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常見康復(fù)問題|神經(jīng)源膀胱

 快樂英平 2023-09-01 發(fā)布于江蘇


神經(jīng)源膀胱

一,、定義

神經(jīng)源性膀胱是康復(fù)醫(yī)學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后常見的問題,,特別是對(duì)于截癱患者,截癱患者致死的原因多數(shù)是由于泌尿系統(tǒng)的并發(fā)癥,,而這些并發(fā)癥主要源于排尿障礙,。

二、解剖

腎:腎是泌尿的器官,。

輸尿管:輸尿管是由平滑肌組成的管道,,通過蠕動(dòng)將尿液由腎排至膀胱。輸尿管的常見并發(fā)癥是結(jié)石,。

膀胱:膀胱是儲(chǔ)尿的器官,,也是排尿的器官。膀胱壁有內(nèi)外兩層縱行平滑肌和一層環(huán)行平滑肌,,統(tǒng)稱為逼尿肌,。它們的收縮導(dǎo)致膀胱排尿。膀胱的頸部三角區(qū)有輸尿管和尿道的開口,。

尿道:尿道是尿的最終出口,。男性尿道分為前列腺部、膜部,、和海綿體部,。逼尿肌在膀胱三角部延伸成為尿道內(nèi)括約肌。尿道膜部有由橫紋肌構(gòu)成的尿道外括約肌,。女性尿道較短,,相當(dāng)于男性的膜部。

副交感神經(jīng):排尿的副交感神經(jīng)元位于S2~4節(jié)段脊髓側(cè)柱,,經(jīng)過骨盆神經(jīng)支配膀胱逼尿肌,,末端接乙酰膽堿受體。副交感神經(jīng)興奮的結(jié)果是逼尿肌收縮,。

交感神經(jīng):排尿的交感神經(jīng)元位于T11至L2的脊髓側(cè)柱,,通過腹下神經(jīng)支配膀胱和尿道。在膀胱的受體是β腎上腺素受體,,交感神經(jīng)興奮時(shí)使膀胱松弛,。在膀胱底部和前列腺部的尿道括約肌的受體是α腎上腺素受體,交感神經(jīng)興奮時(shí)使膀胱底和前列腺部的尿道括約肌收縮,,阻止尿流溢出,。

軀體神經(jīng):其核在脊髓S2~4段,經(jīng)過陰部神經(jīng)支配尿道外括約肌,。

排尿中樞:排尿的中樞主要在S2~4脊髓,,再上有腦橋、小腦,、基底節(jié)和大腦皮層,。

三,、生理

排尿的初級(jí)活動(dòng)是一種反射作用。膀胱充盈時(shí)膀胱內(nèi)壓逐漸緩慢增加,,逼尿肌順應(yīng)性延長(zhǎng),,膀胱容量增加而內(nèi)壓增加甚少;同時(shí)外括約肌,、盆底肌收縮,,使阻力增加,阻止尿液排出,。當(dāng)膀胱壓力達(dá)到一定程度時(shí),,開始有膀胱充盈的感覺。膀胱內(nèi)壓再進(jìn)一步增加達(dá)到一定值時(shí),,則有排尿的需要,。逼尿肌收縮,括約肌松弛,,尿液排出,。這仍然是一種反射過程。

高級(jí)中樞對(duì)骶排尿中樞的作用基本上是抑制性的,。當(dāng)環(huán)境不宜時(shí),,大腦皮層可以隨意使括約肌收縮,延遲排尿,。當(dāng)條件合適時(shí),,大腦可以命令括約肌松弛,逼尿肌收縮,,腹壓增加,,尿液排出。

