茯苓桂枝白術(shù)甘草湯（簡稱“苓桂術(shù)甘湯”）出自《傷寒論》第67條：“傷寒,，若吐,、若下后，心下逆滿,、氣上沖胸,、起則頭眩、脈沉緊,，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng),，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之,。”原方組成為：

茯苓四兩,，桂枝三兩（去皮）,，白術(shù)、炙甘草各二兩,。

該方在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中所載版本,，白術(shù)用量增加到了三兩。原文對(duì)“寒飲”一證有這樣的描述：“夫心下有留飲,，其人背寒冷如掌大,。”“心下有痰飲,，胸脅支滿,，目眩,，苓桂術(shù)甘湯主之?！庇衷唬骸胺蚨虤庥形?，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之,，腎氣丸亦主之,。”

后人多數(shù)認(rèn)為該方出自《金匱要略》,，卻不知該方的理論根本,，所以才有了本末倒置的認(rèn)識(shí)。該方歷代醫(yī)家用得多,，而論得少,，也許是《金匱要略》中講述得更好理解。然而如何去探求仲景公的理論真諦呢,？對(duì)于水氣“寒飲”之證該如何理解,？傷寒大家劉渡舟先生發(fā)現(xiàn)了“水心病”，揭開了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最疑難的問題如心臟病及血管神經(jīng)系統(tǒng),、呼吸系統(tǒng)等病癥的“偽裝”,，科學(xué)地說明了血栓、膽固醇,、甘油三酯等與水飲的直接關(guān)系,，對(duì)于許多的難證、惡證開創(chuàng)了治療的廣闊天地,。讓我們沿著劉渡舟的思路打開仲景公智慧的大門,。

首先來理解水氣的概念，何謂水氣,？成無己注曰“水寒相搏,，肺寒氣逆”，錢天來注為“水氣,，水飲之屬”,。劉渡舟認(rèn)為他們似乎各自說對(duì)了一半，認(rèn)為“水與寒,，往往結(jié)伴而行,，水指其形，寒則指其氣,。如影之隨形,，不能分離”。

其次，水氣為什么要上沖呢,？這就是仲景公對(duì)苓桂術(shù)甘湯的論述,。到底仲景公在揭示和論述什么呢？其實(shí)就是“水氣上沖”一證的治療,，也是我們治療該證的理論基礎(chǔ),。《傷寒論》第67條中的“若吐,、若下后”,，明確指出該證屬虛證而非實(shí)證?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰：“心者,，生之本，神之處也,，其華在面,，其充在血脈，為陽中之太陽,，通于夏氣,。”這段話講明了心為生命的根本,，主宰神明變化,。心有這么重要的功能，在于它有強(qiáng)大的陽氣,。心主陽氣而為先,，心主血脈、心主神態(tài)等功能的實(shí)現(xiàn)必須建立在心陽督守的基礎(chǔ)上,，陽生陰長,，方能主宰血脈之功用。

然而心陽與水寒相對(duì)而立,，既矛盾又統(tǒng)一,。心陽若虛，坐鎮(zhèn)無權(quán),，而使水氣成為致病因子,，夾寒邪而上沖，勢(shì)不可擋而引發(fā)疾病,。同時(shí)也應(yīng)該指出“水氣上沖”一證，與中焦的脾土,、下焦的腎氣虛弱不能制伏水寒邪氣有很大關(guān)系,。故可以得出以下結(jié)論：該病證“水氣上沖”是因心陽虛在先，脾、腎虛弱在后,，致使水飲成邪,，上沖為患。

