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KEYPOINT 1.何為椎動脈高跨,、如何規(guī)劃樞椎螺釘,。
 椎動脈高跨是做上頸椎手術(shù)面對的重要問題,，也是涉及椎動脈損傷的最大原因。何為椎動脈高跨,？如何評估“高跨”,？“高跨”時(shí)如何安全置入C2螺釘？下面通過幾篇文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn),，嘗試闡述這一問題。 首先明確一個概念,，樞椎椎弓根在哪里？如下圖所示：A：黑色區(qū)域,，真正的解剖學(xué)椎弓根pedicle,，連接椎體和后方結(jié)構(gòu)；B：斜線區(qū)域,，我們平時(shí)習(xí)慣所說的“椎弓根”,，其實(shí)是峽部或關(guān)節(jié)間部pars interarticularis，上下關(guān)節(jié)面之間的部分,。這兩個概念對應(yīng)腰椎椎體解剖就能理順了：上下關(guān)節(jié)突之間是峽部,，上關(guān)節(jié)突通過椎弓根與椎體相連。
何為椎動脈高跨,？
此時(shí)椎動脈高跨的判斷標(biāo)準(zhǔn)是：二維重建中,，在寰樞關(guān)節(jié)中點(diǎn)對應(yīng)的矢狀面上測量,，當(dāng)峽部高度（isthmus height，白色箭頭）＜5mm,，或側(cè)塊內(nèi)部高度（internal height of lateral mass,，黑色箭頭）＜2mm，為椎動脈高跨,如下圖,。
但是,，我們目前常用的C2螺釘為椎弓根螺釘或改良椎弓根螺釘（下圖），和Magerl螺釘走形并不一致,，那么用于評估Magerl螺釘與椎動脈關(guān)系的“高跨”就不夠準(zhǔn)確了,。
如何規(guī)劃C2螺釘 椎動脈走形的異常是三維的,，其中“高跨”和“內(nèi)移”最重要,。“內(nèi)移”是指在頸部CTA冠狀位上,，根據(jù)C2處椎動脈最內(nèi)移的部分位于C3橫突孔垂線的外側(cè),、橫突孔內(nèi)、內(nèi)側(cè),，分別定義為A,、B、C,，如下圖,。
“高跨”是指在CTA冠狀位上，根據(jù)C2處椎動脈最高跨處位于C2橫突孔出口水平線以下,、橫突孔內(nèi),、以上分別定為高跨0、1,、2,。
其實(shí)無論是椎動脈“高跨”還是“內(nèi)移”，導(dǎo)致的結(jié)果就是骨組織減少,，螺釘沒有能夠通過的空間,。為了獲得最佳的釘?shù)牢恢茫枰谛g(shù)前CTA上2D觀察如下圖的三個指標(biāo)：PD：椎弓根直徑,，MCA：內(nèi)聚角度,，SA：與峽部上緣的矢狀角。
下圖是這篇文章的主要結(jié)果,，A-0為正常椎動脈,，B-1為輕度高跨內(nèi)移，C-2為嚴(yán)重高跨內(nèi)移,，可見椎動脈矢狀面上越高跨,，往往軸位上也會越內(nèi)移，椎弓根越狹窄,。此時(shí)螺釘進(jìn)釘點(diǎn)要更偏外,，進(jìn)釘角度更內(nèi)聚，與峽部上緣的矢狀角更大,，正位片上釘尖更內(nèi)聚,，側(cè)位片釘尖更翹。如下圖所示,。內(nèi)傾角度并非絕對的,，需要根據(jù)進(jìn)釘點(diǎn)、患者的CTA測量進(jìn)行個性化規(guī)劃，但是趨勢如下圖所示,。對于C-2類型,，在優(yōu)勢側(cè)椎動脈，若實(shí)在不能置入長釘,，16-18mm的峽部螺釘,、內(nèi)側(cè)in-out-in螺釘、椎板螺釘,、延長固定也是明智選擇,，優(yōu)勢側(cè)椎動脈安全第一；在劣勢側(cè)椎動脈,，尤其優(yōu)/劣側(cè)椎動脈直徑差距>3倍,，可以更多考慮釘?shù)赖拈L度和螺釘?shù)睦慰啃浴?/p>
總之，凡事預(yù)則立,，不預(yù)則廢。上頸椎疾病術(shù)前應(yīng)行頸部動脈CTA檢查,，在影像系統(tǒng)上二維,、三維重建仔細(xì)觀察，準(zhǔn)確評估椎動脈立體走形,，做到成竹在胸,，進(jìn)而制定計(jì)劃，提高手術(shù)安全性,。術(shù)中的操作當(dāng)然亦非常重要,，擇期再探討。 審稿：王慶德 供稿：毛克政 編輯：張振輝 1.Mandel IM,Kambach BJ,Petersilge CA,Johnstone B,Yoo JU.Morphologic considerations of C2 isthmus dimensions for the placement of transarticular screws.Spine(Phila Pa 1976).2000 Jun 15;25(12):1542-7.doi:10.1097/00007632-200006150-00014.PMID:10851104. 2.Neo M,Matsushita M,Iwashita Y,Yasuda T,Sakamoto T,Nakamura T.Atlantoaxial transarticular screw fixation for a high-riding vertebral artery.Spine(Phila Pa 1976).2003 Apr 1;28(7):666-70.doi:10.1097/01.BRS.0000051919.14927.57.PMID:12671353. 3.Shimizu T,Koda M,Abe T,Shibao Y,Kono M,Eto F,Miura K,Mataki K,Noguchi H,Takahashi H,Funayama T,Yamazaki M.Correlation between osteoarthritis of the atlantoaxial facet joint and a high-riding vertebral artery.BMC Musculoskelet Disord.2021 May 3;22(1):406.doi:10.1186/s12891-021-04275-9.PMID:33941142;PMCID:PMC8091766. 4.Lee SH,Park DH,Kim SD,Huh DS,Kim KT.Analysis of 3-dimensional course of the intra-axial vertebral artery for C2 pedicle screw trajectory:a computed tomographic study.Spine(Phila Pa 1976).2014 Aug 1;39(17):E1010-4.doi:10.1097/BRS.0000000000000418.PMID:24859580. |
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