回到本草學(xué)經(jīng)方====桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯（第十一方）

28,、服桂枝湯，或下之,，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛,，翕翕發(fā)熱，無汗,，心下滿微痛,，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之,。

芍藥三兩 甘草二兩,，炙 生姜切 白術(shù) 茯苓各三兩大棗十二枚，擘

右六味,，以水八升,，煮取三升，去滓,。溫服一升,，小便利則愈。本云,，桂枝湯今去桂枝,，加茯苓、白術(shù),。

這一條,，爭論很多，把兩個(gè)派別的議論列舉如下,。 

一是胡希恕老,。  這個(gè)桂枝去桂呀，這個(gè)桂也可疑,，在《醫(yī)宗金鑒》他改芍藥了,，我認(rèn)為這是對(duì)的。因?yàn)樗@個(gè)表還不解嘛,，你把桂枝去了,，拿什么解表？所以應(yīng)該桂枝去芍藥,，我們經(jīng)常用也是桂枝去芍藥,。我認(rèn)為《醫(yī)宗金鑒》還是對(duì)的，這個(gè)書錯(cuò)字有的是,，象頭前那個(gè)脈洪大,，那肯定是錯(cuò)的,。這段書主要注重這個(gè)“仍”字，他說這個(gè)病呀,，根本就不是桂枝湯證,。他根本就是“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱,，無汗,，心下滿，微痛,，小便不利”,，根本就有這個(gè)病，就是這個(gè)證候,。這個(gè)大夫看到這個(gè)“頭項(xiàng)強(qiáng)痛,，翕翕發(fā)熱”，唉,！這個(gè)象表證,，就給吃了桂枝湯了。這個(gè)就是藥不對(duì)證了,，所以這個(gè)病不會(huì)解的,。他又看到“心下滿，微痛”,，心下指著胃說的,，又滿脹又疼，象里實(shí),，他又給吃瀉藥了,，也不對(duì)頭，所以他這個(gè)服桂枝湯,，或又吃了瀉藥了,，他這個(gè)癥狀一點(diǎn)變，仍“頭項(xiàng)強(qiáng)痛,，翕翕發(fā)熱,，無汗，心下滿,，微痛,，小便不利者”，他才用這個(gè)方劑,。
       這個(gè)我們?cè)谂R床上常遭遇,，他如果里有停水，就是小便不利呀,，影響表不解,，那么里頭脹滿呢,，你瀉下也不行，非利小尿不可,。這一段就說明這個(gè)問題,，他由于小便不利，水不下行,，他這個(gè)里邊呀,，他這個(gè)是古人的臨床經(jīng)驗(yàn)看出來，里氣閉塞，他表不會(huì)通透的,，所以非利小便不可,。你無論是發(fā)汗，越發(fā)汗越壞,，發(fā)汗激動(dòng)里邊的水,，那辯證多端呀。那么下也不行,，所以這里發(fā)汗呀或者下之呀，他這個(gè)病是永遠(yuǎn)不變的,。那么怎么辦呢,？有表證是有表證,，你要兼利小便。他“頭項(xiàng)強(qiáng)痛,，翕翕發(fā)熱”,，他肯定這是表證。所以他用這個(gè)桂枝湯去芍藥,。這個(gè)芍藥這個(gè)藥呀，我們頭前講這個(gè)桂枝去芍藥,，他脈促胸滿,，他氣上沖的厲害，這個(gè)芍藥不對(duì)頭的,，他要去芍藥,。那么這個(gè)小便不利呀,，常由氣上沖造成的。這個(gè)氣往上沖,，它誘導(dǎo)這個(gè)小便不往下行,，所以利尿藥里常擱桂枝,。你要把桂枝去了,，這個(gè)五苓散都有桂枝，什么苓桂術(shù)甘湯呀,。
