01

脈絡(luò)膜前動(dòng)脈解剖

脈絡(luò)膜前動(dòng)脈自頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段后壁發(fā)出，發(fā)出位置位于后交通動(dòng)脈發(fā)出點(diǎn)與頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部之間,，以脈絡(luò)點(diǎn)（Plexal point）為界分為腦池段和脈絡(luò)叢段,。脈絡(luò)點(diǎn)為脈絡(luò)膜前動(dòng)脈進(jìn)入脈絡(luò)裂的部位，在Rhoton解剖中又稱為下脈絡(luò)點(diǎn)（inferior choroidal point）,。如何理解和識(shí)別脈絡(luò)點(diǎn)呢,？且看以下分解。

圖1 脈絡(luò)膜前動(dòng)脈側(cè)位示意圖 脈絡(luò)膜前動(dòng)脈以脈絡(luò)點(diǎn)（Plexal point）為界分為腦池段和脈絡(luò)叢段,，其中腦池段在側(cè)位上為S形,。

圖2 上面觀（示意圖）脈絡(luò)膜前動(dòng)脈以脈絡(luò)點(diǎn)為界分為腦池段和脈絡(luò)叢段。腦池段以最內(nèi)側(cè)點(diǎn)又可分為視束前段和視束后段,。視束前段自頸內(nèi)動(dòng)脈后壁發(fā)出后沿溝回前段于頸內(nèi)動(dòng)脈池向后內(nèi)走形至視束下方,，到達(dá)最內(nèi)側(cè)點(diǎn)（膝部，與溝回尖段對(duì)應(yīng)）后延續(xù)為視束后段,。視束后段沿溝回后段于腳池內(nèi)向后外走形至脈絡(luò)點(diǎn)并進(jìn)入側(cè)腦室顳角,。

圖3 下面觀 右側(cè)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈于脈絡(luò)點(diǎn)進(jìn)入脈絡(luò)裂后繼續(xù)向外側(cè)走形，達(dá)到最外側(cè)點(diǎn)后向后上呈“C”形沿脈絡(luò)叢走形,。

圖4 內(nèi)側(cè)面觀 脈絡(luò)膜前動(dòng)脈自頸內(nèi)動(dòng)脈后壁發(fā)出,，沿溝回前段上行至溝尖上方，然后向后并略向下行至脈絡(luò)點(diǎn),，腦池段在側(cè)位上表現(xiàn)為S形,。腦池段后部位于大腦腳池頂端，大腦腳池上壁為大腦半球核心區(qū)（主要為蒼白球內(nèi)側(cè)部和內(nèi)囊后肢）,。大腦后動(dòng)脈走形在脈絡(luò)膜前動(dòng)脈下方,。

圖5 內(nèi)側(cè)面觀 腦池段呈S形，其后部在溝回后段向后并略向下進(jìn)入脈絡(luò)點(diǎn),，然后向外并略向上進(jìn)入顳角,，形成一典型的轉(zhuǎn)折，這是DSA上識(shí)別脈絡(luò)點(diǎn)的典型標(biāo)志,。脈絡(luò)叢段在顳角內(nèi)沿脈絡(luò)叢向后內(nèi)上走形,。

圖6 外側(cè)觀。離斷顳干并牽開顳葉后從外側(cè)顯露脈絡(luò)膜前動(dòng)脈,，可見脈絡(luò)膜前動(dòng)脈環(huán)池段向前穿質(zhì),、視束、大腦腳,、外側(cè)膝狀體和顳葉內(nèi)側(cè)發(fā)出供血分支,。

圖7 前上觀,。脈絡(luò)膜前動(dòng)脈腦池段后部走形在大腦腳池頂端，大腦腳池上壁可見丘腦,、內(nèi)囊后支和蒼白球,。脈絡(luò)膜前動(dòng)脈發(fā)出穿支供應(yīng)丘腦外側(cè)部、內(nèi)囊后支和蒼白球內(nèi)側(cè)部,。

