肝炎肝硬化后由于門靜脈的血流受阻,、血液流速變緩，短期內(nèi)得不到改善,，從而引起門靜脈系統(tǒng)壓力增高,，形成門靜脈高壓癥。

脾大,、脾功能亢進(jìn),，食管胃底靜脈曲張并發(fā)出血，腹水等是其常見(jiàn)的臨床癥狀。門靜脈血栓(portalveinthrombosis,PVT)是指發(fā)生在門靜脈系統(tǒng),，包括門靜脈主干,、脾靜脈及腸系膜上靜脈、下靜脈的血栓,，栓塞累及不同部位可引起不同的臨床表現(xiàn),。

PVT是一種嚴(yán)重的血管阻塞性疾病,，是肝硬化門靜脈高壓癥行EDS術(shù)后常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，血栓的形成不僅會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)效果,，而且會(huì)進(jìn)一步加重肝功能的損害,，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)達(dá)不到預(yù)期效果。

門靜脈血栓如未得到及時(shí)的診斷與治療,，可以導(dǎo)致手術(shù)失敗,，甚至威脅患者生命。起初PVT的形成并未引起人們的足夠重視,，認(rèn)為它是一種EDS術(shù)后非常少見(jiàn)的并發(fā)癥,。

但隨著彩色多普勒超聲,、CT以及MRI等一系列臨床診斷技術(shù)的不斷提高,，人們逐漸發(fā)現(xiàn)PVT的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于起初的判斷。通過(guò)檢索了大量近年國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料,，現(xiàn)對(duì)影響EDS術(shù)后PVT形成的相關(guān)因素做如下綜述,。

基礎(chǔ)指標(biāo)與PVT的相關(guān)性

患者性別,、年齡,，手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，術(shù)前肝功能的分級(jí)等基礎(chǔ)指標(biāo)對(duì)PVT的形成有無(wú)影響,，現(xiàn)國(guó)內(nèi)外報(bào)道基本趨于統(tǒng)一,。患者性別年齡及術(shù)前肝功能分級(jí)對(duì)EDS術(shù)后PVT的形成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)內(nèi)研究資料表明患者上述基礎(chǔ)指標(biāo)與PVT的形成無(wú)相關(guān)性,。

國(guó)內(nèi)通過(guò)對(duì)131例肝硬化門脈高壓行EDS術(shù)后的患者進(jìn)行回顧性分析得出結(jié)論：患者的年齡、性別,、肝功能分級(jí)與門靜脈血栓的形成無(wú)顯著性差異,，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

由于上述研究所選取的病例年齡區(qū)間的局限性,，及術(shù)中有無(wú)輸血等其他因素存在,，上述基礎(chǔ)指標(biāo)與PVT的形成有無(wú)相關(guān)性，尚需更大樣本資料的前瞻性研究。

脾臟體積及脾靜脈直徑與PVT的相關(guān)性

肝硬化門脈高壓患者脾臟體積越大,，脾靜脈直徑越粗，術(shù)后越容易發(fā)生PVT,。日研究發(fā)現(xiàn)：脾臟體積與脾靜脈直徑成正比,，增粗的脾靜脈在術(shù)中越容易發(fā)生損傷，術(shù)后越容易發(fā)生嚴(yán)重的血液湍流,，這些因素都是導(dǎo)致血栓形成的不利因素,。

增粗的脾靜脈會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)膜發(fā)生一系列病理變化,，而且有研究顯示門脈高壓患者脾靜脈內(nèi)皮細(xì)胞黏附因子-1表達(dá)顯著增高,，誘導(dǎo)PVT的形成。

其次,，脾臟體積愈大,，術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血液流量減少就愈加明顯，引起門靜脈系統(tǒng)血流減慢,，導(dǎo)致PVT,。研究發(fā)現(xiàn)：當(dāng)脾臟的重量大于650g時(shí)，脾臟的體積與PVT的形成呈正相關(guān),。

手術(shù)前后門靜脈血液流速及門靜脈直徑與PVT的相關(guān)性

肝硬化門靜脈高壓患者術(shù)前門靜脈血液流速顯著降低，門靜脈直徑增粗,，此為術(shù)后PVT的形成最危險(xiǎn),、最直接的誘因。行EDS術(shù)后門靜脈血液流速進(jìn)一步減慢,，加之脾切除術(shù)后血液高凝狀態(tài)會(huì)使PVT更易發(fā)生,。

