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外血管畸形進(jìn)行手術(shù),，保險(xiǎn)公司拒賠 2018年2月,，嚴(yán)偉（化名）在保險(xiǎn)公司處為自己購(gòu)買了一份百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，和一份呵護(hù)住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn),。合同約定保險(xiǎn)金額205萬(wàn)元,，一般醫(yī)療費(fèi)用年限額為100萬(wàn)元；給付比例為100%,，如果被保險(xiǎn)人以有社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)身份投保,，但未以社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)身份就診或者結(jié)算的，給付比例為60%,；年免賠額為10000元,。2020年12月，嚴(yán)偉因頸5至胸2硬膜外血管畸形至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療,，并于住院當(dāng)日行頸5至胸2椎管內(nèi)畸形血管切除術(shù) 頸5至胸2椎管內(nèi)血腫清除術(shù) 椎體回直術(shù),。事故發(fā)生后，嚴(yán)偉向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠,，保險(xiǎn)公司拒不賠付,，為維護(hù)自身合法權(quán)益，故提起訴訟,。 保險(xiǎn)公司以外血管畸形為先天性疾病為由拒賠,！ 保險(xiǎn)公司辯稱： 嚴(yán)偉所患疾病系先天性疾病，屬保險(xiǎn)合同中的免責(zé)情形,，其公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任,。即便要賠付,，若適用百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)保險(xiǎn)，僅賠付首次住院產(chǎn)生的住院費(fèi)用,，且需扣除免賠額1萬(wàn)元,，若適用住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)最高賠付1萬(wàn)元，其余三次住院費(fèi)用均屬康復(fù)治療,，保險(xiǎn)公司不予理賠,，可以適用住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)，但不能超出保險(xiǎn)限額1萬(wàn)元,。 爭(zhēng)議焦點(diǎn)： 1. 保險(xiǎn)公司在本案中應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的范圍以及是否就其免除責(zé)任的條款向嚴(yán)偉履行了提示和說(shuō)明義務(wù),。 2.嚴(yán)偉主張的損失數(shù)額及利息能否得到支持。 免責(zé)條款需要明確說(shuō)明,，未明確說(shuō)明不產(chǎn)生效力 法官認(rèn)為： 1,、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的,，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款,，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款,，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單,、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明,；未作提示或者明確說(shuō)明的,，該條款不產(chǎn)生效力?！?/span> 本案中,，嚴(yán)偉主張其住院治療花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)屬案涉保險(xiǎn)合同賠償范圍，保險(xiǎn)公司不予認(rèn)可,，稱嚴(yán)偉所患疾病屬先天性疾病,，且后三次住院治療屬于康復(fù)治療。保險(xiǎn)公司未能提供證據(jù)證明其在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)以常人能夠理解的方式對(duì)免責(zé)條款中“先天性畸形,、變形或染色體異常”等專業(yè)性醫(yī)學(xué)詞匯作出解釋說(shuō)明,，也未提供證據(jù)證明其在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)就故先天性畸形,、變形或染色體異常以及康復(fù)治療產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用不予賠付等條款履行了告知說(shuō)明義務(wù)，根據(jù)保險(xiǎn)法第十七條的規(guī)定,，相關(guān)免責(zé)條款不產(chǎn)生法律效力,。 2、案涉保險(xiǎn)理賠金項(xiàng)目數(shù)額及具體適用情況認(rèn)定如下：1,、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)理賠金額為：實(shí)際住院花費(fèi)199813.56元扣除兩個(gè)年度的免賠額2萬(wàn)元,，按100%賠付比例,，計(jì)179813.56元；2,、住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)理賠金額為：保險(xiǎn)限額1萬(wàn)元,，按90%賠付比例，計(jì)算兩個(gè)年度,，計(jì)18000元,。上述賠償數(shù)額合計(jì)197813.56元。 綜上,，法官判決保險(xiǎn)公司賠付嚴(yán)偉保險(xiǎn)賠償金19.7萬(wàn)余元,。 本文轉(zhuǎn)自“理賠幫”公眾號(hào)或官網(wǎng)，理賠幫匯聚1000 律師,、保險(xiǎn)理賠維權(quán)專家,，在這里您可得到免費(fèi)的保險(xiǎn)理賠維權(quán)咨詢。返回搜狐,，查看更多
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來(lái)自： 蒲公英1003 > 《保險(xiǎn)知識(shí)》
