Z-H fracture（好奇怪的名字，指的是啥骨折??？）

先看一組骨折X線片，大家討論一下骨折類型

屬于踝關(guān)節(jié)骨折還是脛腓骨遠(yuǎn)端骨折,，亦或者是別的骨折類型,？

【概念的提出】

此類型骨折稱為Z-H（張-侯氏骨折),。

【損傷機(jī)制】

1.脛骨骨折

多由于間接暴力所致，運(yùn)動(dòng)中足踝部固定,，患肢由于慣性繼續(xù)向前運(yùn)動(dòng)并向外側(cè)旋轉(zhuǎn),，旋轉(zhuǎn)外力持續(xù)作用于脛骨骨干，造成脛骨遠(yuǎn)端1/3薄弱部位（脛骨骨干由三邊形移形為四邊形）發(fā)生螺旋骨折,，骨折線由內(nèi)下到外上,。

2.后踝骨折

后踝的骨小梁縱向排列,，骨折線常與脛骨縱軸平行

A.下脛腓后韌帶受到較強(qiáng)內(nèi)旋力的牽拉致后踝骨折

B.足部固定后身體由于慣性繼續(xù)向前運(yùn)動(dòng),與距骨發(fā)生剪切造成后踝骨折

C.踝關(guān)節(jié)受到扭轉(zhuǎn)應(yīng)力和垂直應(yīng)力的作用,距骨向后上撞擊后踝造成骨折

圖3參考文獻(xiàn)：張英澤,侯志勇,張奇, 等.脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折的損傷類型及分度[J].河北醫(yī)藥,2007,29(12):1337-1338.

【Z-H骨折分型】

即使普通X片未發(fā)現(xiàn)后踝骨折，但體格檢查時(shí)如后踝存在壓痛應(yīng)加做CT或MR以除外隱形Z-H骨折,，術(shù)中踝關(guān)節(jié)X片也非常必要,！

1.顯性Z-H骨折

后踝移位較大時(shí)，通過(guò)X線檢查即能確診的Z-H骨折,。

2.隱性Z-H骨折

當(dāng)X線無(wú)法檢查出,，而經(jīng)過(guò)CT或MRI檢查確診。

【Z-H骨折分度】

↓        II度：X線未檢出后踝損傷,，CT和MR檢出后踝損傷

↓    III度：X線,、CT、MRI均檢出后踝損傷,，后踝骨折線在X線片上表現(xiàn)為無(wú)移位或移位≤2mm,；

↓     IV度： X線、CT,、Mm均檢出后踝損傷,，后踝骨折塊明顯移位或分離>2mm。

【漏診原因分析】

• 該類骨折較隱匿,，致傷機(jī)制較為特殊,，認(rèn)識(shí)較少；
• 只注意到明顯移位的脛腓骨螺旋形骨折,， 忽略脛骨遠(yuǎn)端的微小骨折,；
•  X 線片的清晰與否很大程度上影響了骨折的診斷， 甚至一些醫(yī)師只考慮到脛骨的螺旋形骨折暴力往往造成腓骨近段骨折,，拍攝 X 線片時(shí)只包括了膝關(guān)節(jié)而未能包括踝關(guān)節(jié),；
•  脛骨后踝骨折 X 線片正位很難發(fā)現(xiàn)， 而側(cè)位片由于腓骨重疊,，難以分辨 ,。

圖2參考文獻(xiàn)：侯志勇,張英澤,吳希瑞, 等.脛骨下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折五例報(bào)告[J].中華骨科雜志,2006,26(4):278-279.