       那么去芍藥是對(duì)的,，因?yàn)樗@個(gè)還有表證，所以還用桂枝湯,。本來是個(gè)中風(fēng)證,，所以不汗出,，就是因?yàn)橐ㄐ”?，是小便不利的關(guān)系。如果這個(gè)人小便要是利,，肯定他上邊這個(gè)不會(huì)“心下滿，微痛”,，他就是桂枝湯證,。由于小便不利，影響汗不出,，那么他氣上沖的厲害,，所以“心下滿,，微痛”,，他這個(gè)水往上不往下，那么表證仍然存在“頭項(xiàng)強(qiáng)痛,，翕翕發(fā)熱”,，主要原因就是小便不利。所以他用桂枝湯把芍藥去了加白術(shù)茯苓以利小便,。小便一利,，這個(gè)桂枝湯就發(fā)生作用了，表就解了，他是這么一個(gè)情形,。
       我們?cè)谂R床上要注意這一點(diǎn),，比如說一個(gè)感冒，那隨便吃點(diǎn)發(fā)汗藥就可以了,，但是他要是明顯的小便不利,，身上發(fā)燒等等的，你要不利小便,，他這個(gè)表絕對(duì)不會(huì)解的,。那么他該用哪一個(gè)解表藥還要用，但是非加利尿藥不可,，治這個(gè)小便不利才行的,，這個(gè)很重要很重要的。這個(gè)書里頭后頭有的是,，就由于里有停飲,，不兼去飲，這個(gè)表是解不了,。下更不行了，后頭很多,，我們隨時(shí)解釋這個(gè)例子,。那么這個(gè)方子呢，就是桂枝湯去芍藥加白術(shù)茯苓,，白術(shù)茯苓這兩個(gè)藥都是利小便,，利小便，這個(gè)利尿藥呀也不都是一樣,。你象這個(gè)白術(shù)呀,、蒼術(shù)也是一樣的，這個(gè)藥他是溫性藥,，偏于治胃停水,，所以“心下滿，微痛”,。這個(gè)茯苓這個(gè)藥呀性最平,，那么他這個(gè)也是胃有停水，但是他利小便很有力量,。胃要是沒有停水,，這個(gè)術(shù)要少用。他這個(gè)溫性,，咱們后世也說這個(gè)白術(shù)也健脾嗎,。他這個(gè)健脾啊，胃里頭如果有停水時(shí)他有好處。要是胃沒有停水呀,，是有壞處,，沒有好處。他這個(gè)性溫,，他這個(gè)刺激這個(gè)胃呀很容易充血,，起碼要達(dá)到發(fā)炎呀?jīng)_血呀這種情況。所以咱們看見這個(gè)胃虛呀,，就用點(diǎn)術(shù)吧（這是不完全正確的）,，可是（要注意）胃要是沒有停水，這個(gè)術(shù)是不要用的,，他主要是要利小便,。這個(gè)臨床應(yīng)用上有，我們隨時(shí)解釋,。這個(gè)茯苓這個(gè)藥呀,，在水氣里有個(gè)一種神經(jīng)官能證用的機(jī)會(huì)多，象心跳呀,，或者是煩燥呀,，所以也治失眠。失眠咱們像是這個(gè)酸棗仁湯,，擱茯神,，茯神茯苓這個(gè)作用是一樣的。
       總而言之,，茯苓在利尿的過程中,，他有治神經(jīng)官能證的機(jī)會(huì)多。這個(gè)白術(shù)呀也是利尿的藥,，但是他健胃的作用多,，健胃的作用限制于胃有停水。所以我們平時(shí)用藥呀也不要把他搞錯(cuò)了,，這個(gè)人小便不利,，他胃不但沒有停水，上邊還有熱,，這個(gè)白術(shù)這個(gè)藥是不能用的,，你看豬苓湯就沒有的。

二是劉渡舟老,。桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯的爭議：《傷寒論》第28條的桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯,，《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為去桂是去芍之誤。從此,，遵其說者大有人在,，形成了去桂和去芍的兩種觀點(diǎn)而糾纏不清,。我想通過以下兩個(gè)病例，證實(shí)桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯確實(shí)無誤,，使這個(gè)問題得到澄清,。

