不寐癥候?qū)W分析

從心論不寐心主神明,，主宰神志。若各種因素致心的功能受損,，致心神不安,。《素問·六節(jié)臟象論》曰：“心神不安，則生不寐”,，故不寐首先歸咎于心不藏神,。

《血證論·臥寐》中記載:“心病不寐者,，心藏神,，血虛火妄動，則神不安,，煩而不寐。心陰血不足,，心陽不涵,，則陽亢而虛火妄動，神躁而易失眠”,，若心血虧虛,，或者心陰不足，虛火妄動，心神被擾,，神不能守舍,，故煩躁不寐。

何若蘋教授認為不寐的病機主要包括以下幾個方面：心陰陽失調(diào),、陽不入陰以及心神失養(yǎng)，五臟六腑失和也可致心神失其定所,，從而引發(fā)不寐,。李亞金等認為心神為五神之主，心不藏神為不寐的重要病機,。

從肝論不寐肝主疏泄，條暢氣機,，進而較好的調(diào)控自身的情志活動,；《素問·五臟生成》載：“人臥血歸于肝”，《血證論》中提出：“肝藏魂……人寐則魂返于肝”,，氣為血之帥,，若肝氣不舒常伴隨血虛，故肝藏血功能易受影響,，血不歸肝,，魂無定所，眠臥不安,；

肝藏魂，依賴氣血充養(yǎng),，血氣清和,，則魂得安，若如上述氣血運行失常,，則藏魂功能易受影響,，使魂不歸肝，影響睡眠,；再者,，若肝陽不足，升發(fā)無力,，膽經(jīng)少陽之火潛降不能,，神魂受擾，或肝陰不足,，陰虛陽亢,，虛火上擾,，心神不安，也可導致不寐,。

如伍炳彩教授認為不寐多是由肝臟影響，其病機可體現(xiàn)為肝郁氣滯和肝陰虧虛,。從脾胃論不寐脾主納運,，化生氣血。若脾胃功能失調(diào),，則營衛(wèi)氣血化生不足,，故致不寐，如《景岳全書·不寐》中寫到：“無邪而不寐者,，必營氣之不足也”,；

《類證治裁·不寐》曰：“思慮傷脾,，脾血虧損,，經(jīng)年不寐”，脾在志為思,，長期思慮損傷脾之氣血,，氣血虧虛導致不寐；脾胃主氣機升降,，維持納運正常,，若多種因素致脾胃納運、升降失調(diào),，致胃不和導致臥難安,。

呂莉君認為若氣機暢通,，五臟六腑之氣血升降有序,，維持機能運行正常，反之亦反,。若脾胃氣機升降失常,，導致濁陰不降，反上擾于心,，心神不安易致不寐,；王新志根據(jù)“胃不和則臥不安”提出了“臥不安胃亦不和”的觀點，拓展了其聯(lián)系,。

從膽論不寐素問·靈蘭秘典論》曰：“膽者，中正之官,，決斷出焉”,，膽屬少陽，少陽樞機利,，則臟安寧,，神志清，寐自安,。《太平圣惠方》其言邪氣擾心,致心有憂恚而伏氣在膽,故膽虛不得睡,。膽失決斷，則膽怯內(nèi)懦,，驚恐內(nèi)生,，上擾心神，夜寐難安,；

此外，膽氣虧虛,，也易致不寐,，如《本草經(jīng)疏》曰：“膽虛二證：易驚，屬膽氣虛,，病后不得眠,，屬膽虛?！闭J為膽虛的臨床表現(xiàn)有兩種：易驚恐及不寐,，同時指出驚恐不安的病因是由于膽氣虛。

中醫(yī)學對不寐的治療

從陰陽論治刁雅靜認為調(diào)整陰陽是治療不寐的根本治則,，在陰陽辨證綱領的基礎上辨邪正盛衰為治療不寐的根本，并按臟腑陰陽的盛衰以辨證論治,，分為四個方面：陽盛證：心肝火旺證,，采用清肝瀉火、清心安神之法,；

