精神障礙的分類是將紛繁復(fù)雜的精神現(xiàn)象,根據(jù)擬定的標(biāo)準(zhǔn)加以分門歸類。制定精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn),是精神病學(xué)領(lǐng)域取得的重大進(jìn)展之一,。它不僅促進(jìn)了學(xué)派間的相互溝通,改善了診斷不一致的問題,有利于臨床實(shí)踐;而且在探討各種精神障礙的病理生理機(jī)制,、心理因素對(duì)各種軀體疾病的影響以及新藥研制、臨床評(píng)估和合理用藥等方面,也都發(fā)揮著重要作用,。

(一)精神障礙分類的目的

   疾病分類學(xué)的目的是把種類繁多的不同疾病按各自的特點(diǎn)和從屬關(guān)系,劃分為類,、種、型,，并歸成系統(tǒng),。這可加深對(duì)疾病之間關(guān)系的認(rèn)識(shí)，并可作為進(jìn)一步探討各個(gè)疾病的基礎(chǔ),為診斷,、鑒別診斷,、治療及臨床研究提供參照依據(jù)。

(二)精神障礙分類的意義

   20世紀(jì)中葉以前,精神障礙沒有國際公認(rèn)的分類,各國所采用的診斷體系不一,，名詞繁多而易混淆,研究無法相互比較,學(xué)術(shù)成果難以交流,。在精神障礙中,診斷標(biāo)準(zhǔn)與分類學(xué)原則的制定，對(duì)整個(gè)學(xué)科的發(fā)展,具有劃時(shí)代的重大意義,。使各國之間與一國各地之間,，各種學(xué)術(shù)觀點(diǎn)流派之間有了相互交流的共同語言。用描述性的或紀(jì)實(shí)的方法將臨床表現(xiàn)與病程基本相同的病例集為一類,將臨床表現(xiàn)與病程顯著不同的病例劃分為不同的類別,有利于制訂不同的治療方案,，有助于預(yù)測不同的療效和預(yù)后,探索不同的病因,。采用統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)與分類方案,有助于教學(xué)方案與教學(xué)計(jì)劃的趨同,科研資料收集的一致性 與科研結(jié)果及發(fā)現(xiàn)的可比性。

(三)精神障礙分類的原則

   分類就是按某種規(guī)則將事物納入一種類目系統(tǒng)的方法,。疾病分類的基軸有多種,對(duì)疾病按病因,、病理改變進(jìn)行診斷和分類,是醫(yī)學(xué)各科所遵循的基本原則。但在精神醫(yī)學(xué)實(shí)踐工作中,只有10%左右的精神障礙病例的病因,、病理改變比較明確.而90%左右的病例則病因不明,。因此，精神障礙的診斷和分類無法全部貫徹病因病理學(xué)分類的原則,。世界衛(wèi)生組織(WHO)組織編寫的國際疾病分類第10版(ICD-10)基本上遵循病因病理學(xué)分類和癥狀學(xué)分類兼顧的原則,但美國的精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第4版(DSM- IV),主要按照癥狀學(xué)分類原則進(jìn)行,。

1.病因、病理學(xué)分類原則  病因,、病理學(xué)分類與診斷是根據(jù)疾病的病因和(或)病理改變建立診斷,。同一病因可有不同的癥狀,如酒精所致精神障礙,。此種分類有利于病因治療。在精神障礙中,，散發(fā)性病毒性腦炎所致精神障礙,、多發(fā)性梗死性癡呆慢性酒精中毒性幻覺癥、苯丙酮尿癥,、XYY綜合征可以認(rèn)為是病因?qū)W(包括遺傳染色體與生化代謝障礙)命名與分類的,。應(yīng)激反應(yīng)、適應(yīng)性障礙,、心理生理障礙也是按病因或病理生理學(xué)原則分類的,。

2.癥狀學(xué)分類原則  癥狀學(xué)分類是根據(jù)共同癥狀或綜合征建立診斷，癥狀或綜合征發(fā)生改變時(shí),，,臨床診斷會(huì)作相應(yīng)改變,。同一癥狀或綜合征可有不同病因,病因不同但癥狀相似時(shí)，可得出相同診斷,，此種分類有利于對(duì)癥治療,。