1．陳修園在清?嘉慶戊辰年問，曾治吏部謝芝田先生令親的病,。癥狀是頭項(xiàng)強(qiáng)痛,，身體不適，心下發(fā)滿,。問其小便則稱不利,。曾吃過發(fā)汗解表藥，但并不出汗,，反增加了煩熱,。切其脈洪數(shù)。陳疑此證頗似太陽,、陽明兩經(jīng)合病,。然諦思良久，始恍然而悟,，知此病前在太陽無形之氣分,，今在太陽有形之水分。治法,，但使有形之太陽小便一利,，使水邪去而氣達(dá)，則外證自解,，而所有諸證亦可痊愈。乃用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯,，服一劑而瘥,。

2．我校已故老中醫(yī)陳慎吾，生前曾治一祗熱不退的患者,，經(jīng)他人多方治療,，而終鮮實(shí)效。切其脈弦,，視其舌水,，問其小便則稱不利。陳老辨此證為水邪內(nèi)蓄,、外郁陽氣,、不得宣達(dá)的發(fā)熱證，與《傷寒論》28條的意義基本相同,。乃疏桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯,，三劑小便暢利，發(fā)熱隨之而愈。

另將收集到的,，相關(guān)資料放在一起,，便于研習(xí)。

傷寒論“桂枝去桂加茯苓白朮湯”的我見

無錫市江陰巷聯(lián)合診所　胡緒清

對(duì)于“桂枝去桂加茯苓白朮湯”,，我同意原文去桂的意見,，茲簡述如下。

第一,、從證論因：本條依照金鑒編次,，列于太陽病中篇，桂枝湯變證之一,。變證產(chǎn)生的原因,，可分二種：1.因誤治而成，2.合并舊病而變證,。我認(rèn)為本條是屬于后者,，并不因誤治而形成，我們從原文中推測(cè),，有二點(diǎn)可以說明：1.因?yàn)?SPAN lang=EN-US>“服桂枝湯,，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛”,，說明曾經(jīng)解肌,、攻下，而證狀并未改變,，玩原文中一“仍”字,，可以悟出。2.讀“心下滿微痛”一句,，也可看出不是誤下所產(chǎn)生的證狀,。考太陽病誤下的變證,，實(shí)則成結(jié)胸,，虛則成痞；現(xiàn)在“心下滿微痛”,，與結(jié)胸的鞕痛不同,，也與痞的不痛有別。又如“小便不利”,，說明水濕內(nèi)阻,，不從膀胱排泄，壅于中焦,，氣機(jī)不得宣暢,，致令心下滿微痛,。“無汗”者，由于膀胱之水不行,，致中焦之氣不化,，而營衛(wèi)不和。“頭項(xiàng)強(qiáng)痛,，翕翕發(fā)熱”,，乃表證未罷，這還是將要的,。主要的原因,，偏重于舊病停飲，因新感而發(fā)作,，變成太陽里水之病,，所以病機(jī)也著重于里證的表現(xiàn)。

　　第二,、從藥論果：桂枝去桂加茯苓白朮湯,，方后謂：“小便利則愈。”考白朮,、茯苓健脾利水,，仲景利水諸方多兩味同用。輔以辛溫氣薄的生姜,，可代桂枝行陽之用,。本方保存芍藥，可以調(diào)營除痛,；芍藥配合茯苓,，又可以育陰利水。甘草,、大棗甘以悅脾,，所謂培土制水?？梢姳痉街赜谥卫锼⒉皇侨⌒粮拾l(fā)散的作用,，所以本方去桂是不成問題的,。讀“小便利則愈”句，說明小便利則太陽之氣達(dá)于內(nèi)外,，表里之邪可以悉除,。換言之：小便通利，不但內(nèi)阻的水濕可去,，即發(fā)熱也可隨小便而消失,。況乎解肌,、攻下，均非其治,，說明本條非解肌適應(yīng)之證,；是則本方去桂，自有深義,。本文原載《上海中醫(yī)藥雜志》1958年7月號(hào)　P9