陰虛證：肝腎陰虛、心肝血虛,、心脾血虛證,，治以滋補肝腎、健脾養(yǎng)血,、寧心安神之法,；陽虛證：心腎陽虛、心膽氣虛證,，采用溫補心腎,、通陽化氣之法,；陰盛證：痰蒙清竅、瘀血阻絡證,，常選用半夏秫米湯,、溫膽湯、血府逐瘀湯等,；

趙沁慧認為陰陽失交為不寐的主要病機，通過調(diào)節(jié)蹺脈的陰陽盛衰使營衛(wèi)運行順應自然界的晝夜交替,，保持“晝精夜瞑”,，從而治療不寐，并選用半夏秫米湯以交通陰陽,，取得了一定的臨床療效,。

從臟腑論治鐘巍認為不寐的主要病機為臟腑功能失調(diào),，臨床治療上將其分為三個方面：肝氣郁結(jié)者,，應疏肝解郁；胃失和降者,，當以消食和胃為主,；心脾兩虛者，當以健脾脾養(yǎng)心安神為主,；心腎不交者,，當以補益腎陰、清心安神,、交通心腎為主,；

心神不寧者,，臨床藥物多采用養(yǎng)肝安神,、清心安神或重鎮(zhèn)安神之品。謝煒教授[14]認為肝藏魂的功能正常與否決定了睡眠維持的好壞,，故失眠與肝的功能失調(diào)密切相關,，肝郁為其主要病機，臨床治療中短期失眠和長期失眠以其臨床特點不同分別論治,，短期注重安神,，長期失眠重視疏肝以調(diào)和陰陽，臨床療效頗豐,。

張曉樂從肺魄論治不寐，認為沙參麥冬湯順應肺臟生理特性,，使氣有所主則寐自安,。陳宏等總結(jié)張娟主任臨床經(jīng)驗,，將不寐病機分為因虛發(fā)病、因?qū)嵃l(fā)病及虛實夾雜三類,，張主任認為,，心脾兩虛之證，治療上應該益氣健脾,、養(yǎng)血安神為要，常選用歸脾湯加減以補益心脾,；

痰阻氣滯之證，應化痰行氣,、寧心定志,，常用半夏厚樸湯合酸棗仁湯加減；氣虛血瘀之證,，宜以益氣活血,、養(yǎng)心安神為治則，常用補陽還五湯合酸棗仁湯加減,。魏小東等從肺藏魄角度出發(fā)治療不寐,，提出肺魄不入于舍為核心病機，治療以安肺魄為基礎,；

林達運用和胃通腑安神法治療脾胃失和證不寐，從而達到胃和腑通,，氣血通暢,，進而神安則寐。

非藥物治療-針刺療法任媛媛教授長于以“天人合一,、陰陽調(diào)和”的原則診療不寐，運用太極針刺療法進行針刺,，其特點有三：一是辨別陰陽,，手法剛?cè)岵轻槾谭较蚺c陰陽及經(jīng)絡方向相合,，三是善用迎隨補瀉法和捻轉(zhuǎn)補瀉法,，以達到調(diào)和陰陽的目的，獲得了較好的治療效果,。

王文方等通過針刺神門、三陰交,、印堂,、百會等穴位,，以達到調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能的作用，進而調(diào)整陰陽平衡,，從而治療不寐,。李秀霞對52例心脾兩虛證不寐患者給予針刺（百會穴、四神聰,、照海等穴）和溫和灸（艾柱灸脾俞,、心俞）治療，結(jié)果顯示相對單純西藥組而言,，療效突出,。

吳秋燕將66例心膽氣虛證不寐患者隨機分為兩組,，實驗組在常規(guī)中藥治療下配合子午流注納子法針刺治療,，結(jié)果示實驗組臨床療效與對照組相比具有統(tǒng)計學差異。強丹運用針灸療法治療肝火擾心證不寐患者30例,，總有效率達82%,。

推拿按摩療法-

王菁等將78例不寐患者納入臨床對照實驗,，研究組在西藥基礎上加中醫(yī)推拿療法,，選取患者的頭部、背部和腰部進行推拿,，治療2月后,，結(jié)果示研究組睡眠質(zhì)量更佳，表明通過推拿手法可有效調(diào)節(jié)患者的神經(jīng)機制,，改善睡眠,。