  大部分精神障礙雖然可能存在遺傳病因和神經(jīng)生理、神經(jīng)生化等病理生理改變,但至今仍然沒有確切的病因,，只能按臨床表現(xiàn)的主要癥狀或癥狀群的不同進(jìn)行分類,例如精神分裂癥,、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙,、抑郁障礙、注意缺陷綜合征,、特殊技能發(fā)育障礙等,，都是以主要癥狀或癥狀群進(jìn)行命名與分類的(表4-1)。同一種以癥狀命名的疾病,，可以是生物性的(以生化改變?yōu)榛A(chǔ)),也可以是心因性或反應(yīng)性的,或者是藥源性的,，還有器質(zhì)性的(如腦動(dòng)脈硬化)或物質(zhì)依賴所致的。這種診斷只能反映疾病當(dāng)時(shí)的狀態(tài),若主要癥狀改變,也可能導(dǎo)致診斷的改變;臨床表現(xiàn)符合兩種或多種疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí),可以同時(shí)給予多個(gè)精神障礙的診斷,。

(一)疾病及有關(guān)保健問題的國際分類(ICD系統(tǒng))

   ICD是世界衛(wèi)生組織編寫的《疾病及有關(guān)保健問題的國際分類(IntermationalStatisticalClassification of Diseases and Related Health Problems)》英文書名的縮寫,簡稱國際分類,。1948 年WHO在巴黎舉行第6屆國際疾病和死亡原因分類會(huì)議,由WHO頒布了《國際疾病分類第6版(ICD-6)》,首次包括精神障礙分類。最新版本是1992年出版的第10版,簡稱《ICD-10》,分別出版了《ICD-10臨床描述與診斷要點(diǎn)版本》,、《ICD-10研究用版本》,、《ICD-10基層精神衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)版本),并編制了與它們配套的復(fù)合性國際檢查交談量表(CIDI),神經(jīng)精神病學(xué)臨床評(píng)定量表(SCAN)和精神病學(xué)詞匯。應(yīng)用精神障礙的分類,，診斷標(biāo)準(zhǔn)和量表可有利于臨床,、教學(xué)、科研和管理,是精神病學(xué)歷史上的分類和診斷方面的重大進(jìn)展,?！禝CD-10》包括各科疾病,精神障礙是其中的第5章,在全書中本章內(nèi)容最為詳細(xì),。《ICD-10》各章軀體疾病都稱為“疾病",只有第5章精神疾病稱為“障礙”,?！禝CD-10》在國際上有非常廣泛的影響,被許多國家及地區(qū)政府衛(wèi)生部門認(rèn)可為標(biāo)準(zhǔn)疾病分類系統(tǒng),包括我國衛(wèi)生部。

ICD-10主要分類如下: .

F00-F09器質(zhì)性(包括癥狀性)精神障礙

F10F19使用精神活性物質(zhì)所致的精 神及行為障礙

F20-F29精神分 裂癥,、分裂型及妄想性障礙

F30-F39心境 (情感性)障礙

F40-F49神經(jīng)癥性,、應(yīng)激性及軀體形式障礙

F50-F59伴有生 理障礙及軀體因素的行為綜合征

F60-F69成人的人格與行為障礙

F70-F79精神發(fā)育遲緩

F80-F89心理發(fā) 育障礙

F90-F98通常 發(fā)生于兒童及少年期的行為及精神障礙

F99待分類的精神障礙

ICD-10第5章根據(jù)不同需要,出版了幾種版本:

1.臨床診斷用版本  對(duì)各種疾病都作了簡要的描述,并提出了診斷要點(diǎn)(診斷指南),適合精神科臨床醫(yī)生使用。

2.研究用診斷標(biāo)準(zhǔn)  供精神科臨床研究使用,，每種精神障礙都有較詳細(xì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)(已有中譯本,人民衛(wèi)生出版社1994年出版),，類似DSM- IV。