傷寒“桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯”去桂之我見

廣西北海市中醫(yī)院（356000）　陳鑒清

《傷寒論》第28條文云：服桂枝湯,，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛,，翕翕發(fā)熱,，無汗，以下滿微痛,，小便不利者,，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。

　　按《傷寒論講義》說：“此類病癥常用桂枝湯原方加苓術(shù)取效,。”成無己說：“頭項(xiàng)強(qiáng)痛,，翕翕發(fā)熱，雖經(jīng)汗下,，為邪氣仍在表也,。心下滿微痛,，小便不利者，則欲成結(jié)胸，今外證已罷,，無汗，小便不利,，則心下滿微痛,，為停飲也，也桂枝湯以解外,；加茯苓白術(shù)利小便行留飲也,。”是主張不去桂而用原方者。錢璜說：“頭項(xiàng)強(qiáng)痛,，中風(fēng)傷寒均有之證也,。翕翕發(fā)熱是熱在皮毛，中風(fēng)證也,。無汗,，則又傷寒之本證矣。就此諸證為風(fēng)寒兼有無疑矣,。而但服桂枝湯是治風(fēng)而未治寒也,。故仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱,，無汗而不解也,。又或誤下之,，所以有心下滿微痛之證，乃下后邪氣陷入欲結(jié)也,。小便不利,，太陽之熱邪內(nèi)犯膀胱，氣化不行也,。治之以桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯,，未詳其義，恐是后人傳寫之誤,，未可知也,。”是乃不解去桂之義，又疑后世傳誤,，實(shí)則認(rèn)為不當(dāng)去桂者也,。據(jù)此，姜春華則認(rèn)為：“本條似應(yīng)不去桂,。”徐大椿說：“若其去君藥,，則另列方名，今去桂枝而仍以桂枝為名,，所不可解也,。”所以《醫(yī)宗金鑒》云：“去桂當(dāng)是去芍藥。”但卻不知其據(jù)何版本,，其方寫為“於桂枝湯方內(nèi)去桂加茯苓白術(shù)各三兩,，馀依桂枝湯法煎服，小便利則愈,。”是以“依桂枝湯法取汗也”,，主張用桂，但在其注釋中卻曰：“此條為汗下后表不解而心下有水氣者立法也,，服桂枝湯或下這均非其治矣,。”是乃何自相矛盾耶？獨(dú)陳修園敢說：“太陽病發(fā)熱無汗,，而心下滿微痛,，小便不利，不宜取汗,。”又云：“此方末云：小便利則愈,，意在重在利水，故去桂枝,。”快哉！直言,。

　　本人贊賞修園之說,。予曰：仲景用藥,，法度精良，辨證施治,，一絲不茍,。正如唐容川所說：“全憑乎證，添一證則添一藥,，易一證亦易一藥,。”此其去桂者，竅思之原因有二：一是本證雖經(jīng)誤治,，但其無汗,、發(fā)熱、頭項(xiàng)強(qiáng)痛諸表實(shí)之證猶在,，故初服桂枝湯妄效也,；《傷寒論》第17條文曰：“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊,，發(fā)熱汗不出者,，不可與之也。”二是過服桂枝湯,，或用過下法,，表證不去，又變生他證,。出現(xiàn)“心下滿微痛”,，邪氣內(nèi)陷欲結(jié)之癥狀。唯此者,，以其“滿”則宜收,，以其“痛”則宜緩，故仲景不去芍藥之酸甘陰柔斂,，而去桂枝之辛甘陽急散也,。考仲景有小柴胡湯之加減法中就有對(duì)“腹中痛者,，去黃芩,，加芍藥三兩”的訓(xùn)示,；第279條亦云：“本太陽病,，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時(shí)痛者,，屬太陰也,，桂枝加芍藥湯主之。”即倍芍藥也。是可佐證仲景在此證施治中,，當(dāng)不去芍藥而去桂也,。

