伴低心輸出量患者的治療,，以維持平均動(dòng)脈壓（例如非感染性休克的患者）（1C級(jí)）

·  不推薦為了改善灌注而使用多巴酚丁胺來(lái)把心輸出量提高到超出正常水平（1B級(jí)）

       把接受升壓藥物治療的感染性休克患者平均動(dòng)脈壓目標(biāo)定在≥ 65 mm Hg的證據(jù)基礎(chǔ)還非常有限,。拯救膿毒血癥指南當(dāng)中只引用了一項(xiàng)研究來(lái)支持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg這一目標(biāo)，但該研究卻只納入了10例患者,。因此,，拯救膿毒血癥指南建議，在感染性休克治療期間 “最佳平均動(dòng)脈壓應(yīng)該個(gè)體化”——也許對(duì)于有高血壓和已知?jiǎng)用}粥樣硬化病史的患才需要高于65mmHg的平均動(dòng)脈壓,；也許對(duì)于年輕健康,、基礎(chǔ)血壓正常的患者平均動(dòng)脈壓可以低于65mmHg——還有其他灌注指標(biāo)，如：血乳酸水平,、皮膚外觀及溫度,、尿量、精神狀態(tài)等對(duì)于所有患者來(lái)說(shuō)都可對(duì)平均動(dòng)脈壓起到補(bǔ)充的作用,。

治療感染性休克為什么首選去甲腎上腺素而不是其它升壓藥,？

       在拯救膿毒血癥指南中，去甲腎上腺素被推薦為治療感染性休克的一線升壓藥（1B級(jí)）。它主要通過(guò)收縮血管提升平均動(dòng)脈壓,，對(duì)心率,、心搏量、心輸出量幾乎無(wú)影響,；多巴胺則通過(guò)增加心輸出量來(lái)提升平均動(dòng)脈壓（同時(shí)增加心率和心搏量）,。這些特征使多巴胺比去甲腎上腺素更容易引起潛在的、有害的快速性心律失常,。至少有6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)把去甲腎上腺素和多巴胺直接進(jìn)行了比較,，直接的meta分析則比較少。拯救膿毒血癥運(yùn)動(dòng)委員會(huì)自已也對(duì)這些試驗(yàn)進(jìn)行了匯總分析（未發(fā)布）,，結(jié)果顯示,，在感染性休克升壓治療中，與多巴胺組相比,，去甲腎上腺素組的死亡相對(duì)危險(xiǎn)度0.91（0.83-0.99）,。2012年的一項(xiàng)meta分析，納入了隨機(jī)研究和觀察性研究,，也得出如下結(jié)論：在感染性休克升壓治療中,，與把去甲腎上腺素作為一線升壓藥的研究相比，多巴胺是增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的,。

       在感染性休克治療中,，腎上腺素被建議作為繼去甲腎上腺素之后的二線升壓藥，在去甲腎上腺素不足以維持改善循環(huán)時(shí)予以聯(lián)用或替換（2B級(jí)）,。至少有4項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)把腎上腺素與去甲腎上腺素進(jìn)行了比較,，腎上腺素并沒有增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)刺激骨骼肌的有氧代謝,，腎上腺素可能會(huì)增加血乳酸濃度,，因此在感染性休克治療期間會(huì)影響乳酸作為灌注指標(biāo)的使用。

       去氧腎上腺素可降低心搏量,，因此不推薦常規(guī)使用,，除非挽救性治療，例如：用于已知的高心排量狀態(tài),，或者在去甲腎上腺素已經(jīng)引起了快速性心律失常,。(1C級(jí))。

       已有9項(xiàng)關(guān)于感染性休克升壓藥物選擇的隨機(jī)試驗(yàn)(n=963)把血管加壓素（或特利加壓素）與去甲腎上腺素進(jìn)行了比較,；與去甲腎上腺素相比,，盡管血管加壓素／特利加壓素導(dǎo)致快速性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)較低，但帶來(lái)的是死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加（雖然并無(wú)顯著性差異）,。

Guide to Recommendations’ Strengths and Supporting Evidence in the Surviving Sepsis Guidelines:

·         1 = strong recommendation;

·         2 = weak recommendation or suggestion;

·         A = good evidence from randomized trials;

·         B = moderate strength evidence from small randomized trial(s) or upgraded observational trials;

·         C = low strength evidence, well-done observational trials with control randomized controlled trials

·         D = very low strength evidence, downgraded controlled studies or expert opinion.

原文分享：https://pan.baidu.com/s/1skLzgZz                  

                                         （本文編輯校對(duì)  梁艷）