對(duì)1685例成人脛腓骨骨干骨折患者進(jìn)行回顧性分析,，發(fā)現(xiàn)脛骨下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折28例，放射科漏診率67.9%,，臨床骨科醫(yī)師漏診率53.6%

 后踝骨折塊形態(tài)分布

Lab平均26.8mm

Lcd平均13.6mm

骨折線與內(nèi)外踝軸線夾角A平均21.1°

后踝骨折塊占整個(gè)斷層面積百分比平均20.3%

【流行病學(xué)分析】

脛骨螺旋形骨折合并后踝骨折,，占全部脛腓骨骨干骨折的1.7％

占脛骨螺旋形骨折的9.7％

男女比例6.0:1，40～50歲年齡層人數(shù)最多

脛骨骨折線位于下段為68.8％,，中段為22.9％,，上段為8.33％

骨折線的方向?yàn)橛蓛?nèi)下到外上為95.5％，由外下到內(nèi)上為4.5％

腓骨骨折線位于上段為24.7％,，中段為11.5％,，下段為8.8％，無(wú)骨折線為32.6％,，多段骨折為2.4％

側(cè)位x線示后踝骨折累及踝關(guān)節(jié)面9％～60％,，平均32.1％

不同類型骨折致后踝骨折的比較

 后踝骨折發(fā)生率：TSPMF中發(fā)生率為34.1％，單純踝關(guān)節(jié)骨折中的發(fā)生率為17.6％

外踝與后踝同時(shí)骨折發(fā)生率：在TSPMF中發(fā)生率為17.9％,，單純踝關(guān)節(jié)骨折中的發(fā)生率為73.7％

腓骨骨折線在下脛腓聯(lián)合以上的發(fā)生率：TSPMF中發(fā)生率為75％,，單純踝關(guān)節(jié)骨折中的發(fā)生率為24.8％

【文獻(xiàn)學(xué)習(xí)及進(jìn)展】

 1. 

According to our retrospective study, in the 1,685 fractures of the tibia, 288 cases showed spiral fractures of the tibia, whichwere combined with PMFs in 28 cases, the PMF incidence was 9.7%. However, in our prospective study, 30 (88.2%) of 34 fractures of the tibia were combined with the PMFs.

 2.

Plain radiographs are often insuf?cient for detecting posterior malleolus fractures in conjunction with ipsilateral distal third diaphyseal tibia fractures. Using a preoperative CT protocol for tibial shaft fractures can signi?cantly improve the ability to diagnose associated intra-articular fractures that may not be evident on plain radiographs. Knowledge of these associated intra-articular fractures may prompt fracture stabilization and can prevent displacement during intramedullary nailing of tibia shaft fractures.

3.

Concomitant ipsilateral ankle and distal one-third spiral tibial shaft fractures are more common thanpreviously reported. Utilizing a new imaging protocol, we found that the incidence of this combined injury was 84 %.Recognition of the ankle fracture component in this tibial shaft cohort can be important as it may alter the surgical plan and postoperative management.

4.

5.

【治療選擇】

脛骨遠(yuǎn)端骨折合并后踝骨折，術(shù)中應(yīng)先固定后踝

美國(guó)學(xué)者Harish Kempegowda 進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究,，分析脛骨遠(yuǎn)端骨折和后踝骨折的關(guān)系,，并探討其骨折固定的先后次序。研究發(fā)現(xiàn),，后踝骨折常常伴有脛骨遠(yuǎn)端螺旋型骨折,。為了避免術(shù)中骨折塊移位，作者建議先固定后踝,，再行髓內(nèi)釘固定脛骨,。

1.I度骨折

手術(shù)中后踝骨折可不予特殊處理；

2.II度骨折

手術(shù)時(shí)密切注意并保護(hù)后踝,，防止手術(shù)操作中加重后踝骨折致其移位,，髓內(nèi)釘不要過(guò)長(zhǎng)、螺釘不要打入骨折線,，必要時(shí)后踝行克氏針或拉力螺釘固定,；

3.III度骨折

手術(shù)時(shí)應(yīng)首先固定后踝骨折再處理脛腓骨骨折，以防操作中后踝骨折塊發(fā)生移位影響踝關(guān)節(jié)面,；

4.IV度骨折

后踝骨折塊應(yīng)予復(fù)位固定,，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和完整性，避免術(shù)后并癥出現(xiàn),。

對(duì)于I度,、II度和術(shù)后踝關(guān)節(jié)面保持良好對(duì)位的III度骨折，踝關(guān)節(jié)功能基本不受影響；術(shù)中發(fā)生踝關(guān)節(jié)移位的III度骨和IV度骨折,，踝關(guān)節(jié)功能將取決于后踝骨塊復(fù)位質(zhì)量,。