3.基層醫(yī)生用版本  不是按疾病分類,，而是列出一些癥狀或綜合征,供全科醫(yī)生使用,。先分為6項(xiàng)綜合征,在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步又分為較細(xì)的24項(xiàng)癥狀或綜合征,每一綜合征都包括癥狀、診斷,、治療等內(nèi)容,相當(dāng)實(shí)用,。這24項(xiàng)癥狀或綜合征是:癡呆、譫安,、飲酒引起的障礙,、藥物濫用吸煙、慢性精神病性障礙,、急性精神病性癡呆,、雙相障礙、抑郁障礙,、恐懼障礙,、驚恐障礙、廣泛性焦慮,、混合性焦慮,、抑郁障礙、適應(yīng)障礙,、分離障礙,、不明原因的體訴、神經(jīng)衰弱,、進(jìn)食障礙,、睡眠問題、性障礙,、精神發(fā)育遲滯,、多動(dòng)障礙、品行障礙和遺尿癥，適合于非精神科醫(yī)生使用,。

(二)美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(DSM系統(tǒng))

   美國精神病學(xué)會(huì)于1952年出版了《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(DiagnosticandStatisticalManual of Mental Disorders, DSM)》,。第1版被稱為DSM- I ，是在ICD-6的基礎(chǔ)上進(jìn)行編寫的,。

  1968年出版了DSM-II,與ICD-8基本一致,，編碼也一致,僅根據(jù)美國的情況有少量變更。1980年出版的DSM-I1,對(duì)前兩版有較大的修訂,，并對(duì)每個(gè)診斷都定出了一個(gè)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn),可以說是在精神障礙診斷史上的重大改革,特別是提出了以臨床軸為主的多軸診斷概念,，促進(jìn)了臨床醫(yī)生對(duì)患者作為一個(gè)整體進(jìn)行了包括軀體狀況、個(gè)性特征社會(huì)文化背景等進(jìn)行全面的考慮,。

  最新版本為1994年出版的DSM- IV,。DSM系統(tǒng)的分類,雖然主要通行于美國,但因其有詳細(xì)的診斷標(biāo)準(zhǔn),所以具有巨大的國際影響,甚至ICD-10也參照其對(duì)每個(gè)病增加了診斷標(biāo)準(zhǔn)(診斷要點(diǎn)),目前也在討論未來把美國和國際診斷體系合二為一的可能性。DSM系統(tǒng)目前尚未采用十進(jìn)位分類編碼,所以把所有精神障礙分為十幾個(gè)大類,每大類又分一些小類,。DSM- IV目錄的大小類并未加序碼,僅以字體大小區(qū)分,。

DSM- IV共包括十七類疾病:

中譯本,人民衛(wèi)生出版社1994年出版)，類似DSM- IV,。

3.基層醫(yī)生用版本  不是按疾病分類,，而是列出一些癥狀或綜合征,供全科醫(yī)生使用。先分為6項(xiàng)綜合征,在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步又分為較細(xì)的24項(xiàng)癥狀或綜合征,每一綜合征都包括癥狀,、診斷,、治療等內(nèi)容,相當(dāng)實(shí)用。這24項(xiàng)癥狀或綜合征是:癡呆,、譫安,、飲酒引起的障礙、藥物濫用,、吸煙,、慢性精神病性障礙、急性精神病性癡呆,、雙相障礙、抑郁障礙,、恐懼障礙,、驚恐障礙、廣泛性焦慮,、混合性焦慮,、抑郁障礙、適應(yīng)障礙,、分離障礙,、不明原因的體訴、神經(jīng)衰弱,、進(jìn)食障礙,、睡眠問題,、性障礙、精神發(fā)育遲滯,、多動(dòng)障礙,、品行障礙和遺尿癥，適合于非精神科醫(yī)生使用,。

(二)美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(DSM系統(tǒng))

   美國精神病學(xué)會(huì)于1952年出版了《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(DiagnosticandStatisticalManual of Mental Disorders, DSM)》,。第1版被稱為DSM- Ⅰ，是在ICD-6的基礎(chǔ)上進(jìn)行編寫的,。

  1968年出版了DSM-Ⅱ,與ICD-8基本一致,，編碼也一致,僅根據(jù)美國的情況有少量變更。1980年出版的DSM-Ⅲ,對(duì)前兩版有較大的修訂,，并對(duì)每個(gè)診斷都定出了一個(gè)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn),可以說是在精神障礙診斷史上的重大改革,特別是提出了以臨床軸為主的多軸診斷概念,，促進(jìn)了臨床醫(yī)生對(duì)患者作為一個(gè)整體進(jìn)行了包括軀體狀況、個(gè)性特征社會(huì)文化背景等進(jìn)行全面的考慮,。