　　然而，仲景在五苓散證中亦云小便不利,，卻仍用桂枝者何也,？

　　予曰：五苓散證乃太陽病發(fā)汗不當(dāng)，以致大汗出津氣徒傷,，胃中干燥,，故煩燥不得眠，欲得飲水以潤舒也,。幸其津傷未甚,，但“少少與飲之”即可安矣。然而,，若脈浮,，微熱者，乃表虛之證仍在,；又小便不利,，消渴者，是脬氣不化,，水蓄膀胱,，清氣不升也。故仲景制五苓散時(shí)仍用桂枝,；一則以解其表邪,，二則化其里氣，佐豬苓,、澤瀉以利太陽之府氣,，使膀胱之氣化，小便自利出,；復(fù)用少量白術(shù),、茯苓微和胃氣，化其中焦之水飲,，使上游疏通,，下游流利。俾太陽表里之氣交通,，蓄水與表證悉去,。五苓散末云：多飲暖水，汗出愈,。陳修園謂：其“意重在發(fā)汗,，故用桂枝”。此之謂也。盡管如此,，卻又不能不指出,，仲景在此方中用的桂枝只有半兩，是為桂枝湯中三兩的六分之一,，這倒是值得研究的！,？

　　話又得說回來,，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證，本應(yīng)是表實(shí),，故服桂枝湯妄效,，表實(shí)之證仍在，已屬誤治,；或又下之,，表邪非但不去，反而徒傷正氣,，邪氣乘虛內(nèi)陷,，中陽無辜被奪，水谷運(yùn)化失常,，遂為留飲與邪交結(jié),，欲成結(jié)胸，故見“心下滿微痛”也,，此時(shí),，中焦之氣壅塞，下焦水道枯澀,，是其病機(jī)在中,。雖表實(shí)之證仍在，猶不敢用麻黃,、桂枝重發(fā)其汗,，故仲景用桂枝湯之調(diào)和營衛(wèi)，以芍藥甘草之酸甘化陰,，生姜棗甘之辛甘助陽以解其表,，卻去桂枝之辛燥香烈，而加白術(shù)茯苓之淡滲利,，健胃和中,，運(yùn)化水飲，使中焦壅滯疏通,，下焦水道自利,。是則在中阻滯已清，表里之氣交通，飲去則表自解矣,！觀察此方之用白術(shù),、茯苓各三兩，可知仲景心術(shù)重在治其中焦,，與五苓散之立意又有所不同也,，則可謂異途同歸耳。故其去桂非但無妄,，亦非訛抄者也,。陳修園說：“既云桂枝，仍以桂枝名湯者,，以頭痛發(fā)熱,，桂枝證仍在，但不在太陽之經(jīng),，而在太陽之府,，因變其解肌之法為利水，水利則滿減熱除,，而頭痛項(xiàng)強(qiáng)亦愈矣,。仲景因心下滿加白術(shù)，今人以白術(shù)壅滿,，大悖圣訓(xùn)矣,。”妙哉！斯言,，至今對(duì)于指導(dǎo)臨床辨證施治尚有深刻的現(xiàn)實(shí)意義,，寧無習(xí)乎。

本文原載《陜西中醫(yī)》2001年第22卷第1期　P62－63

《傷寒論》“桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證”評(píng)述

 吳麗芹　(南京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,江蘇南京　210029)

《傷寒論》第二十八條“服桂枝湯,，或下之,，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱,無汗,心下滿微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之”,。歷代傷寒注家對(duì)于本條條文的理解有一些爭議,本文試做如下探討,。

