下肢生物力學(xué)調(diào)整在ACL術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用研究

孫巖¹

1.河南省直第三人民醫(yī)院

摘要：下肢生物力學(xué)異常往往是相關(guān)肌肉失衡和神經(jīng)肌肉控制模式錯(cuò)誤所導(dǎo)致的,，所以進(jìn)行ACL非接觸性損傷動作模式的研究和術(shù)后運(yùn)動康復(fù)中下肢生物力學(xué)的調(diào)整，對于加快ACL術(shù)后的康復(fù),，提高術(shù)后中遠(yuǎn)期的運(yùn)動能力,，預(yù)防再次損傷具有重要的意義。

隨著人們生活水平的提高,，越來越多的的人追求運(yùn)動帶來的幸福感,，參與運(yùn)動的積極性和頻率越來越多，其中以足球,、籃球,、羽毛球等對抗項(xiàng)目為主,，呈現(xiàn)出團(tuán)體性、劇烈和對抗性強(qiáng)的特點(diǎn),。膝關(guān)節(jié)作為下肢重要的關(guān)節(jié),，容易在運(yùn)動中出現(xiàn)損傷，而膝關(guān)節(jié)ACL的損傷近年來居高不下,，大多數(shù)都進(jìn)行了關(guān)節(jié)鏡的重建手術(shù)^[],。ACL損傷的方式分為2種：接觸損傷（外力暴力）和非接觸損傷^[]。非接觸型約占78%,，主要是患者試圖改變膝關(guān)節(jié)的方向所致,，而接觸型ACL損傷多合并膝關(guān)節(jié)其他韌帶的損傷。也就是說膝關(guān)節(jié)在運(yùn)動不符合生物力學(xué)是導(dǎo)致非接觸性損傷的主要原因^[],。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取ACL術(shù)后4周以上脫拐后的患者20例,，其中男性15例女性5例，為研究對象,。年齡17—30歲,，平均年齡24.5歲。左腿12例,，右腿8例,。通過術(shù)后對患者進(jìn)行步態(tài)分析后發(fā)現(xiàn)其中有16例患者出現(xiàn)了在患側(cè)落地支撐期出現(xiàn)明顯的股骨內(nèi)旋、脛骨相對外旋的膝外翻現(xiàn)象,。根據(jù)其中16例患者術(shù)后的膝關(guān)節(jié)正位X光其中有14例顯示髕骨的位置有相對的外移,，且內(nèi)側(cè)半月板前角、髕骨外側(cè)軟骨以及股骨的外側(cè)髁局部壓痛（+）,。嚴(yán)重影響患者的肌力訓(xùn)練和步態(tài)功能正常,，而且這種錯(cuò)誤的動作模式正是造成ACL損傷的動作模式，會對重建后的ACL造成再次損傷,。

1.2康復(fù)方法

1.2.1配合肌內(nèi)效貼外固定

用常見規(guī)格 5cm*12cm   的肌內(nèi)效帖,，沿大腿包裹髕骨外緣向小腿內(nèi)側(cè)適當(dāng)拉力的方向，進(jìn)行半月牙狀的貼扎,。

1.2.2矯形足弓墊

通過進(jìn)行足底壓力分析,，制作足內(nèi)側(cè)高的楔形足弓墊可以降低因平足弓引起的下肢生物力學(xué)異常。

1.2.3功能訓(xùn)練方法

1.2.3.1BIODEX多關(guān)節(jié)等速設(shè)備股四頭肌以及腘繩肌訓(xùn)練：要迅速激活股四頭肌肌肉力量,，是保持步態(tài)正常的關(guān)鍵,。伸膝180/S屈膝90/s，每次6—8組,，每組20個(gè),，組間距45S。并記錄每周伸屈膝力矩的變化,。

