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本文整理：醫(yī)學(xué)界會(huì)議報(bào)道組 高甘油三酯血癥（HTG）是一種代謝異常,，主要由甘油三酯合成或降解障礙所導(dǎo)致的一組臨床癥狀，可引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化而導(dǎo)致心腦血管疾病,，還與內(nèi)分泌科,、消化科、腎內(nèi)科,、營(yíng)養(yǎng)科等多種疾病密切相關(guān),。HTG是國(guó)人常見(jiàn)的血脂異常類型，2019年數(shù)據(jù)顯示患病率高達(dá)15％,。近期《高甘油三酯血癥臨床管理多學(xué)科專家共識(shí)》[1]公布,，這是距2011版共識(shí)發(fā)布十余年的首次更新，新共識(shí)綜合國(guó)內(nèi)外最新數(shù)據(jù),，對(duì)HTG的臨床意義,、診斷和治療達(dá)成新的意見(jiàn)。在9月7-10日舉辦的第34屆長(zhǎng)城心臟病大會(huì)暨亞洲心臟大會(huì)2023上,，來(lái)自復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院的謝坤教授為我們解讀了此共識(shí),，快來(lái)看一看~謝坤教授指出，輕中度HTG的首要風(fēng)險(xiǎn)是ASCVD,，而重度HTG除需關(guān)注ASCVD風(fēng)險(xiǎn)外,，更需關(guān)注急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn),。除此之外，HTG與超重/肥胖,、胰島素抵抗/2型糖尿病,、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）及慢性腎?。–KD）密切相關(guān)。雖然甘油三酯（TG）本身并不具有直接致動(dòng)脈粥樣硬化（AS）的作用,，但富含甘油三酯脂蛋白（TRL）可直接參與AS的形成,，且HTG狀態(tài)下脂代謝途徑和代謝效能發(fā)生改變，導(dǎo)致TRL生成過(guò)多,，同時(shí)低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）及高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的結(jié)構(gòu)和功能也發(fā)生變化,，小而密的LDL增加，HDL-C參與的膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)和抗氧化能力減弱,。血中TRL含有較多膽固醇成分,，其中CM殘粒中包含的膽固醇成分最高可達(dá)LDL所含膽固醇成分的4倍。因此,，HTG是致動(dòng)脈粥樣硬化的TRL顆粒增多的標(biāo)志,，提示動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。HTG使胰腺局部FFA水平升高,、pH值和微環(huán)境發(fā)生改變,、微循環(huán)障礙、炎癥反應(yīng),、鈣超載等都是HTG患者中急性胰腺炎發(fā)病的機(jī)制,。HTG與急性胰腺炎的發(fā)生有顯著的相關(guān)性。有研究發(fā)現(xiàn),，非空腹TG超過(guò)2mmol/L時(shí),，胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)增加；當(dāng)TG≥5mmol/L時(shí),，胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)增加8.7倍,，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)急性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)的增加。在基因突變的HTG患者中,，TG水平處于10~20mmol/L時(shí),，急性胰腺炎發(fā)病率為3%；TG水平>20mmol/L時(shí),，急性胰腺炎發(fā)病率為15%,；單基因突變的乳糜血癥患者發(fā)生急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)最高。- 在營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩,、胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下,，肝臟中極低密度脂蛋白（VLDL）分泌增多
- 2020年亞太肝病研究協(xié)會(huì)指南建議，將NAFLD的名稱更新為代謝相關(guān)脂肪性肝?。∕AFLD）
- 慢性腎?。–KD）患者中HTG的患病率高達(dá)44.4%，是CKD患者中最常見(jiàn)的血脂異常類型
- 脂蛋白脂酶（LPL）活性受到抑制,，導(dǎo)致TG降解減少