圖8 前聯(lián)合層面斷層解剖圖,，圖中點(diǎn)片狀紅染為脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供血區(qū)域。1 尾狀核頭,；2 殼核,；3 蒼白球外側(cè)部；4蒼白球內(nèi)側(cè)部,；5 前聯(lián)合,；6外側(cè)膝狀體；7 內(nèi)囊后支,；8 丘腦。

圖9 右側(cè)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈下面觀 腦池段主要發(fā)出供應(yīng)顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的分支和供應(yīng)腦深部結(jié)構(gòu)的穿支,。圖中星號(hào)為最內(nèi)側(cè)點(diǎn),，腦池段以此分為視束前段和視束后段。視束前段發(fā)出分支供應(yīng)溝回前段和溝回尖端,，發(fā)出穿支供應(yīng)視束（上方黑箭）和經(jīng)前穿質(zhì)供應(yīng)腦深部結(jié)構(gòu)（黑色實(shí)箭頭）,。視束后段發(fā)出分支供應(yīng)溝回后段，發(fā)出穿支供應(yīng)視束（下方黑箭）,、大腦腳,、外側(cè)膝狀體和內(nèi)囊（黑色空箭頭）。

根據(jù)以上解剖知識(shí)可以很容易理解脈絡(luò)膜前動(dòng)脈閉塞引起的“三偏征”：偏癱（內(nèi)囊后支缺血）,、偏身感覺障礙（丘腦外側(cè)部缺血）和對(duì)側(cè)同向性偏盲（視束,、外側(cè)膝狀體缺血）。另外,，蒼白球內(nèi)側(cè)部的梗死可引起肌張力下降,。供應(yīng)這些重要結(jié)構(gòu)的分支和穿支主要是發(fā)自脈絡(luò)膜前動(dòng)脈腦池段，脈絡(luò)叢段走形在脈絡(luò)裂內(nèi)的節(jié)段有時(shí)也可發(fā)出穿支供應(yīng)這些重要結(jié)構(gòu),。因此,，經(jīng)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈的血管內(nèi)操作應(yīng)在脈絡(luò)點(diǎn)（最好是最外側(cè)點(diǎn)）以遠(yuǎn)，以免重要穿支發(fā)生閉塞,。

圖10 右側(cè)大腦半球下面觀,，通過對(duì)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈的染色顯示其與周圍血管的側(cè)支吻合,。側(cè)支吻合1顯示與豆紋動(dòng)脈的吻合，側(cè)支吻合2顯示與后交通動(dòng)脈的吻合,，側(cè)枝吻合3顯示與大腦后動(dòng)脈溝回支的吻合,。

在胚胎發(fā)育早期，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈是大腦主要的供血來(lái)源之一,。隨著發(fā)育,，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)形成大腦后動(dòng)脈并逐步替代脈絡(luò)膜前動(dòng)脈的部分供血區(qū)域，與此同時(shí),，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供血區(qū)域減少,。因此，如果發(fā)育期發(fā)生變異,，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈可向大腦后動(dòng)脈供血區(qū)域供血,，此時(shí)增粗的脈絡(luò)膜前動(dòng)脈有可能被誤認(rèn)為后交通動(dòng)脈-大腦后動(dòng)脈或胚胎型大腦后動(dòng)脈。

圖11 脈絡(luò)膜前動(dòng)脈(AChA)變異類型示意圖,。

A,、1型:溝回支增粗。大腦后動(dòng)脈顳前支由脈絡(luò)膜前動(dòng)脈的溝回支發(fā)出,。

D,、4型:異常顳頂枕動(dòng)脈。大腦后動(dòng)脈P2段近端由脈絡(luò)膜前動(dòng)脈發(fā)出,。

02

DSA影像解讀

2.1正常脈絡(luò)膜前動(dòng)脈DSA影像

圖12 右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈正位（A）及側(cè)位（B）造影,，由于大腦中動(dòng)脈M1段狹窄，其對(duì)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈的阻擋減少,，從而使此例管徑相對(duì)較粗的脈絡(luò)膜前動(dòng)脈顯示更清晰,。最外側(cè)點(diǎn)易于在正位識(shí)別，脈絡(luò)點(diǎn)易于在側(cè)位識(shí)別,。