1.2.3.2臀中肌“蚌式”訓(xùn)練：側(cè)臥位,，屈髖屈膝,，穩(wěn)定住軀干，臀部發(fā)力將一側(cè)腿部向外側(cè)抬至最大幅度,，然后慢慢回落,，雙腳腳掌始終保持接觸。每組15次,，做3組，然后換邊,。

1.2.3.3臀大肌kiser后伸訓(xùn)練：單腿站立，另一腿置于kisei阻力臂上,，調(diào)整合適的阻力，保持上半身穩(wěn)定,，負(fù)重腿微屈，非負(fù)重腿臀部發(fā)力使腿部后伸至最大幅度,，然后緩緩還原,。每組15次，做3組,，然后換邊,。

1.2.3.4彈力帶臀橋外展訓(xùn)練：仰臥位，雙臂貼緊地面,，雙腿屈曲,，將彈力帶綁在膝蓋上方，雙腳分開與肩同寬,，腳后跟著地發(fā)力抬起臀部至大腿與軀干呈0°角,，抬臀的同時(shí)膝蓋外展并用上背部支撐地面收腹，不能挺腰,。每組15次,，做3組。

1.2.3.5瑜伽球挺髖屈膝訓(xùn)練：仰臥位,，雙腳置于瑜伽球上,，雙臂貼緊地面，抬起臀部至大腿與軀干呈0°角,，雙腳發(fā)力夾緊帶動瑜伽球做屈膝伸膝動作,，每組15次，做3組,。

1.2.3.6拉伸內(nèi)收?。鹤诘匕迳希p腿伸直向兩側(cè)分開至最大角度,，腳尖向上,，保持背部挺直,，髖關(guān)節(jié)向前屈曲至最大角度，直至內(nèi)收肌有牽拉微痛感,，保持30s,，每組15次，做3組,。

1.2.3.7拉伸梨狀?。阂岳熳髠?cè)梨狀肌為例，平躺,，右腿彎曲,，左腳踝放到右側(cè)膝關(guān)節(jié)上方。雙手抓住右側(cè)大腿膝關(guān)節(jié)后方上面,，向左肩膀方向牽拉至最大幅度,，直至梨狀肌有牽拉微痛感，保持30s,，每組15次,，做3組。

1.2.3.8拉伸股二頭?。?/span>: 坐在地板上,，雙腿伸直，屈單側(cè)腿,，將該腳貼于另一側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)靠大腿位置,。保持伸直側(cè)腿膝關(guān)節(jié)伸直狀態(tài)，身體前傾,，向前屈髖至最大幅度,，直至大腿后側(cè)股二頭肌有牽拉微痛感，保持30s,，每組15次,，做3組。

1.2.3.9彈力帶弓步外展抗阻訓(xùn)練：弓箭步站立位,，助手分別置彈力帶于患者弓步腿膝關(guān)節(jié)上方及下方外側(cè)處,，患者保持身體穩(wěn)定，弓步腿向外發(fā)力抗阻維持穩(wěn)定,，助手從不同方向給予一定阻力檢查患者弓步腿是否一直向外用力,，保持30s，每組15次,，做3組,。

1.3療效評估標(biāo)準(zhǔn)

在對患者進(jìn)行3個(gè)月的康復(fù)訓(xùn)練后觀察步態(tài)。優(yōu)：步態(tài)正常,、無壓痛,、X光無異常,。良：步態(tài)正常、有壓痛,、X光異常,。差：步態(tài)異常、有壓痛,、X光有異常,。

1.4結(jié)果與討論

本組16例患者優(yōu)12例占75%，良2例占12.5%,。有2例回到當(dāng)?shù)剡M(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,，不能很好地執(zhí)行功能訓(xùn)練計(jì)劃又復(fù)發(fā)為差占12.5。優(yōu)良率達(dá)到87.5%,。