傳統(tǒng)的TG采樣推薦空腹采血,，與空腹血脂檢測(cè)相比，非空腹血脂檢測(cè)時(shí)抽血更加方便,。進(jìn)食正常飲食后2~6 h,，TG水平平均僅升高0.2~0.4 mmol/L。此外,，非空腹脂質(zhì),、脂蛋白和載脂蛋白水平（包括LDL-C水平）與心血管風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系更為密切，多數(shù)人全天有規(guī)律地進(jìn)食,，通常僅在早晨禁食數(shù)小時(shí),，因此非空腹血脂水平是代表平均血脂的更好指標(biāo)。目前國(guó)內(nèi)尚缺乏非空腹TG診斷標(biāo)準(zhǔn)的流行病學(xué)依據(jù),，仍以空腹TG檢測(cè)為主（TG水平分層見(jiàn)表1）,。HTG的病因包括遺傳因素、飲食相關(guān)因素,、疾病或代謝異常,、妊娠以及藥物因素（表2）。談及HTG的治療,，謝坤教授指出,，生活方式干預(yù)和治療原發(fā)基礎(chǔ)疾病（藥物治療）是基礎(chǔ),。- 營(yíng)養(yǎng)管理：主要原則是控制總熱量攝入,。
（1）碳水化合物：多攝入富含膳食纖維、低血糖生成指數(shù)的食物,，少攝入精制碳水化合物及添加糖的食物,。 （2）脂肪：盡量以單不飽和脂肪酸或多不飽和脂肪酸代替飽和脂肪酸，避免攝入反式脂肪酸,。有胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)的重度HTG患者需更嚴(yán)格控制脂肪攝入,。 （3）蛋白質(zhì)：增加蛋白質(zhì)攝入,。高蛋白飲食定義為：蛋白質(zhì)供能比25%、脂肪供能比30%,、碳水化合物供能比45%,。 （4）其他飲食推薦：增加新鮮蔬菜和水果的攝入，推薦每日攝入300~500g蔬菜,、200~350g水果,。多吃豆類及豆制品；建議每周攝入魚(yú)類至少兩次或300~500g,；限制全脂類奶制品的攝入,，盡量避免攝入添加糖的奶制品和飲料；TG<5.7mmol/L的患者應(yīng)適當(dāng)多攝入堅(jiān)果,，而TG≥5.7mmol/L的患者應(yīng)適當(dāng)減少堅(jiān)果的攝入,。 （5）間歇性斷食療法也有助于減輕體重,、降低TG,。 貝特類藥物是過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體α（PPARα）激動(dòng)劑，能顯著增加LPL活性,，同時(shí)減少ApoCⅢ的合成,，促進(jìn)TG脂解及VLDL清除，貝特類藥物可將TG降低25%~50%,。FIELD研究納入9795例未使用降脂藥物的2型糖尿病患者,，隨機(jī)分為非諾貝特治療組和對(duì)照組。結(jié)果發(fā)現(xiàn),，雖然兩組的主要終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相似,，但非諾貝特組的非致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)降低了11%（P=0.010），冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)降低了21%（P=0.003）,。FIELD研究的亞組分析顯示,，在TG≥2.3mmol/L的2型糖尿病亞組中，非諾貝特組的總心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降了27%（P=0.05）,。ACCORD血脂研究納入5518例2型糖尿病伴或不伴ASCVD的患者,，在辛伐他汀的基礎(chǔ)上加用非諾貝特治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn),，非致死性心肌梗死,、非致死性卒中和心源性死亡也未出現(xiàn)顯著差異，而亞組分析顯示在糖尿病合并TG≥2.3mmol/L且HDL≤0.88mmol/L的患者中,，非諾貝特治療組主要終點(diǎn)事件有下降的趨勢(shì)（12.4% VS 17.3%,，p=0.057）。新近發(fā)表的PROMINENT研究納入10497例TG輕中度升高（2.3~5.7mmol/L）且高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）≤1.03mmol/L的2型糖尿病患者,，隨機(jī)分為培馬貝特組和安慰劑組,，平均隨訪3.4年,。培馬貝特組（n=5240）治療4個(gè)月后，患者TG降低26.2%,，VLDL降低25.8%,，ApoCⅢ降低27.6%，然而ApoB升高4.8%,，LDL-C升高12.3%,，但兩組間主要心血管終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在高甘油三酯血癥性急性胰腺炎診治急診專家共識(shí)中,，非諾貝特也是HTG相關(guān)急性胰腺炎的首選推薦用藥,。ω-3脂肪酸通過(guò)減少TG的合成與分泌、增加TG從VLDL顆粒中的清除來(lái)降低TG,。2019年發(fā)表的REDUCEIT研究納入8179例ASCVD或ASCVD高?；颊撸@些患者均接受他汀類藥物治療,，且LDL-C得到一定程度的控制（1.06~2.59mmol/L）但TG仍較高（1.52~5.63mmol/L）,；該研究以礦物油為對(duì)照，觀察IPE 4g/d對(duì)心血管終點(diǎn)事件的影響,，隨訪4.9年的結(jié)果顯示,，IPE治療組的主要聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照組下降了25%。