更寬的門靜脈直徑常預(yù)示著更緩慢的血流速度及更高的門靜脈壓力,，此為惡性循環(huán),，加之長(zhǎng)期的門靜脈高壓可引起門靜脈自發(fā)性炎癥，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)是PVT形成的危險(xiǎn)因素,。國(guó)內(nèi)研究結(jié)果顯示：長(zhǎng)期的門靜脈炎性細(xì)胞浸潤(rùn),，引起血管內(nèi)膜損害從而導(dǎo)致PVT。

另?yè)?jù)報(bào)道,，當(dāng)門靜脈血流速度如果小于15cm/s,，此被認(rèn)為是PVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)：EDS術(shù)后血栓組較非血栓組的門靜脈血流速度明顯減慢,。

血栓組一般降低至10cm/s左右,，該研究結(jié)果與國(guó)外報(bào)道基本吻合，高度說(shuō)明門靜脈血流速度緩慢也是PVT出現(xiàn)的高危因素之一,。報(bào)道結(jié)果顯示：門靜脈直徑增寬與術(shù)后早期PVT的形成有相關(guān)性,。

國(guó)內(nèi)研究顯示：門靜脈直徑（PVD）和脾靜脈直徑（SVD）是PVT形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，當(dāng)PVD大于11.65mm（靈敏度82.5%,，特異度48.1%）,，SVD大于9.5mm（靈敏度70%，特異度55.8%）,，術(shù)后易形成血栓,。

血小板及術(shù)后血液高凝狀態(tài)與PVT的相關(guān)性

門脈高壓行EDS術(shù)后,，血小板數(shù)量激增,，原因在于脾臟切除以后，機(jī)體失去了原有脾臟對(duì)血小板過(guò)濾,、破壞、“扣押”的作用,，從而使血小板得以“解禁”,，另外生理狀態(tài)下脾臟亦會(huì)生成一定量的血小板抑制因子，此二者因素致使EDS術(shù)后血小板數(shù)量增高,。

而血小板數(shù)量增多被國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者認(rèn)為是PVT形成的重要因素之一、,。有研究表明EDS術(shù)后血液中有形成分增多,，致使血液處于高凝狀態(tài)，這些有形成分中以血小板升高為著,。另有研究結(jié)果表明：行EDS術(shù)患者術(shù)前血小板計(jì)數(shù)越少,，術(shù)后越易發(fā)生PVT。

這是因?yàn)镻VT患者由脾臟造成的血液瘀滯和血小板破壞更嚴(yán)重,，從而術(shù)后引起更嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)變化,。

但另有國(guó)外報(bào)道認(rèn)為PVT形成與術(shù)后血小板水平無(wú)關(guān),。故近年來(lái)越來(lái)越多的研究者認(rèn)為：PVT不僅與迅速回升的血小板計(jì)數(shù)有關(guān),，而且與脾切除術(shù)后引起的血小板功能變化有關(guān)。

國(guó)內(nèi)有報(bào)道顯示肝硬化患者在行門靜脈高壓癥手術(shù)后,，血小板功能的變化對(duì)PVT的形成較血小板數(shù)量變化影響更為顯著,，這與國(guó)外報(bào)道的結(jié)果相符。

另外血小板表面蛋白GD62P是反映血小板功能狀態(tài)與活化程度的敏感指標(biāo),，國(guó)內(nèi)已有報(bào)道認(rèn)為：PVT的形成與該蛋白含量的增高有密切關(guān)系,。

肝硬化患者行EDS術(shù)后，凝血酶濃度升高,，血液黏度升高,，抗凝血酶濃度降低，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài),。近年來(lái)有研究結(jié)果顯示PVT患者血液中D-二聚體顯著增高,。

D-二聚體的增高反映了機(jī)體繼發(fā)性纖溶活性增強(qiáng),，它是纖溶酶作用于交聯(lián)蛋白的特異性分子標(biāo)記物,，亦是體內(nèi)纖維蛋白降解過(guò)程中產(chǎn)生的復(fù)合物。肝硬化患者因本身存在肝功能惡化導(dǎo)致相關(guān)凝血因子及纖溶蛋白抑制劑合成減少,，因此D-二聚體水平一般較正常人高,。