王英霞運用中醫(yī)辨證推拿治療50例不寐患者,，同時設置西藥對照組（口服舒樂安定或美多眠）予以臨床觀察,，實驗組根據(jù)患者不同證候選擇相應推拿手法。結(jié)果顯示實驗組的入睡時間及睡眠時間相對于對照組而言得到較大改善,，其總有效率為95.45%,，高于對照組。

耳穴貼壓療法

林艷萍等運用耳穴壓豆治療22例腎精虧虛型耳鳴伴不寐患者,，取神門、心,、皮質(zhì)下,、小腸、腎、交感,、腦干,、肝等穴，連續(xù)治療兩個療程后,，結(jié)果示運用耳穴壓豆可有效改善患者睡眠質(zhì)量,。

蘇雪娟等將132例不寐患者隨機分為兩組,，在常規(guī)西藥治療下,，實驗組加用耳穴壓豆治療，取交感,、神門,、垂前、耳中,、三焦、失眠,、腦點,、枕、心等穴位,，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI評分)及睡眠腦電圖檢查予以評價治療效果,，結(jié)果示耳穴壓豆可提高患者睡眠效率，改善睡眠質(zhì)量,。

其他耿迪運用五行體感音樂療法配合中藥治療不寐患者，結(jié)果顯示有效改善了睡眠狀況,。王彥霞臨床治療心脾兩虛證不寐患者,，治療組采用穴位埋線療法（選穴：內(nèi)關、三陰交,、神門,、四神聰），對照組口服藥物治療,，結(jié)果示相對藥物組而言,，穴位埋線療法可有效提高患者的睡眠質(zhì)量及心脾兩虛的癥狀。

崔海青治療肝火擾心證不寐時,，治療組采用刮痧療法聯(lián)合開天門治療，臨床效果明顯,。王麗芬等將60例心火亢盛證不寐患者納入臨床實驗,，治療組在常規(guī)針刺基礎上加用心俞穴刺絡拔罐治療，各項結(jié)果示心俞穴刺絡拔罐對不寐患者作用明顯，且在第3天療效最為突出,。

現(xiàn)代醫(yī)學對失眠癥的認識

失眠癥的病因及發(fā)病機制失眠癥的病因較為復雜，臨床可分為原發(fā)性與繼發(fā)性,。原發(fā)性失眠病因缺少明確病因,，可能與遺傳因素、社會因素及心理因素有關,，可導致失眠癥的發(fā)生,。繼發(fā)性失眠涉及因素較多，多見于軀體疾患,、精神因素,、環(huán)境因素、藥物不良反應等,。

目前失眠癥的發(fā)病機制錯綜復雜，其發(fā)病機制尚不是很明確,，現(xiàn)多從以下幾個方面予以研究：中樞神經(jīng)遞質(zhì)分泌失調(diào)目前國內(nèi)外大量文獻均證實,，氨基酸類、膽堿能,、單胺類等神經(jīng)遞質(zhì)均參與睡眠機制的調(diào)控,。

γ-氨基丁酸（GABA）為促進睡眠的抑制性神經(jīng)活性物質(zhì),，抑制中樞神經(jīng)活動,，“致眠因子”5-羥色胺（5-HT）參與睡眠-覺醒過程，多呈抑制效應,兩者均有利于促進慢波睡眠的形成,，緩解疲勞狀態(tài),，提高睡眠質(zhì)量；

膽堿能神經(jīng)元通過乙酰膽堿(acetylcholine,ACh)在大腦皮層釋放,，促進睡眠-覺醒周期，其與快速眼動睡眠(REM)呈正相關,，此外,，去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)也與睡眠覺醒相關,，在睡眠覺醒中具有重要作用,，若上述神經(jīng)遞質(zhì)功能紊亂，睡眠-覺醒周期相應會受到影響,，進而誘發(fā)失眠癥,。

下丘腦-垂體-腎上腺軸功能失調(diào)軸參與機體各種應激反應，HPA軸發(fā)揮正常生理功能時,，通過下丘腦室旁核釋放促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素,，CRH經(jīng)垂體前葉誘導，使其釋放促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH),。

ACTH作用于腎上腺皮質(zhì)后促使腎上腺合成皮質(zhì)激素，皮質(zhì)醇(CORT)又可反向調(diào)節(jié)CRH,、ACTH,，使機體處于動態(tài)平衡。

