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一個好的手術(shù)入路選擇必然是個體化的,，這一方面是由于不同患者的腫塊位置不一樣,，一方面是由于肝蒂及肝靜脈均存在眾多變異?？梢哉f,，任何一個患者的肝內(nèi)脈管走行都不完全一樣。因此,，術(shù)前的手術(shù)規(guī)劃尤為重要,。ALH手術(shù)入路的選擇原則：⑴ 合理選擇患者體位和Trocar分布位置，建立合適的操作空間,，以便于操作和腫塊顯露,；⑵ 建議LH術(shù)前進行肝臟腫塊及肝內(nèi)脈管結(jié)構(gòu)的三維重建，以便在術(shù)前對可能影響手術(shù)的脈管變異及要處理的肝蒂,、肝靜脈分支做到心中有數(shù),；⑶ 在三維重建圖中選擇合適的切除平面，既要保證一定的手術(shù)切緣,，又要避開不必要的肝內(nèi)脈管離斷,，造成剩余肝臟的缺血或淤血。另外,，建議術(shù)前均行吲哚菁綠15 min殘留率（ICG-R15）檢測以了解肝臟儲備功能,，預(yù)估患者能耐受的肝切除體積。對于2~5 cm的腫塊,，在肝功能允許前提下,，盡量選擇解剖性肝切除（基于Couinaud八段劃分法的肝段或肝葉切除），可獲得更安全的手術(shù)邊界,。對于巨大肝腫塊,，局部切除的腫瘤學(xué)效果不遜于解剖性肝切除。必要時,，可在術(shù)中使用熒光腹腔鏡,，由于吲哚菁綠（ICG）的熒光穿透距離約1 cm左右，對于肝內(nèi)腫塊的安全邊界把控具有良好的指示作用（即在斷肝過程中看到熒光時就說明距離腫塊約1 cm,，需要適當擴大切除范圍）,。左肝包含Couinaud分段法的II、III,、IV段,，相對于右肝來說，肝實質(zhì)比較薄,，更容易游離,，使得左肝腫塊切除的難度相對于右肝腫塊切除要小,。患者取仰臥,、頭高腳低位即可,。最常用的仍然是“足側(cè)+腹側(cè)入路”（即從足側(cè)向頭側(cè)，從腹側(cè)向背側(cè)離斷肝實質(zhì)）,，因其符合腹腔鏡從足側(cè)向頭側(cè)的視野及傳統(tǒng)開腹手術(shù)的操作習(xí)慣,。按照是否先解剖第一肝門，可分為經(jīng)典的“肝蒂優(yōu)先法”和新近提出的“肝實質(zhì)優(yōu)先法”,。簡言之,，前者先處理目標肝蒂，獲得相應(yīng)肝段或肝葉的缺血范圍后再解剖肝實質(zhì),，它符合幕內(nèi)雅敏教授提出的解剖性肝切除理念,。按照具體操作方式，又可分為肝蒂“鞘內(nèi)解剖法”和“鞘外解剖法”：前者是指將Glisson鞘內(nèi)的肝動脈,，門靜脈和膽管單獨解剖出來后離斷,。但這一方法有其缺點：一是耗時，一般要耗費20~30 min左右才能達到目的,；二是容易出血,，在解剖門靜脈時,，由于視野及操作空間有限,，可能損傷門靜脈壁或肝門短靜脈導(dǎo)致大出血，特別是當術(shù)者經(jīng)驗不足或肝蒂存在變異時,；后者即日本高崎健教授提出的肝蒂橫斷式肝切除術(shù),，目前目前已被廣泛應(yīng)用于ALH中。這一方法節(jié)省了鞘內(nèi)解剖的手術(shù)時間,，但是,，由于肝外肝蒂很短，操作空間有限等原因,，采用該技術(shù)仍有很大難度,，需要較長的學(xué)習(xí)曲線。