在傳統(tǒng)ACL術(shù)后康復(fù)中,，總是強(qiáng)調(diào)腘繩肌的訓(xùn)練是特別的重要，要把腘繩肌的肌力訓(xùn)練到股四頭肌力量的H/Q=2/3才能保證前交叉韌帶的安全,，更為先進(jìn)的理念是重建的ACL需要更大的保護(hù),，建議把股四頭肌和腘繩肌訓(xùn)練的比值提高到H/Q=4/5，才更加的穩(wěn)妥,。在臨床的觀察中,，術(shù)后股四頭肌是受到強(qiáng)烈的抑制的,，此時(shí)股四頭肌的肌力會下降到與腘繩肌肌力一樣,，甚至比腘繩肌的肌力更弱，但是由于股四頭肌的開鏈訓(xùn)練會對脛骨產(chǎn)生一個(gè)前移的分力,，容易造成重建ACL的松弛,，所以大多數(shù)康復(fù)治療師都會忽視盡快對股四頭肌進(jìn)行激活訓(xùn)練。而且我們在運(yùn)用BIODEX多關(guān)節(jié)等速設(shè)備股四頭肌以及腘繩肌訓(xùn)練時(shí)發(fā)現(xiàn),，股四頭肌的肌力與腘繩肌的肌力想當(dāng)或更弱,。所以建議術(shù)后把訓(xùn)練重點(diǎn)放到股四頭肌的激活訓(xùn)練上，而不是腘繩肌的訓(xùn)練上,，至少在術(shù)后的3個(gè)月內(nèi)是應(yīng)該這樣做的,。

糾正下肢生物力學(xué)主要是放到股骨內(nèi)旋、脛骨外旋,、以及平足弓,。所以經(jīng)過對下肢肌肉的功能分析能使股骨外旋的肌肉有：臀大肌、臀中肌,、梨狀肌,。造成股骨內(nèi)旋的有內(nèi)收肌。造成脛骨外旋的有股二頭肌和平足弓,?？梢允姑劰莾?nèi)旋的有：半腱半膜肌,。所以我們根據(jù)力學(xué)的原理拉伸造成股骨內(nèi)旋和脛骨外旋的肌肉，強(qiáng)化股骨外旋和脛骨內(nèi)旋的肌肉制定出上述有很強(qiáng)針對性的運(yùn)動處方,，以達(dá)到糾正調(diào)整下肢生物力學(xué)正常的目的,。其中梨狀肌因?yàn)槭谴鷥斖尾考∪獾耐庹雇庑斐傻木o張，所以要進(jìn)行拉伸,。而調(diào)整平足弓的有效方法就是用足弓墊進(jìn)行調(diào)整,。

最高級的康復(fù)是對神經(jīng)對肌肉控制的康復(fù)，是對條件反射的康復(fù)^[],。遵循著這個(gè)原則,，希望ACL重建后的患者在跳箱落地的時(shí)候，不出現(xiàn)明顯的膝外翻,。除了對相關(guān)的肌肉進(jìn)行訓(xùn)練之外,，還需要對這些肌肉進(jìn)行協(xié)調(diào)性訓(xùn)練。所以就設(shè)計(jì)出了糾正患者原來錯(cuò)誤動作模式的訓(xùn)練方法：彈力帶弓步外展抗阻訓(xùn)練,，此訓(xùn)練可以有效的對錯(cuò)誤的動作模式進(jìn)行糾正,。在做該動作的閉眼訓(xùn)練時(shí)，就是一種真正意義上的條件反射康復(fù)訓(xùn)練,，當(dāng)然也是一種膝關(guān)節(jié)本體感覺訓(xùn)練,。這種訓(xùn)練方法可以增強(qiáng)神經(jīng)對肌肉的控制，恢復(fù)和增強(qiáng)本體感覺傳入和傳出活動的能力,， 從而最大限度地恢復(fù)和增強(qiáng)膝的穩(wěn)定性,，協(xié)調(diào)下肢肌肉之間的發(fā)力，在運(yùn)動中符合正常的生物力學(xué),，預(yù)防ACL的再次損傷,。

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