1 　屬太陽病類似證而非太陽病

　　由于文中有“頭項(xiàng)強(qiáng)痛,翕翕發(fā)熱,無汗”，故不少醫(yī)家認(rèn)為證屬太陽表不解,是以成無己有“與桂枝湯以解其外”的論說,。尤在涇,、陳修園等一些醫(yī)家亦持此說,認(rèn)為本證病機(jī)為表邪未解,內(nèi)有停飲;并謂“利水即所以發(fā)汗也”,“利水法中大有轉(zhuǎn)旋之妙用,而發(fā)汗亦在其中”。然而既有表邪不解仲景又何以去桂枝呢? 明代張兼善的觀點(diǎn)卻不得不讓人重新審視此條文,張氏云:“或問上條所云頭項(xiàng)強(qiáng)痛,此邪氣仍在表也,雖經(jīng)汗下而未解,猶宜解散之,何故去桂加茯苓白術(shù)主之,是無意于表也? 予曰,此非桂枝證,乃屬飲家也”[1],。張氏明確提出了此證并無表證的見解,可算是獨(dú)辟蹊徑,。劉渡舟說:“證有‘頭項(xiàng)強(qiáng)痛,翕翕發(fā)熱’,頗似桂枝證,但用桂枝湯后其證仍在,則知并非桂枝證。證有‘心下滿微痛’,頗似氣機(jī)阻結(jié),邪結(jié)于里之實(shí)證,但下之后其證仍在,則知并非里實(shí),。‘小便不利’,是氣化不利水飲內(nèi)停之征,為本條辨證眼目,。治用苓,、術(shù)健脾利水之劑,是知本證源于脾虛水停。水飲內(nèi)停,阻遏太陽經(jīng)腑,太陽經(jīng)氣不利,則見頭項(xiàng)強(qiáng)痛,。太陽陽氣被水邪所郁不得宣泄,則見翕翕發(fā)熱及無汗,。太陽腑氣不利,故而小便為之不利。水邪阻滯,中焦氣機(jī)不暢,故見心下滿微痛,。諸證皆因脾虛水停所致,故汗,、下皆不可解”[2]。并明確指出:“本條所述脾虛水停致使太陽經(jīng)腑之氣不利,實(shí)屬傷寒類證,乃為與傷寒相鑒別而設(shè)”,。姜建國認(rèn)為“本條‘仍’字,是辨證之眼目,此字說明在汗下之前就具有頭痛發(fā)熱與心下滿諸癥,又說明汗法與下法均無效用,。以此證明頭項(xiàng)強(qiáng)痛、翕翕發(fā)熱,、無汗,絕非外感太陽表證”[3] 。并將此條置于“太陽病類似證”下,。張,、劉、姜氏之說旨在說明本病證非太陽病而為太陽病的類似證,。筆者認(rèn)為“頭項(xiàng)強(qiáng)痛,翕翕發(fā)熱,無汗”產(chǎn)生的根源是由于水氣內(nèi)結(jié)導(dǎo)致的太陽經(jīng)氣不利,故方后注謂“小便利則愈”,而非汗出則愈,故謂此屬太陽病類似證而非太陽病屬太陽病,。

2 　是陽郁而非陽虛

　　高等中醫(yī)院校教材《傷寒論講義》(五版) 雖也認(rèn)為本證已非太陽病本證,而將其列入太陽病變證中,置于陽虛兼水氣證下,這就提示本證具有陽虛之機(jī)。若本證果為陽虛,仲景又何以要去辛溫通陽之桂枝呢,？仲景治陽虛兼水氣證有苓桂甘棗湯,、苓桂術(shù)甘湯、茯苓甘草湯及五苓散等,其組方皆以苓桂相伍,而起溫陽利水之功,。“以方測(cè)證”,此方仲景既去桂枝,且方中亦無其他溫陽之藥,可知此證的病機(jī)非為陽虛,。陳亦人認(rèn)為:“由于里有水飲阻滯,在外的陽氣被遏,故發(fā)熱無汗,在外的經(jīng)俞不暢,故頭項(xiàng)強(qiáng)痛”[4]。劉渡舟認(rèn)為:“桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯,乃仲景為治療‘水郁陽抑’而設(shè),。外證可見‘頭項(xiàng)強(qiáng)痛,翕翕發(fā)熱,無汗’,其內(nèi)證則見‘心下滿微痛,小便不利’,。此乃氣水郁結(jié),陽氣抑郁不暢所致,其病理根源在于‘小便不利’,故以利小便解陽郁為主治”[5] 。陳,、劉二老明確提出了本證的病機(jī)核心為水飲內(nèi)停,陽氣內(nèi)郁,。筆者亦認(rèn)為本證具有陽郁之機(jī),而非陽虛。且本證陽氣內(nèi)郁的根源在于水飲內(nèi)停,故治療上以利水治飲為主,小便得利,陽氣一通,邪氣還表,諸癥悉除,是以方后注中謂“小便利則愈”,此即“通陽不在溫,而在利小便”之例,。劉渡舟更謂:“桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯是一張健脾行水的方劑,后世用其治水濕陽郁的低燒,、水阻氣結(jié)的胸脘痞悶疼痛,皆有一定療效,溯其淵源,皆出于此”[2] 。真可謂有理論有實(shí)踐,。