最新的“肝實質(zhì)優(yōu)先法”是在用Pringle手法行全入肝血流阻斷下,，直接離斷肝實質(zhì),，待目標肝蒂充分暴露后再予離斷。它在左外葉切除,，左內(nèi)葉切除和左半肝切除過程中,，相對于“肝蒂優(yōu)先法”，均具有簡化操作步驟,，降低出血風(fēng)險的優(yōu)勢,。而所謂的“經(jīng)左縱溝入路”或“肝圓韌帶入路”,，即在肝臟臟面沿左縱溝或肝圓韌帶解剖出II、III,、IV段肝蒂再行斷肝,，實際上也屬于“肝蒂優(yōu)先法”。另外,，有學(xué)者提出,，“Arantius管入路”特別適合肝內(nèi)膽管結(jié)石伴肝管擴張并左肝萎縮的患者行左半肝切除。其手術(shù)要點是沿Arantius管解剖,，顯露左肝靜脈根部后離斷,，再顯露出中肝靜脈，采用“頭側(cè)入路”向足側(cè)循中肝靜脈主干離斷肝實質(zhì),。該入路的優(yōu)勢是能在遠離擴張肝管的近側(cè)部位預(yù)先顯露和控制中肝靜脈,，減少出血風(fēng)險。值得一提的是,，近年來,，“肝蒂優(yōu)先法+背側(cè)入路”在半肝切除中逐漸引起重視，其理論基礎(chǔ)是,，肝中靜脈主干位于肝臟深背側(cè),，經(jīng)“腹側(cè)入路”顯露需離斷大量的肝實質(zhì)，經(jīng)背側(cè)只需要解剖少量的肝實質(zhì),，即可將其全程顯露,。其手術(shù)要點是先解剖肝靜脈韌帶，顯露左肝靜脈根部背側(cè),，以左肝蒂離斷點處肝實質(zhì)為起點,，在肝臟背側(cè)沿缺血線解剖出中肝靜脈主干，再從腹側(cè)循該靜脈左側(cè)向左肝靜脈根部方向解剖,。具體采用哪一種方法,，術(shù)者可結(jié)合患者病情，自身操作習(xí)慣及技術(shù)水平靈活選用,。右肝包含Couinaud分段法的V,、VI、VII,、VIII段,，相對于左肝來說，其位置較深,，肝實質(zhì)較厚,，較難游離及充分翻動，尤其是位于VII段的肝腫塊,，顯露更為困難,。根據(jù)筆者的經(jīng)驗,，右肝腫塊切除的患者需采取仰臥位，右側(cè)腰背部用沙袋墊高,，同時用約束帶綁住雙腿及肩部,，便于術(shù)中改變體位。在肝功能及殘肝體積允許前提下,，盡量選擇ALH,，可獲得更安全的手術(shù)邊界，遠期預(yù)后優(yōu)于腫塊局部切除,?！案螌嵸|(zhì)優(yōu)先法”行右半肝、右前葉,，中肝葉ALH同樣具有簡化操作步驟,，降低出血風(fēng)險優(yōu)勢，值得臨床推廣,。但它不大適合門脈1,、2級分支有癌栓的患者，因在肝實質(zhì)解剖過程中,，癌栓有可能脫落轉(zhuǎn)移到對側(cè)門脈,，此種情況，采用“肝蒂優(yōu)先法”先結(jié)扎病側(cè)肝蒂更符合腫瘤學(xué)原則,。對于右肝巨大腫塊,，建議采取“前入路”的操作程序，即先離斷肝實質(zhì),，再游離肝周韌帶,。腹腔鏡前入路手術(shù)可避免反復(fù)翻動肝臟,，降低術(shù)中腫瘤血行或醫(yī)源性播散的風(fēng)險,，特別適合累及周圍組織如膈肌，后腹壁,，右腎上腺的大肝癌切除,。