REDUCEIT研究的亞組分析顯示,，復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低了34%,。但2020年發(fā)表的STRENGTH研究則得出了陰性結(jié)果。該研究納入13078例經(jīng)他汀類藥物治療仍存在HTG及低HDL-C血癥的ASCVD或ASCVD高?；颊?，以玉米油作為對(duì)照，觀察處方級(jí)ω-3脂肪酸（EPA+DHA）4g/d對(duì)終點(diǎn)事件的影響,；中位隨訪42個(gè)月時(shí),，并未發(fā)現(xiàn)EPA/DHA（4g/d）使ASCVD或ASCVD高危患者獲益,。目前認(rèn)為,，REDUCEIT研究顯示的獲益不能完全用TG水平的下降來(lái)解釋，可能與EPA的抗氧化,、抗炎,、穩(wěn)定細(xì)胞膜、改善內(nèi)皮損傷,、抗血小板聚集等多效性有關(guān),，尚需進(jìn)一步研究。他汀類藥物：他汀類藥物對(duì)TG的降低幅度約為15%~20%。在TG正常和HTG兩種不同情況下,，他汀類藥物對(duì)TG的降低幅度有所不同,。TG正常時(shí)，他汀類藥物對(duì)TG的降低作用不明顯,；但若存在HTG（TG≥2.3mmol/L）,，他汀類藥物對(duì)TG的降低幅度增加。
血漿分離包括血漿置換（TPE）和脂蛋白分離（LA）,。TPE或LA均可用于治療嚴(yán)重的高脂血癥,，包括純合子型家族性高膽固醇血癥（HoFH）、雜合子型家族性高膽固醇血癥（HeFH）,、高Lp（a）血癥和極重度HTG,。單次TPE可將TG降低49%~97%；單次LA可將TG降低20%~61%,。對(duì)于TPE或LA用于治療極重度HTG,，目前尚缺乏高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。我國(guó)的高甘油三酯血癥性急性胰腺炎診治急診專家共識(shí)指出,，若HTG相關(guān)急性胰腺炎患者經(jīng)藥物治療24~48h后血清TG仍>11.3mmol/L或降幅未達(dá)50%,，建議進(jìn)行血漿分離治療。在TG脂解過(guò)程中,，LPL起關(guān)鍵作用,。ApoCⅡ,、ApoAV是促進(jìn)LPL活性的因子,，而ApoCⅢ、ANGPTL3是抑制因子,。目前降低TG的新型干預(yù)方法以ApoCⅢ或ANGPTL3為靶點(diǎn)（表3）,。結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，本共識(shí)對(duì)HTG管理流程給予以下推薦（圖1）：圖1：HTG臨床處理流程圖 注:IPE—二十碳五烯酸乙酯綜上所述,，HTG是ASCVD、急性胰腺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,，還與超重/肥胖,、2型糖尿病、NAFLD及CKD明顯相關(guān),，且HTG患病率持續(xù)升高,。因此,，必須重視對(duì)HTG患者的多學(xué)科臨床處理和長(zhǎng)期健康管理。本共識(shí)通過(guò)提供簡(jiǎn)明的HTG處理流程,，優(yōu)化HTG的臨床管理,，重視HTG的新療法研究，以期助力維護(hù)和提升HTG患者的健康水平,，減輕人群疾病負(fù)擔(dān),。此外還強(qiáng)調(diào)在改變生活方式的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同TG水平,、疾病狀態(tài)和ASCVD風(fēng)險(xiǎn)分層,，采取不同的處理策略。 最后,，謝坤教授提到,，新版共識(shí)對(duì)臨床心血管醫(yī)師等提出加強(qiáng)血脂篩查和重視HTG管理的新要求，建議采用“三步走”（管住嘴,，邁開(kāi)腿,，必要時(shí)及早啟動(dòng)藥物治療）的核心策略；為臨床HTG規(guī)范化管理奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ),。期待未來(lái)我國(guó)血脂管理領(lǐng)域迎來(lái)飛速發(fā)展的新階段,，IPE等新療法助力實(shí)現(xiàn)“從簡(jiǎn)單降脂管理，轉(zhuǎn)換成患病和死亡顯著降低”的共同心愿,！ 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院謝坤教授,，在長(zhǎng)城會(huì)現(xiàn)場(chǎng)深度解讀《高甘油三酯血癥臨床管理多學(xué)科專家共識(shí)》 [1]高甘油三酯血癥臨床管理多學(xué)科專家共識(shí)工作組.高甘油三酯血癥臨床管理多學(xué)科專家共識(shí).中國(guó)循環(huán)雜志.2023；38（6）:621-633.審核專家：復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院謝坤教授
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