3 　無去桂,、去芍之爭的必要

　　由于上述病證屬性和病機(jī)上的爭議,在方劑的組成上就出現(xiàn)了去桂、去芍以及桂,、芍皆不去的爭議,。成無己可謂是此爭議的始作俑者,成氏云:“頭項(xiàng)強(qiáng)痛,翕翕發(fā)熱,雖經(jīng)汗下,為邪氣仍在表也,。心下滿微痛,小便利者,則欲成結(jié)胸。今外證未罷,無汗,小便不利,則心下滿微痛,為停飲也,與桂枝湯以解外,加茯苓白術(shù)利小便,行留飲”[6] ,。成氏論述的關(guān)鍵是本證表未解,，“與桂枝湯以解外”,認(rèn)為桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯應(yīng)為桂枝加茯苓白術(shù)湯,即認(rèn)為“桂芍皆不去”。而以《醫(yī)宗金鑒》為代表者則主張去桂當(dāng)是去芍藥,，《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為不當(dāng)去桂的理由有二,一是本證為表未解,故有“此方去桂,將何以治仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛,發(fā)熱無汗之表乎”[7] 的詰問,；二是謂方后注中有“余依桂枝湯法煎服”句,若去桂枝,則不為桂枝湯,此句即無所指。至于當(dāng)為去芍藥之由,其據(jù)“論中有脈促胸滿,汗出惡寒之證,用桂枝去芍藥加附子湯主之”胸滿忌用芍藥,故認(rèn)為本方亦去芍,。也有些醫(yī)家雖忠于原著,主張是去桂而非為去芍藥,以柯韻伯,、喻嘉言為代表,柯韻伯云:“如小便不利,病為在里,是太陽之本病,而非桂枝癥未罷也,故去桂枝而君以苓術(shù)”[8]。喻嘉言云:“去桂枝者,以誤不可復(fù)用也,然桂枝雖不可用,其主下諸屬,皆可必需,倘不用芍藥以斂陰,甘草姜棗以益虛而和脾胃,其何以定誤汗誤下之變耶?”[9],。此雖與原著無異,但喻氏對(duì)方中芍藥的作用的解釋則難以茍同,。