四,、病理

傳統(tǒng)的神經(jīng)源性膀胱的分類包括感覺麻痹性膀胱,、運(yùn)動(dòng)麻痹性膀胱、反射性膀胱,、無抑制性膀胱,。目前多采用尿流動(dòng)力學(xué)結(jié)合膀胱和尿道功能,包括四種組合:(1)逼尿肌和括約肌均過度興奮,,常導(dǎo)致較大膀胱容量和充盈性尿失禁,,通常為反射性膀胱;(2)逼尿肌興奮,,括約肌松弛,,導(dǎo)致膀胱儲(chǔ)尿能力下降,導(dǎo)致小膀胱或膀胱攣縮,;(3)逼尿肌松弛,,括約肌興奮,,導(dǎo)致大膀胱容量或尿潴留,嚴(yán)重時(shí)損害腎臟,,通常為運(yùn)動(dòng)麻痹性膀胱,;(4)逼尿肌和括約肌均松弛,導(dǎo)致無抑制性膀胱,,在臨床上治療最困難。

五,、康復(fù)評(píng)定

排尿障礙的評(píng)定主要是采用尿動(dòng)力學(xué)分析,,包括流體力學(xué)、電生理及神經(jīng)生理學(xué)原理和方法,,評(píng)定膀胱功能,。

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六,、治療

1,、治療原則:糾正逼尿肌和括約肌的活動(dòng)異常,恢復(fù)協(xié)同活動(dòng),。保持膀胱容量達(dá)到300-400ml,,避免尿失禁和尿潴留。

2,、治療程序:

(1)建立定時(shí)定量飲水和定時(shí)排尿制度:一般每次飲水量在400ml左右,,飲水后2~4h排尿,早期記錄出入量,。

(2)膀胱叩擊:在恥骨上區(qū)用手指輕快地叩擊,,或在會(huì)陰區(qū)和大腿內(nèi)側(cè)進(jìn)行輕快的皮膚觸摸,以誘發(fā)反射性排尿,。

(3)膀胱加壓手法:Crede法手法和乏氏動(dòng)作,。

(4)藥物:膽堿能制劑(氨基甲酰甲基膽堿40~100mg/d)可增加逼尿肌張力,促進(jìn)膀胱收縮,,用于逼尿肌松弛者,。抗膽堿能藥物(阿托品等)可以降低逼尿肌張力,,促進(jìn)膀胱收縮,,同時(shí)促進(jìn)括約肌張力,用于膀胱痙攣者,。氯苯氨丁酸(baclofen)也可用于抑制膀胱痙攣,。括約肌松弛者還可考慮采用α腎上腺素能藥物和β受體激動(dòng)劑(如麻黃素25~100mg/d)以增加括約肌張力。

(5)清潔間歇導(dǎo)尿:是控制殘余尿過多的最好方法,,可教育患者或其家屬進(jìn)行操作,。殘余尿少于80~100ml時(shí)停止導(dǎo)尿,。

(6)電刺激:直接作用于膀胱及骶神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支,可采用經(jīng)皮電刺激或直腸內(nèi)電刺激,,以促進(jìn)逼尿肌收縮,,用于逼尿肌活動(dòng)減弱者。

(7)手術(shù):根據(jù)不同類型的膀胱障礙,,可選擇選擇性骶神經(jīng)根切斷,、、經(jīng)尿道膀胱頸切除和YV膀胱頸成型術(shù),、植入人工括約肌等,。

(8)集尿袋或集尿墊:用于上述方式無效者。

(9)菌尿和泌尿系統(tǒng)感染:菌尿和泌尿系統(tǒng)感染是脊髓損傷患者的常見問題,,也見于10%~25%的65歲以上者和25%~40%家庭護(hù)理患者,。菌尿無癥狀者不需抗菌素治療,不主張預(yù)防應(yīng)用抗菌素,。有癥狀的泌尿系統(tǒng)感染,,需要在尿培養(yǎng)確定細(xì)菌種類和藥敏后,立即采用強(qiáng)有力的抗菌藥物治療,,一般采用靜脈注射的給藥方式,。膀胱沖洗一般采用400ml生理鹽水緩慢滴入,保留10-15min后排出,??咕厝芤簺]有特殊的治療作用。

                             

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