血糖監(jiān)測是糖尿病管理的重要內(nèi)容,，血糖監(jiān)測結(jié)果可以反映糖尿病患者糖代謝紊亂的程度,，用于制定合理的降糖方案，評價降糖治療效果,，指導調(diào)整治療方案,。《中國血糖監(jiān)測臨床應用指南（2021 年版）》指出,，臨床常用的血糖監(jiān)測方法包括毛細血管血糖監(jiān)測、糖化血紅蛋白（HbA1c）,、糖化白蛋白（GA）和持續(xù)葡萄糖監(jiān)測,。血糖的應用主要包括：01 不同時間點血糖的應用（主要為毛細血管血糖測定）與臨床治療的個體化要求一樣，在血糖監(jiān)測上,，需根據(jù)患者病情和治療的實際需求制定相應的個體化監(jiān)測方案,。血糖監(jiān)測可以選擇一天中的不同時間點，包括三餐前,、三餐后 2 h,、睡前及夜間（凌晨 2~3 點）。02 在糖尿病診斷中的應用（僅限于靜脈血漿葡萄糖測定）《中國 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》指出,，血糖檢測在糖尿病的診斷中及其重要（見下表）,。如果空腹靜脈血糖 ≥ 6.1 mmol/L 或隨機靜脈血糖 ≥ 7.8 mmol/L,，建議行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），同時檢測空腹靜脈血糖和糖負荷后 2 h 靜脈血糖,。03 用于糖代謝狀態(tài)分類（僅限于靜脈血漿葡萄糖測定）靜脈血漿葡萄糖用于糖代謝狀態(tài)分類標準見下表：表 3 糖代謝狀態(tài)分類（世界衛(wèi)生組織 1999 年）1）實時動態(tài)葡萄糖監(jiān)測除了對患者基礎監(jiān)測,，同時還能監(jiān)測到夜間低血糖、黎明現(xiàn)象,、Somogyi（蘇木杰）現(xiàn)象等,，及時發(fā)現(xiàn)無癥狀的低血糖或高血糖。可適用于： 1 型糖尿??；2 型糖尿病患者如果需要胰島素強化治療，或出現(xiàn)無法解釋的嚴重低血糖或反復低血糖,、無癥狀性低血糖,、夜間低血糖，或出現(xiàn)無法解釋的高血糖,、特別是空腹高血糖,，血糖波動大，出于對低血糖的恐懼,，刻意保持高血糖狀態(tài)的患者,；妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠患者；圍手術期胰島素治療的患者,；患者教育：需要通過了解飲食,、運動、飲酒,、應激,、睡眠,、降糖藥物等導致的血糖變化，以及改變生活方式的患者,；其他或醫(yī)師認為需要使用的情況,。2）能有效的提高患者治療依從性，有學者對患者的血糖監(jiān)測進行了對照試驗,，實驗結(jié)果得出應用實時動態(tài)葡萄糖監(jiān)測有助于改善糖尿病患者的血糖控制,。為了與 WHO 診斷標準接軌，《中國 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》新增加了糖化血紅蛋白的補充診斷標準,，即 ≥ 6.5% 也可參與糖尿病的診斷（見表 2）,，但必須在有嚴格質(zhì)量控制的實驗室。2021 年美國糖尿病協(xié)會（ADA）發(fā)布「2 型糖尿病緩解的定義和解釋」,，建議將患者停用降糖藥物至少 3 月后，HbA1c < 6.5% 作為 T2DM 緩解的標準,。在確定處于 T2DM 緩解后,，仍需要每年復查 HbA1c。1）對大多數(shù)非妊娠成年 T2DM 患者,，合理的 HbA1c 控制目標為 < 7%,。2）對于年齡較輕、病程較短,、預期壽命較長,、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的 T2DM 患者在沒有低血糖及其他不良反應的情況下可采取更嚴格的 HbA1c 控制目標（如 < 6.5%）,。3）對于老年人,，健康狀況可、共存慢性疾病少且認知和功能狀態(tài)良好的,，血糖目標可以嚴格一些（例如 A1C < 7.0~7.5%）,，而對于共存多種慢性疾病、存在認知或功能障礙的,，血糖目標可以適當寬松（例如 A1C < 8.0%~8.5%）,。圖 1 成人 T2DM 患者個體化 HbA1c 控制目標設定的主要影響因素研究表明，HbA1c 每下降 1% 可使所有糖尿病相關終點風險和糖尿病相關死亡風險降低 21%（P<0.01）,，心肌梗死風險降低 14%（P<0.01）,，微血管并發(fā)癥風險降低 37%（P<0.01）。