　　以上不同認(rèn)識(shí),孰是孰非,必須從《傷寒論》全文來縱橫比較分析,探尋仲景臨床思維的軌跡,這樣才能得出正確的結(jié)論。對(duì)于這三種觀點(diǎn),筆者則傾向于去桂之說,事實(shí)上我們將其與《金匱要略》中桂枝去芍加麻辛附子湯作一比較,就可得出結(jié)論,。兩方均是水飲為病,只是治療水飲的出路有異,本方以“小便利則愈”,；而桂枝去芍加麻辛附子湯則以“當(dāng)汗出蟲行皮中即愈”。芍藥味苦,偏于內(nèi)泄,功利小便,；桂枝味辛,偏于外散,發(fā)汗為主,。故去桂去芍當(dāng)一目了然。至于有人認(rèn)為方后有“余依桂枝湯法煎服”,考復(fù)刻宋本無此語,故可認(rèn)為其所持依據(jù)是不可靠的,。另外,有學(xué)者認(rèn)為“芍藥酸收,有礙心下滿微痛”,。我們?nèi)钥蓮?SPAN lang=EN-US>“小便利則愈”中受到啟發(fā)，《傷寒論》的用藥是基于《本草經(jīng)》的,，《本草經(jīng)》云：“芍藥,味苦平,主邪氣腹痛,除血痹,破堅(jiān)積,寒熱疝瘕,止痛,利小便,益氣,。”可知，《傷寒論》中芍藥有“利小便”,、“止痛”的功效,故進(jìn)一步證實(shí)了去桂不去芍的正確性,。吾師顧武軍認(rèn)為:“明明是桂枝去桂,何又來個(gè)去芍,因條文中有‘頭項(xiàng)強(qiáng)痛,翕翕發(fā)熱,無汗’等證,而將此等證認(rèn)為表證之專有,，《醫(yī)宗金鑒》云:‘去桂當(dāng)是去芍藥,此方去桂,將何以治仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛發(fā)熱無汗之表乎’? 殊不知水停陽郁亦可見此等證,且有‘心下滿微痛,小便不利’等辨證眼目,更何況仲景于方后注中明確指出:‘溫服一升,小便利則愈’,。知是方旨在利水通陽,而非解表,實(shí)為‘通陽不在溫,而在利小便’的實(shí)例”[10]。現(xiàn)代有學(xué)者用實(shí)驗(yàn)手段比較“去桂”,、“去芍”,、“桂芍皆不去”三種湯證的利水功效,結(jié)果發(fā)現(xiàn)“桂芍皆不去者”作用最強(qiáng),這似乎與原文有所差異。筆者認(rèn)為這僅能說明是后世對(duì)《傷寒論》應(yīng)用的發(fā)展,并不能代表《傷寒論》原文的本義,。

　　以上從3 個(gè)方面對(duì)本湯證的爭議之處作了一些粗淺的闡述,另外尚存在一些值得討論的地方,如關(guān)于本湯證中芍藥的功效問題,有學(xué)者認(rèn)為芍藥的作用在于斂陰,前述喻嘉言所云“倘不用芍藥以斂陰,甘草姜棗以益虛而和脾胃,其何以治誤汗誤下之變耶?”筆者認(rèn)為這仍可從《本草經(jīng)》中得出結(jié)論,如前所述,，《本草經(jīng)》中芍藥是“味苦平”,功偏內(nèi)泄,而非酸收斂陰,?！秱摗返挠盟幨窃从凇侗静萁?jīng)》的,故此處芍藥效用當(dāng)不言自明,?？傊?SPAN lang=EN-US>,我們要從仲景的辨證思維來研究仲景的用藥規(guī)律,研究本湯證如此,研究其它湯證亦是如此,。

作者簡介:吳麗芹(1976 - ) ,女,江蘇海安人,南京中醫(yī)藥大學(xué)1998 級(jí)碩士研究生,。此文原載《南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)》 2000 年7 月第16 卷第4 期

黃元御《傷寒懸解》卷四 (中國中醫(yī)藥出版社) p.478

太陽壞病入太陰去路 (二十一章)

      太陰以濕土主令,，陰盛之人,，病在太陽，表郁則濕動(dòng),。然不經(jīng)誤治,，則胃陽未虧，濕氣之作,，猶俟?jié)u成,。及夫汗下溫針,，陽亡陰旺,，濕邪勃興,，土敗水侮，危證疊出,。防微杜漸之法,，不可不亟講也,。 (按：中有五苓散證等，略)太陽經(jīng)中篇（五十六章）桂枝去桂加茯苓白術(shù)證十五（太陽八十五）服桂枝湯,，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛,，翕翕發(fā)熱,，無汗,，心下滿,，微痛,，小便不利者,，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之,。服桂枝湯后,，或又下之，仍復(fù)頭項(xiàng)強(qiáng)痛,，發(fā)熱無汗,，甚似表證未解，而加以心下滿痛,，小便不利,，是非風(fēng)邪之外束，實(shí)緣濕邪之內(nèi)動(dòng)也,。蓋土虛濕旺,，脾陷而肝郁,，不能泄水,，故小便不利。胃逆而膽郁,，不能降濁,，故心下滿痛。濁氣沖塞，故頭痛發(fā)熱,，桂枝去桂枝之解表,，加茯苓白術(shù)泄?jié)穸锿烈病?/FONT>
(后略)