隨著對動脈粥樣硬化診療的進(jìn)展識,，以及新技術(shù)新藥物的飛速進(jìn)展,，當(dāng)前應(yīng)該如何看待他汀類藥物在血脂管理中的地位？

對此問題,，復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院錢菊英教授與Libby教授指出,，他汀類藥物從上世紀(jì)80年代就開始使用，自1994年起,，不同患者群體一級與二級預(yù)防的相關(guān)臨床證據(jù)逐漸豐富,，這些試驗(yàn)均證明他汀可以減少心血管事件，而且總體而言安全性良好,。在當(dāng)前時(shí)代,，他汀已成為血脂管理的基石。

錢菊英教授指出,，雖然他汀有效性,、安全性證據(jù)大量積累，但在中國動脈粥樣硬化性心血管?。?/span>ASCVD）發(fā)病率持續(xù)升高的情況下,，他汀應(yīng)用仍有所不足。

錢菊英教授認(rèn)為,，要做好ASCVD的一級預(yù)防與二級預(yù)防,，當(dāng)前需要做好患者教育和醫(yī)生的繼續(xù)教育工作。

要讓患者認(rèn)識到控制膽固醇水平的重要性,，樹立每個(gè)人都是自己健康第一責(zé)任人的理念,，同時(shí)要學(xué)會管理自己的危險(xiǎn)因素。

另外還要做好規(guī)范化培訓(xùn),，讓臨床醫(yī)生明了ASCVD患者的風(fēng)險(xiǎn)分層和對應(yīng)的膽固醇控制目標(biāo)的重要性,，以及降低膽固醇水平的途徑。

她指出,，盡管目前有很多創(chuàng)新藥物,，但是對于大多數(shù)患者而言，他汀仍是首選,。在他汀類藥物不能耐受,，或者單用時(shí)降低LDL-C不能達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)聯(lián)合使用其他降脂藥物,。

而且當(dāng)前越來越應(yīng)認(rèn)識到,，對一些高危或極高危人群,，在ASCVD發(fā)病早期或就應(yīng)聯(lián)合用藥，包括在他汀類藥物基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用PCSK9抑制劑等，盡早將膽固醇降低,，以使得患者盡早獲益,。

他汀的反安慰劑效應(yīng)

Libby教授表示，確實(shí)有一些患者由于互聯(lián)網(wǎng)上魚龍混雜的信息,，以及真假不辨的口耳相傳,，不想或不愿意服用他汀。

另外也確實(shí)有患者受到肌痛的困擾,，甚至在很罕見情況下甚至患有橫紋肌溶解,。如果出現(xiàn)橫紋肌溶解，通常是因?yàn)槁?lián)合使用了干擾他汀類藥物代謝的藥物,，但橫紋肌溶解出現(xiàn)的概率極低,，趨近于零。

Libby教授表示,，毋庸置疑,，他汀在減少心血管事件方面帶來的獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過風(fēng)險(xiǎn)。即使對于出現(xiàn)反安慰劑效應(yīng)的患者也是如此,，這些患者的癥狀其實(shí)與他汀無關(guān),。目前有一些機(jī)制不同的替代療法，能夠幫助患者避免服用他汀后可能產(chǎn)生的一些肌肉問題或不良反應(yīng),。

他強(qiáng)調(diào),，他汀的問世，是過去40年里醫(yī)學(xué)最偉大的成就之一,，而且他汀已開始重新書寫疾病史,，對于大多數(shù)人而言，他汀能穩(wěn)定斑塊,，因此雖然前方還有很長的路要走,，但他汀仍應(yīng)進(jìn)一步推廣。

錢菊英教授指出,，使用他汀時(shí)可能會有一些不良反應(yīng),，比如轉(zhuǎn)氨酶升高、肌酸激酶升高,、新發(fā)糖尿病等,。總體而言,，這些不良反應(yīng)都是可監(jiān)測或通過停藥可以恢復(fù)的,。

此外臨床上可見到有肌痛的患者并無肌酸激酶的升高，或者肌酸激酶升高者,，在基線水平就較高,，也就是患者本來就已罹患肌炎,，只是未經(jīng)確診。還有的患者運(yùn)動后出現(xiàn)肌酸激酶升高,，未必與藥物有關(guān),。如果患者肌酸激酶輕微升高也無癥狀，患者也耐受,，可以繼續(xù)用藥,。