當機體由于生活壓力過大或節(jié)奏過快時,，會處于一種慢性應激狀態(tài)，導致HPA軸功能亢進,，皮質(zhì)醇(CORT)的分泌增加,，高濃度的皮質(zhì)醇水平會減少睡眠,還會進一步促使CRH、ACTH的分泌,，使機體處于惡性循環(huán)狀態(tài),，睡眠-覺醒規(guī)律被破壞，覺醒次數(shù)增加以及慢波睡眠減少,，機體處于長期興奮狀態(tài)，進而影響睡眠,。

褪黑素水平下降

褪黑素又名松果體素，由人體視交叉上核(SCN)部位的松果體合成并分泌釋放,，具有神經(jīng)內(nèi)分泌免疫調(diào)節(jié)作用,。褪黑素的分泌具有明顯的晝夜節(jié)律，白天分泌較少,，午間最低,，晚上分泌活躍高于白天。

有研究表明,，褪黑素的節(jié)律變化影響γ-氨基丁酸（GABA）在體內(nèi)的含量，進而影響睡眠,。此外,，褪黑素還與SCN中G蛋白偶聯(lián)膜受體MT1和MT2結(jié)合,MT1主要抑制神經(jīng)元活動,調(diào)節(jié)睡眠，MT2主要調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律,，通過MT1和MT2抑制SCN,從而參與睡眠時相的調(diào)節(jié),。

其次研究發(fā)現(xiàn)，褪黑素的含量與年齡呈負相關,，而老年人褪黑素下降十分明顯,是導致失眠癥的重要機制,。因此，褪黑素水平低下是導致失眠癥的重要因素,。

失眠癥的治療

1.藥物治療

1.1苯二氮?類藥物

因苯二氮?類藥物及其衍生物的半衰期不一致,故臨床應根據(jù)失眠癥患者的各種臨床癥狀如主要以入睡困難為臨床表現(xiàn)或者主要以維持睡眠困難為臨床表現(xiàn)，作為根據(jù)來選擇相應的藥物,，它屬于非選擇性GABA—受體復合物的激動劑,，能夠減少覺醒時間和次數(shù)、增加總睡眠時間,。

但其副作用也較明顯，可導致日間嗜睡,、認知功能下降等,，長期大量使用會產(chǎn)生依賴性?？?span>抑郁藥物失眠癥患者由于長期得不到充足的睡眠,，往往伴有焦慮、抑郁狀態(tài),。

針對這一類型的失眠癥患者，臨床會針對其具體臨床癥狀給予小劑量的鎮(zhèn)靜抗抑郁藥物,，臨床常用藥物主要有曲唑酮,、多賽平、米氮平等,，多賽平是目前最常用于治療以睡眠維持困難為臨床表現(xiàn)的抗抑郁藥,。

除上述藥物外,，Orexin受體拮抗劑,、巴比妥類、新型鎮(zhèn)靜催眠藥物等對失眠癥亦有一定的臨床療效,。非藥物治療針對失眠癥的治療,，一些非藥物療法如認知行為治療、運動療法等因其作用明顯,，且副作用較小,，在臨床得到廣泛應用。

認知行為治療能夠緩解患者的焦慮狀態(tài),，療效持久,，能有效的治療失眠癥；放松療法包括音樂放松療法和腦電生物反饋放松療法,。有研究通過臨床對照實驗證實,，音樂療法能夠改善患者的焦慮、抑郁情緒,并可提高患者的睡眠質(zhì)量,；

運用療法可在運動時產(chǎn)生愉悅情緒，提高身體代謝水平,，使患者睡眠質(zhì)量得到提高,。此外還包括重復經(jīng)顱磁刺激療法、森田療法等,。

總結(jié)

綜上所述，不寐作為臨床常見病,，也易反復發(fā)作為慢性病,。中西醫(yī)學對不寐的研究都較為豐富，但有關中醫(yī)藥作用機制及藥理研究仍值得深入探討,。因此,，在臨床治療中，應充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢及特色,，并對其進行不斷挖掘和整理,，更好的作用于臨床，解決不寐患者的痛苦,。