圖 2 HbA1c 與糖尿病患者微血管并發(fā)癥危險性的關系曲線尿糖檢驗是一種無損檢驗方法,，具有較低的技術性,、較為簡單的操作、較短的耗時。相關醫(yī)學研究表明,，尿糖檢驗在糖尿病診斷中也具有一定的價值,，和血糖檢驗結(jié)合能夠初步篩查糖尿病，提升診斷準確率,。02 與尿微量白蛋白聯(lián)合協(xié)助診斷糖尿病早期腎損傷研究發(fā)現(xiàn),，在糖尿病早期腎損傷診斷中，尿糖與尿微量白蛋白聯(lián)合檢驗的敏感度,、特異度分別為 93.75%,、96.43%，顯著高于尿糖檢驗 (70.83%,、83.93%),、尿微量白蛋白檢驗 (75.00%、85.71%),。通過聯(lián)合檢測尿糖,、尿微量白蛋白，可以協(xié)助診斷糖尿病早期腎損傷,，對于疾病防治工作的開展具有一定的參考價值,。機體葡萄糖代謝出現(xiàn)障礙，如庫欣綜合征,、甲狀腺功能亢進,、嗜鉻細胞瘤等疾病,，血糖濃度升高,，可以出現(xiàn)尿糖陽性。大多數(shù)情況下,，尿糖大致可反映血糖的水平,，但也有例外，比如血糖正常,、尿糖增多要注意妊娠生理變化,、注意詢問是否有使用鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運子 2 抑制劑類的藥物；糖尿病腎病時,，腎糖閾上升,，血糖明顯升高，尿糖可陰性,。血清或血漿胰島素定量的測定,，對于評估胰島 β 細胞的分泌功能及胰島素瘤的診斷、研究某些藥物對糖代謝的影響以及其他內(nèi)分泌紊亂性疾病等均有一定的意義和價值,。臨床上常以胰島素釋放試驗判斷 T2DM 患者胰島 β 細胞的分泌功能,，并指導治療。研究探討經(jīng)典和簡易胰島素釋放試驗對評估 T2DM 患者胰島 β 細胞分泌功能的臨床價值，將患者按空腹胰島素測定值分組后（如表 4）,，比較發(fā)現(xiàn)：1）各組胰島素水平有很大差異,，但血糖值較接近，兩種方法檢測的結(jié)果無統(tǒng)計學差異,。即簡易胰島素釋放試驗也可對 2 型糖尿病患者的胰島 β 細胞分泌功能進行評估,。2）在 T2DM 的早期，β 細胞的功能損害是可逆的,，胰島素釋放試驗對于 T2DM 的分型和早期診斷,、治療具有重要的臨床意義，T2DM 患者應盡早做胰島素釋放試驗,。3）經(jīng)典的胰島素釋放試驗需要抽取血 5 次,，耗時 3 h，門診患者依從性差,。簡易胰島素釋放試驗抽取血 3 次,，耗時 2 h，具有經(jīng)濟,、簡便,、耗時短等優(yōu)點，適于門診糖尿病患者的病情評估,，尤其是提供胰島 β 細胞功能的評估,。表 1 三組 T2DM 簡易和經(jīng)典胰島素釋放試驗結(jié)果注：A 組：空腹胰島素低值組，B 組：空腹胰島素正常組,，C 組：空腹胰島素高值組多囊卵巢綜合征（PCOS）是生育年齡女性常見的內(nèi)分泌疾病,，約占生育年齡婦女的 5%~10%。近年許多研究提示 PCOS 普遍存在胰島素抵抗,。有研究對 60 例 PCOS 患者與 30 名健康婦女進行對比研究,，通過胰島素抵抗穩(wěn)態(tài)指數(shù)和空腹胰島素簡易指標發(fā)現(xiàn)：1）肥胖型 PCOS 患者胰島素抵抗發(fā)生率為 80.00%，非肥胖型 PCOS 患者胰島素抵抗發(fā)生率為 16.67%,。2）對糖耐量正?；颊哌M行胰島素釋放曲線分析發(fā)現(xiàn)，胰島素抵抗發(fā)生率達到 76.36%,，而且肥胖型 PCOS 患者胰島素抵抗發(fā)生率為 83.33%,，非肥胖 PCOS 患者檢測胰島素抵抗發(fā)生率 70.00%。3）對非肥胖型 PCOS 患者,，診斷檢出率明顯提高（提高了 50% 左右）,，有效降低了非肥胖型多囊卵巢綜合征患者的漏診情況。此外,，胰島素異?？稍黾?PCOS 患者早期流產(chǎn)和復發(fā)性流產(chǎn)的風險。有研究發(fā)現(xiàn)，胰島素釋放試驗可以作為預測 PCOS 患者體外受精 / 卵胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植（IVF/ICSI-ET）妊娠結(jié)局的良好指標,。胰島素釋放試驗異常對 PCOS 患者 IVF/ICSI-ET 妊娠結(jié)局造成不利影響,，對于此類患者在進行助孕治療前最好給予預處理以改善其妊娠結(jié)局。