圖13 同一例患者右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈3D成像（圖中為側(cè)位）,，經(jīng)過Xper CT冠狀位,、矢狀位及軸位MIP圖像證實(shí)脈絡(luò)點(diǎn)的位置。

2.2脈絡(luò)膜前動(dòng)脈變異合并動(dòng)脈瘤

圖14 脈絡(luò)膜前動(dòng)脈(AChA)變異類型2-異常顳下動(dòng)脈合并動(dòng)脈瘤,。A左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈側(cè)位造影,，可見脈絡(luò)膜前動(dòng)脈（黑箭）增粗并發(fā)出顳下中支（空箭）和顳下后支（虛黑箭），同時(shí)可見主干發(fā)出多個(gè)穿支（白箭）,，頸內(nèi)動(dòng)脈末端發(fā)出穿支（虛箭）進(jìn)入前穿質(zhì)而非脈絡(luò)膜前動(dòng)脈,。B左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈正位造影見左側(cè)大腦后動(dòng)脈未顯影；C 左側(cè)椎動(dòng)脈正位造影,，與右側(cè)大腦后動(dòng)脈對(duì)比可見左側(cè)大腦后動(dòng)脈顳下支未顯影,。該例左側(cè)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤很容易被認(rèn)為是后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，如果結(jié)合左側(cè)大腦后動(dòng)脈P1段存在想當(dāng)然的認(rèn)為栓塞動(dòng)脈瘤可閉塞該血管,，那么可能造成嚴(yán)重的并發(fā)癥,。

2.3 脈絡(luò)膜前動(dòng)脈供血的丘腦動(dòng)靜脈畸形

圖15 左側(cè)丘腦動(dòng)靜脈畸形伴出血患者。術(shù)前核磁T2像（A）顯示左側(cè)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈增粗,，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈斜位造影（B）顯示動(dòng)靜脈畸形由左側(cè)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈及脈絡(luò)膜后外側(cè)動(dòng)脈供血,，脈絡(luò)點(diǎn)如圖中所示。C顯示術(shù)中微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲支撐下越過脈絡(luò)點(diǎn)并接近畸形團(tuán),。D為術(shù)中XperCT證實(shí)微導(dǎo)管頭端位于出血?jiǎng)屿o脈畸形團(tuán)后外側(cè),。

2.4 脈絡(luò)膜前動(dòng)脈是煙霧病中“煙霧狀”血管的重要來(lái)源

圖16 煙霧病患者右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈正位造影早（A）、中（B）,、晚（C）期，顯示頸內(nèi)動(dòng)脈末端纖細(xì),，大腦前動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈閉塞,，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈經(jīng)表面豐富的穿支血管網(wǎng)向豆紋動(dòng)脈代償供血，然后豆紋動(dòng)脈經(jīng)側(cè)支吻合向大腦中動(dòng)脈代償供血,。

圖17 煙霧病患者右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈側(cè)位造影早（D）,、中（E）、晚（F）期,，顯示頸內(nèi)動(dòng)脈末端纖細(xì),，大腦前動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈閉塞，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈經(jīng)表面豐富的穿支血管網(wǎng)向豆紋動(dòng)脈代償供血,，然后豆紋動(dòng)脈經(jīng)側(cè)支吻合向大腦中動(dòng)脈代償供血,。

參考文獻(xiàn)>>

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注：

1.文中部分圖片來(lái)自于www.neurosurgicalatlas.com 和http://。

2.病例資料2.1,、2.3,、2.4來(lái)自于首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院。