對于肝酶升高的患者，可以通過調(diào)整劑量或停藥2~3周來恢復(fù),。

總之,，她認(rèn)為，對于不良反應(yīng)要重視,，并給予積極的監(jiān)測和科學(xué)的看待,。

降低殘余風(fēng)險(xiǎn)：強(qiáng)化降脂，還是抗炎,？

Libby教授指出,，如果LDL水平能維持在出生時(shí)水平或者維持在動物界中絕大多數(shù)動物的水平，那么動脈粥樣硬化將變成一種罕見病,。但在當(dāng)下,，人群LDL水平在攀升，即使在年輕群體中也是如此,。

此外,，LDL的暴露量是逐步累積的，當(dāng)患者前來就診時(shí),，往往已有心血管疾病,，或者已有了一些高危指標(biāo)，動脈也已損傷,，此時(shí)即使大幅降低LDL,，也無法使心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)完全消失。

因此他認(rèn)為,，只要一開始就確保LDL處于足夠低的水平,，殘余風(fēng)險(xiǎn)本可以不存在。

但事實(shí)往往并非如此,，那么對于那些血脂已經(jīng)得到良好管理以及LDL已經(jīng)降到足夠低的人群而言,，為什么不良事件還是會再次發(fā)生呢？例如在FOURIER研究中,，LDL已經(jīng)降低至0.77 mmol/L也還是如此,。

之前有豐富證據(jù)表明，無論是先天性免疫還是適應(yīng)性免疫,，都可能導(dǎo)致動脈粥樣硬化,。

Libby等進(jìn)行的CANTOS研究以及其他工作均證明,，炎癥性細(xì)胞因子與動脈粥樣硬化形成有關(guān)，而且成功證明,，抗炎治療降低了主要不良心血管事件的發(fā)生,，與正在接受他汀類治療聯(lián)合PCSK9抑制劑患者的事件減少相似,。這是FOURIER研究和ODESSY Outcomes研究中的數(shù)據(jù),。

其中，CANTOS研究為證明人體炎癥假說奠定了基礎(chǔ),，以及證明了炎癥可以成為解決殘余風(fēng)險(xiǎn)的一大靶點(diǎn),。

另外兩項(xiàng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠嘘P(guān)秋水仙堿的研究顯示，無論是COLCOT研究中,，心肌梗死的急性發(fā)作期,，還是LoDoCo2研究中，缺血性心臟病的慢性期,，秋水仙堿均能帶來明顯臨床獲益,。

但秋水仙堿的一個(gè)問題是，在部分患者中會引發(fā)胃腸道反應(yīng),，同時(shí)對于腎功能受損的患者而言,，需要慎用。

Libby教授表示,，希望能有更多可供選擇的抗炎療法,，以便于更好進(jìn)行精準(zhǔn)治療，減少殘余炎癥風(fēng)險(xiǎn),。

錢菊英教授指出,，即使傳統(tǒng)的動脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)因素完全控制，也很難把動脈粥樣相關(guān)事件降低到零,。

她指出,，從預(yù)防角度而言，保持良好的健康生活方式,，就是預(yù)防殘余風(fēng)險(xiǎn)的一部分,。就血脂水平而言，甘油三酯富含的血脂,、脂蛋白(a)都值得關(guān)注,。此外，患者的血壓,、血糖等的綜合管理也很重要,。

她表示，炎癥在動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中一直參與期間,，而CANTOS研究和秋水仙堿相關(guān)研究均有證實(shí),。

她認(rèn)為,，對于炎癥水平較高、反復(fù)發(fā)生事件,、LDL水平控制尚可的患者,，可以適當(dāng)應(yīng)用相關(guān)藥物。C反應(yīng)蛋白或許有助于篩選患者,。

她強(qiáng)調(diào),，關(guān)注炎癥也是未來一個(gè)重要方向，不同途徑的抗炎藥物,，或?qū)τ谀承┗颊哂兄诮档筒涣际录陌l(fā)生,。