對(duì)于“心下逆滿”的解釋,，劉渡舟認(rèn)為有雙重含義：一是指水氣上沖的病機(jī),；二是指相應(yīng)的癥狀?！皾M”就是脹滿,，或稱“痞滿”，為上腹部氣機(jī)痞塞不利,，因而脹滿不通,。“心下逆滿”舊注為“胃脘”病證,，劉渡舟認(rèn)為是心陽虛而陰氣不降所致,，筆者也贊同該觀點(diǎn)。若是“胃脘”之證,，主要是脘腹部脹氣明顯,，不至于“氣上沖胸”甚至咽喉不利。而胸為心之宮城,，太和之元?dú)馑壑?，今心陽被水寒之邪遏阻，覺胸中滿悶,，或憋氣疼痛,。心陽被遏，胸中陽氣受制于水寒之邪,，肺居于胸中,，水寒凌肺，金寒津凝,，咳嗽,、氣喘、痰涎增多,，面部浮腫之癥也相應(yīng)出現(xiàn),。

“起則頭眩”是指患者頭暈為甚,，只能靜臥,，不敢起動(dòng)。心脾陽虛,，不能上養(yǎng)清竅是一方面,；而水氣上沖，陰來搏陽是另一方面，清陽既虛且又水氣上沖,，頭暈?zāi)垦Ｔ鯐?huì)不重,？

“脈沉緊”，仲景公《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》曰：“脈得諸沉,，當(dāng)責(zé)有水,，身體腫重?！背撩}主水,，緊脈主寒，從脈象上原無可議之處,。然劉渡舟認(rèn)為,，苓桂術(shù)甘湯一證，脈多見于沉弦,，也有脈結(jié)與沉伏無力之時(shí),。

“發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者”,，另起而接在“脈沉緊”一句之后,，仲景公可謂用心良苦，一是指水氣上沖之證發(fā)生后,，醫(yī)者誤發(fā)其汗,，從而導(dǎo)致陽氣進(jìn)一步損傷；二是指“誤治”之害發(fā)生后,，仍以苓桂術(shù)甘湯治之,。汗法傷陽必動(dòng)經(jīng)脈，經(jīng)脈動(dòng),，身搖擺,，甚或抽搐都可能發(fā)生。仲景公形象地指明了誤判誤治的危害,，醫(yī)者不可不察,。

仲景公在苓桂術(shù)甘湯證中，完整地從理,、法,、方、藥中概述了“水氣上沖”一證,。所以筆者對(duì)人民衛(wèi)生出版社21世紀(jì)課程教材《傷寒論講義》中將該表現(xiàn)歸為“脾胃陽虛證”是有異議的,，該解釋不如第4版《傷寒論講義》中“陽虛兼水氣證”一說準(zhǔn)確。證名是為了立論,，苓桂術(shù)甘湯溫而不燥,，補(bǔ)而兼消,，是“溫藥和之”的代表方。仲景公用該方于《傷寒論》中治療“水氣上沖”一證,，于《金匱要略》中治療“痰飲與微飲”之證，運(yùn)用于心肺系病證之中,。方中用藥僅四味,，茯苓為君，桂枝為臣,，大有深意,。水寒之邪上沖于胸中，故利水為主,；而又用桂枝溫通胸陽,，心陽一復(fù)，肺可治節(jié),，調(diào)水道而朝百脈,。脾土弱不能制水，故用白術(shù)補(bǔ)之,；對(duì)于甘草的應(yīng)用,，元明醫(yī)家趙以德認(rèn)為，雖有“中滿者勿食甘”之說,，然桂枝之辛,，得甘則佐其發(fā)散，復(fù)益土制水,，且得茯苓不致滿,，而反瀉滿。

在現(xiàn)代臨床中,，該方廣泛用于風(fēng)心病,、肺心病、心肌炎,、心包積液,、心力衰竭、支氣管哮喘,、氣管炎,、支氣管炎、腎病綜合征,、腎小球腎炎,、尿潴留、梅尼埃病等多種難癥怪病之中,。對(duì)于該方證,，劉渡舟總結(jié)出了“水心病”的診治理論,，開辟了中醫(yī)學(xué)的新篇章。（馮向東）

（注：文中所載藥方和治療方法請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下使用,。）