胰島素作為一種生長因子,，能刺激血管壁細胞成分的生成和增殖,，導致血管動脈粥樣硬化。研究發(fā)現(xiàn),，血管性疾病患者均伴有不同程度的高胰島素血癥和胰島素抵抗,，故胰島素釋放試驗可作為高血壓、冠心病,、腦梗死等血管性疾病的危險因素之一,，并作為其診療監(jiān)測的實驗室指標。1）C 肽與胰島素無免疫交叉反應,，血中濃度不受外源胰島素及抗胰島素抗體的干擾,，所以測定血中 C 肽的水平，可以更準確的反應內(nèi)生胰島素的水平,，對評價內(nèi)源性胰島 β 細胞分泌功能有非常重要的意義,，尤其對已使用胰島素治療的患者。2）對糖尿病患者進行 C 肽釋放試和糖耐量試驗,、胰島素釋放試驗聯(lián)合測定,，對糖尿病患者的分型、判斷胰島 β 細胞功能及指導降糖藥物的選擇使用具有重要的意義,。 [1] 陸祎揚,。實時動態(tài)血糖監(jiān)測在妊娠期糖尿病護理中的應用進展 [J]. 婚育與健康，2022,28 (2):25-26.[2] 中華醫(yī)學會糖尿病學分會,。中國血糖監(jiān)測臨床應用指南 (2021 年版)[J]. 中華糖尿病雜志,，2021, 13 (10):13.[3] 中華醫(yī)學會糖尿病學分會,。中國 2 型糖尿病防治指南 (2020 年版)[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志，2021,37 (4):311-398.[4]《緩解型糖尿病中國專家共識》編寫專家委員會,。緩解 2 型糖尿病中國專家共識 [J]. 中國全科醫(yī)學,，2021,24 (32):4037-4048.[5] 黃志煌。尿糖與尿微量白蛋白聯(lián)合檢驗應用于糖尿病早期腎損傷診斷中的臨床效果 [J]. 糖尿病新世界,，2022,25 (2):29-32.[6] 張彩娟,。血糖與尿糖檢驗在糖尿病診斷中的應用 [J]. 糖尿病新世界，2021,24 (07):59-61.[7] 張景丹,，田芳,，白鳳蓮。胰島素釋放實驗與血管性疾病的關系 [J]. 中外醫(yī)療，2008 (31):137.[8] 彭小蓮,。正常葡萄糖耐量多囊卵巢綜合征患者胰島素釋放試驗結(jié)果研究 [J]. 中外醫(yī)療,，2017, 36 (26):3.[9] 王文文，周易,，王麗亞等,。胰島素釋放試驗異常對 PCOS 患者 IVF/ICSI 結(jié)局的預測作用 [J]. 生殖醫(yī)學雜志，2017,26 (07):685-688.[10] 林悅青,，林悅靜,，鄭壽松等。簡易胰島素釋放試驗評估 2 型糖尿病患者胰島 β 細胞功能的臨床研究 [J]. 嶺南急診醫(yī)學雜志,，2019,24 (02):147-148+174.[11] 李素彥.2 型糖尿病 C 肽釋放反應曲線類型的臨床分析 [J]. 數(shù)理醫(yī)藥學雜志,，2018,31 (12):1743-1745.[12] 中華醫(yī)學會糖尿病學分會血糖監(jiān)測學組,。中國掃描式葡萄糖監(jiān)測技術臨床應用專家共識 [J]. 中華糖尿病雜志,，2018, 10 (11):4.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2018.11.001.[13] 中國老年 2 型糖尿病防治臨床指南編寫組，中國老年醫(yī)學學會老年內(nèi)分泌代謝分會,，中國老年保健醫(yī)學研究會老年內(nèi)分泌與代謝分會,，等。中國老年 2 型糖尿病防治臨床指南 (2022 年版)[J]. 中華內(nèi)科雜志,，2022, 61 (1):39.DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20211027-00751.[14]ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et. Older Adults: Standards of Care in Diabetes-2023. Diabetes Care. 2023 Jan 1;46(Suppl 1):S216-S229. doi: 10.2337/dc23-S013. PMID: 36507638; PMCID: PMC9810468.
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