國(guó)內(nèi)將EDS術(shù)后患者分為血栓組和非血栓組，分別給予監(jiān)測(cè)術(shù)前,、術(shù)后D-二聚體升高情況,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血栓組中D-二聚體水平明顯高于非血栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,。

另有學(xué)者在研究D-二聚體及血小板與血栓形成的關(guān)系時(shí)認(rèn)為：術(shù)后二聚體的改變較血小板的升高更能反映出血栓的發(fā)生。

手術(shù)方式與PVT的相關(guān)性

規(guī)范的術(shù)中操作可以減少對(duì)血管內(nèi)膜的損傷,，其中以脾靜脈的損傷最為多見(jiàn),，而血管內(nèi)膜的損傷是局部血栓形成最主要的危險(xiǎn)因素。

EDS術(shù)后脾靜脈呈一盲端極易形成血液湍流,，而此時(shí)血液中的有形成分亦增多，血液粘稠度上升,、血流速度緩慢,，加之術(shù)中對(duì)脾靜脈的分離結(jié)扎時(shí)對(duì)血管內(nèi)膜也有損傷，從而激活凝血系統(tǒng),，致使脾靜脈殘端形成血栓,。

而另?yè)?jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道：門靜脈主干的血栓多是由脾靜脈血栓蔓延而來(lái)。此充分說(shuō)明,，如何在術(shù)中盡量避免對(duì)脾靜脈的損傷,，極有可能有效的預(yù)防EDS術(shù)后PVT的形成。

原位脾臟切除術(shù),，是指保持脾臟在其原來(lái)解剖位置，對(duì)其進(jìn)行原位游離,、分離結(jié)扎脾動(dòng)靜脈,，此方法主要技術(shù)要點(diǎn)有：

術(shù)中先游離并雙重結(jié)扎脾動(dòng)脈,，減少入脾血流，為后續(xù)操作創(chuàng)造有利條件,，并且可使原本儲(chǔ)存于脾臟的血液經(jīng)脾靜脈有效回流,，脾臟體積進(jìn)一步縮小，手術(shù)空間相對(duì)變大,，增加精確切脾的可能性,，亦可減少因切脾而帶來(lái)的副損傷。

此種術(shù)式方法在國(guó)內(nèi)最早見(jiàn)于2003年,。另外原位游離、結(jié)扎脾蒂,，不搬動(dòng)脾臟可以防止脾靜脈扭曲反折影響靜脈回流,，從而減少脾靜脈損傷，預(yù)防術(shù)后脾靜脈血栓的形成,。

國(guó)內(nèi)已有報(bào)道：在切除腫大的脾臟時(shí),，因過(guò)度搬動(dòng)脾臟使脾門血管的張力過(guò)大，脾靜脈受到過(guò)度牽拉,，損傷了脾靜脈內(nèi)膜,，這是導(dǎo)致病理脾切除術(shù)后脾靜脈血栓形成的重要原因。

更重要的是此法從多個(gè)環(huán)節(jié)避免術(shù)中及術(shù)后的失血，而且行此手術(shù)患者大多肝臟功能已經(jīng)受損,，對(duì)缺血不能過(guò)度耐受,，此法有利于保護(hù)原已受損的肝功能，提高手術(shù)效果,。因此,，對(duì)于EDS脾切除術(shù)式的選擇，顯然操作更為精細(xì)的原位脾切除方法更為合適,。

二級(jí)脾蒂離斷法,，根據(jù)結(jié)扎部位的不同，經(jīng)脾動(dòng)靜脈主干大塊結(jié)扎離斷為一級(jí)脾蒂離斷法,，分別游離結(jié)扎由主干分出的上下極分支則稱為二級(jí)脾蒂離斷法,。

如若在原位脾切除的基礎(chǔ)上加之更為精細(xì)的二級(jí)脾蒂離斷術(shù),，即解剖性脾切除術(shù),。能夠更好的避免直接結(jié)扎脾靜脈主干而引起的巨大脾靜脈殘端盲袋、避免血液出現(xiàn)湍流及減少脾靜脈內(nèi)膜的損傷,，從而阻止啟動(dòng)凝血途徑,，形成血栓,。