  最新版本為1994年出版的DSM- IV,。DSM系統(tǒng)的分類,雖然主要通行于美國,但因其有詳細(xì)的診斷標(biāo)準(zhǔn),所以具有巨大的國際影響,甚至ICD-10也參照其對(duì)每個(gè)病增加了診斷標(biāo)準(zhǔn)(診斷要點(diǎn)),目前也在討論未來把美國和國際診斷體系合二為一的可能性。DSM系統(tǒng)目前尚未采用十進(jìn)位分類編碼,所以把所有精神障礙分為十幾個(gè)大類,每大類又分一些小類,。DSM- IV目錄的大小類并未加序碼,僅以字體大小區(qū)分,。

DSM- IV共包括十七類疾病:

1.通常在兒童和少年期首次診斷的障礙

2.譫妄、癡呆,、遺忘及其他認(rèn)知障礙

3.由軀體情況引起;未在他處提及的精神障礙

4.與物質(zhì)有關(guān)的障礙

5.精神分裂癥及其他精神病性障礙

6.心境障礙

7.焦慮障礙(應(yīng)激障礙也歸在本類)

8.軀體形式障礙

9.人為障礙(actitious disorder)

10.分離障礙(dissociative disorder)

11.性及性身份障礙

12.進(jìn)食障礙

13.睡眠障礙

14.未在他處分類的沖動(dòng)控制障礙

15.適應(yīng)障礙

16.人格障礙

17.可能成為臨床注意焦點(diǎn)的其他情況

影響醫(yī)學(xué)情況的心理因素

藥物引起的運(yùn)動(dòng)障礙

藥物引起的其他障礙

親友關(guān)系問題

與虐待或忽視有關(guān)的問題

另外還有補(bǔ)充編碼與多軸診斷,。多軸診斷是指采用不同層面或維度來進(jìn)行政病診斷的一種診斷方式。目前使用的DSM- IV中列出的5個(gè)軸如下:

軸Ⅰ :臨床障礙

可能成為臨床注意焦點(diǎn)的其他情況

軸Ⅱ:人格障礙

精神發(fā)育遲滯

軸Ⅲ :一般醫(yī)學(xué)情況(指精神科以外的各科疾病)

軸Ⅳ :心理社會(huì)問題和環(huán)境問題

軸Ⅴ :全面功能評(píng)估

   軸Ⅰ用于記錄求醫(yī)主要的精神障礙,除人格障礙和精神發(fā)育遲滯,也包括可能成為臨床注意焦點(diǎn)的其他情況;軸Ⅱ除記錄人格障礙和精神發(fā)育遲滯以外,還包括突出的適應(yīng)不良的人格特征和防御機(jī)制,單獨(dú)列出以免被忽略;軸Ⅲ為一般醫(yī) 學(xué)情況,與認(rèn)識(shí)和處理患者的精神障礙及其藥物治療可能有關(guān);軸IV記錄心理社會(huì)問題和環(huán)境問題,，可歸納為9點(diǎn),即:①基本支持集體(家庭)問題;②與社會(huì)環(huán)境有關(guān)的問題;③教育問題;④職業(yè)問題;⑤住房問題;⑥經(jīng)濟(jì)問題;⑦求醫(yī)問題;⑧與司法單位有關(guān)的問題;⑨其他問題;其可能影響到精神障礙(軸Ⅰ和軸Ⅱ)的診斷,、處理和預(yù)后;軸V用于醫(yī)生對(duì)患者的整個(gè)功能水平的判斷,按GAF量表進(jìn)行.以百分制評(píng)分,最好的功能狀況評(píng)為100分。軸IV和軸V為特殊的臨床科研所設(shè)置,便于制訂治療計(jì)劃和預(yù)測轉(zhuǎn)歸,。