另外二級(jí)脾蒂離斷還可避免患者存在脾蒂較短時(shí)集束結(jié)扎脾蒂造成的胰尾損傷及術(shù)后胰瘺。國(guó)內(nèi)洪德飛對(duì)13例肝硬化門脈高壓患者在行EDS術(shù)時(shí)采用二級(jí)脾蒂離斷術(shù),，術(shù)后脾靜脈或門靜脈栓塞率為0,。

其中二級(jí)脾蒂離斷術(shù)對(duì)PVT的形成有無(wú)肯定作用,，需要更大樣本的對(duì)照研究,。腹腔鏡脾切除（LS），1991年,，法國(guó)學(xué)者首次報(bào)道了對(duì)一位ITP患者行LS,。腹腔鏡下脾切除聯(lián)合斷流術(shù)治療門脈高壓癥比傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)術(shù)中出血少，具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì),。

腹腔鏡技術(shù)加之解剖性脾切除術(shù),，可以更好的利用腹腔鏡的放大效果，以超聲刀分離脾葉血管之間的間隙,。

通過(guò)這些間隙離斷二級(jí)脾蒂。增加脾切除的精確度,，同時(shí),，處理巨大脾臟與胰尾之間的間隙更具有優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步避免了損傷胰尾的可能,。對(duì)脾靜脈損傷更小,，降低術(shù)中副損傷及術(shù)后脾靜脈血栓的形成幾率。

故腹腔鏡下運(yùn)用二級(jí)脾蒂離斷法顯得更加安全,、可靠,，能夠有效控制術(shù)中出血、減少副損傷,，提高手術(shù)成功率,，預(yù)防脾靜脈損傷。有效阻止了機(jī)體啟動(dòng)凝血途徑,，預(yù)防血栓的形成,。

達(dá)芬奇機(jī)器人的應(yīng)用,，在門脈高壓行手術(shù)治療中運(yùn)用達(dá)芬奇機(jī)器人進(jìn)行操作的報(bào)道還不多見(jiàn),。國(guó)外曾有報(bào)道：運(yùn)用達(dá)芬奇機(jī)器人給一例特發(fā)性血小板減少性紫癜患者成功行LS手術(shù)治療，其優(yōu)勢(shì)明顯,，效果顯著,。

機(jī)器人輔助下行腹腔鏡脾切除術(shù)與傳統(tǒng)的人工操作相比，前者在處理脾蒂血管及周圍間隙時(shí)更為精確,，而這點(diǎn)更是我們?cè)陬A(yù)防術(shù)后血栓形成時(shí)的技術(shù)難點(diǎn),，運(yùn)用機(jī)器人可更好的解決,。

此外患者術(shù)后的并發(fā)癥明顯減少,、術(shù)后恢復(fù)周期明顯縮短,，但此法尚不足以廣泛開(kāi)展，相信隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展,，醫(yī)師技術(shù),、水平的不斷提高，將機(jī)器人系統(tǒng)用于腹腔鏡脾切除的前景勢(shì)必廣闊,。

綜上所述,，PVT一旦形成便很難自然消退，即使在有效治療下血栓消退率也得不到滿意效果,，而且在EDS術(shù)后,，PVT形成出現(xiàn)癥狀不典型，不易被早期發(fā)現(xiàn),。

發(fā)現(xiàn)后行溶栓治療雖有效，但并非所有血栓均能完全消失,。預(yù)防性使用抗凝藥物效果不確切,，且有引起出血的風(fēng)險(xiǎn)。

PVT要重在預(yù)防,，而且與手術(shù)方式息息相關(guān),。隨著醫(yī)療技術(shù)、水平的不斷提高與發(fā)展：從傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù),，到原位二級(jí)脾蒂離斷術(shù),，再到腹腔鏡技術(shù)與機(jī)器人技術(shù)的出現(xiàn)。

在行脾切除加斷流術(shù)時(shí)，對(duì)于脾靜脈的處理越來(lái)越精細(xì),，對(duì)其損傷越來(lái)越小,，有效阻止了機(jī)體啟動(dòng)凝血途徑，從而預(yù)防血栓的形成,。相信隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,，以及通過(guò)多中心、大樣本的臨床研究探討,，對(duì)于EDS術(shù)后PVT形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素及應(yīng)對(duì)措施會(huì)得到更好的研究,。