  共病(co-morbidity)也被譯為同病,、合病等,最初由Feinstein教授在20世紀(jì)70年代提出,其含義是指同一患者患有兩種及以上疾病。后來Burker將其重新定義為,同一個(gè)人在特定時(shí)間內(nèi)患有一種以上的特定障礙,。實(shí)際上,共病與DSM系統(tǒng)的多軸診斷有一定的相似之處,。理論上,精神科的共病主要有三種情況:①軸間的精神障礙共病，如抑郁癥與人格障礙,可能有內(nèi)在的聯(lián)系,在兩種障礙的發(fā)生,，發(fā)展中可能相互影響;②軀體疾病與精神障礙的共病,，如精神分裂癥與乙型肝炎共病，此兩病之間可能沒有共同的發(fā)病基礎(chǔ),沒有必然的內(nèi)在聯(lián)系,此時(shí)可能用“多元病論”來解釋;③第一軸內(nèi) 部之間的共病,，如抑郁焦慮共病,患者的抑郁障礙和焦慮障礙均達(dá)到癥狀,、嚴(yán)重度及病程標(biāo)準(zhǔn),非指伴焦慮癥狀的抑郁障礙或伴抑郁癥狀的焦慮癥;也不包括以往有一種疾病,緩解后又發(fā)生另一種疾病的情況。就目前的認(rèn)識(shí)狀況,兩種疾病可能有共同的病理生理基礎(chǔ),需要同時(shí)處理。另外一個(gè)例子是器質(zhì)性精神障礙導(dǎo)致的精神癥狀,，兩者有因果關(guān)系和時(shí)間.上的先后關(guān)系,此時(shí)應(yīng)該以“一元病論” 來解釋,在治療上應(yīng)該首先處理原發(fā)病,同時(shí)對(duì)精神障礙對(duì)癥處理,。共病診斷意義在于有助于促進(jìn)全盤考慮患者的臨床表現(xiàn)和與之有關(guān)的治療，特別是精神障礙,、物質(zhì)依賴,、精神障礙、人格問題,、精神障礙-軀體疾病的共病,。

(三)中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD)系統(tǒng))

  《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)Chinese lasfeaion and Diagnosie Criteria of MentalDisorers. CCMD)》于1978 年出版了第1版,將各類精神疾病歸并為十大類，并進(jìn)一步劃分了各種亞型與亞類,。1987年中華神經(jīng)精神科學(xué)會(huì)成立了中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)制定工作委員會(huì),參照國際分類方案,結(jié)合我國國情,，在盡量保持我國原有疾病診斷名稱與分類系統(tǒng)不作大的變動(dòng)的原則下,于1989年通過并公布了我國新的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)與分類方案一CCMD-2。其后經(jīng)過應(yīng)用中的檢驗(yàn),，考慮到精神醫(yī)學(xué)的進(jìn)展, 1995年中華精神科學(xué)會(huì)又頒布了該方案的修訂版,即CMD-2-R,在本次修訂中,，主要原則是在保留具有我國特色特點(diǎn)的精神疾病分類方法的同時(shí),將分類系統(tǒng)向國際疾病分類法逐漸接軌。經(jīng)過幾年來的臨床實(shí)踐,結(jié)合國際發(fā)展潮流,2001年4月推出了第3版,。CCMD-3的描述部分參考《ICD-10臨床描述與診斷要點(diǎn)》,，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《ICD-10研究用標(biāo)準(zhǔn)》和美國的《診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第4版，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)場測試結(jié)果做適當(dāng)修改,。CCMD系統(tǒng)的分類原則為兼顧癥狀學(xué)分類和病因病理學(xué)分類,，分類與診斷應(yīng)繼續(xù)向病因病理診斷的方向努力,有條件按病因病理分類者應(yīng)按此分類,例如器質(zhì)性精神障礙其他病類目前主要用癥狀學(xué)分類。

CCMD-3主要分類如下:

0器質(zhì)性精 神障礙

1精神活性物質(zhì) 與非成癮物質(zhì)所致精神障礙

2精神分裂癥和其他精神病性障礙

3心境障礙

4癔癥,、應(yīng)激相關(guān)障礙,、神經(jīng)癥

5心理因素相關(guān)的生理障礙

6人格障礙、習(xí)慣和沖動(dòng)控制障礙,、性心理障礙

7精神發(fā)育遲滯,、童年和少年期心理發(fā)育障礙

8童年和少年期多動(dòng)障礙品行障礙、情緒障礙

9其他精神障礙 和心理衛(wèi)生情況