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有術(shù)中出血少,，手術(shù)時間短,，術(shù)后并發(fā)癥少，腫瘤復(fù)發(fā)率低,，患者生存時間長的優(yōu)勢,。右后葉切除有其特殊性，主要是其位置深在,，游離與暴露較困難,，術(shù)者側(cè)Trocar位置的分布需要更靠右,，目鏡可置于右側(cè)腹直肌外緣臍水平，操作孔設(shè)置寧高勿低,。游離右肝周韌帶后需將肝臟向左下方持續(xù)牽引,，以利于肝臟切除平面的穩(wěn)定。右肝后葉的范圍可以采用腔鏡下超聲確定右肝靜脈走行,，再循肝靜脈進行肝實質(zhì)離斷,。這種以肝靜脈指導(dǎo)切除平面的方法也可稱為“肝靜脈入路”，它不但符合Makuuchi教授解剖性肝切除的定義,，而且主動顯露肝靜脈并沿其解剖所遇到的血管分支較少,，出血風(fēng)險反而較低。還可采用“Rouviere溝入路”,，在此溝中解剖并阻斷右后葉（或VI,，VII段）肝蒂，從而顯示出右后葉（或VI,，VII段）缺血線,。但值得注意的是，Rouviere溝中走行的肝蒂不一定都是右后葉肝蒂,，筆者曾遇到一例血管變異：V段背側(cè)支肝蒂亦走行于Rouviere溝中（圖2）,，將其阻斷后發(fā)現(xiàn)并非右后葉缺血，仔細解剖才發(fā)現(xiàn)右后葉肝蒂位于其深面,。因此,，ALH術(shù)前行肝臟的三維重建，了解肝內(nèi)脈管走行及變異情況非常重要,。對于VII段腫瘤或位于肝裸區(qū)的腫瘤,，有學(xué)者采用“胸腔入路”或“腹膜后入路”或“肝蒂優(yōu)先法+背側(cè)入路”，能避開腹腔前入路肝實質(zhì)的遮擋,，更方便,、直接地到達病灶。但“胸腔入路”由于操作空間局限,，止血不便,，術(shù)中只能單肺通氣，對患者的手術(shù)耐受能力（主要是心肺功能）要求較高,，目前多用于表淺的較小腫塊局部切除,，在ALH中的應(yīng)用有待進一步研究?！案鼓ず笕肼贰笔中g(shù)時,，患者取左側(cè)臥位，于右側(cè)腋后線肋沿下切口在腹膜后建立人工氣腹，繼而在腋中線髂脊上方和腋前線肋沿下分別建立操作孔,，從右腎周脂肪囊向肝后游離,，打開后腹膜進入腹腔操作。它同樣存在視野和操作空間受限,，止血較為困難的問題,。而且，采用這兩種入路,，需要熟悉肺部和腹膜后解剖,，術(shù)后有發(fā)生肺部并發(fā)癥，或腫瘤胸腔/腹膜后種植的風(fēng)險,，適合有經(jīng)驗的醫(yī)療團隊開展,。VIII段腫塊的切除，筆者體會站立于患者左側(cè)操作較為方便,，可以避免右側(cè)操作時V,，VI段肝實質(zhì)的遮擋，從左側(cè)向右側(cè)逐步離斷,、掀開肝組織,，直至切除腫塊。有兩種手術(shù)入路可供選擇,。一種是“頭側(cè)入路”,，即先從第二肝門靜脈陷凹處解剖出中肝靜脈和右肝靜脈，循靜脈向足側(cè)解剖至V,、VIII段肝蒂分叉,，該入路的優(yōu)勢是可減少“足側(cè)入路”解剖靜脈主干時撕裂肝靜脈的風(fēng)險。一種是通過腔鏡超聲定位VIII段肝蒂,，在其肝表面投影下方1~2 cm處離斷肝實質(zhì),，找到并將其結(jié)扎，再依據(jù)缺血范圍繼續(xù)解剖,，兩側(cè)以中肝和右肝靜脈為界,。
尾狀葉由Spiegel葉，腔靜脈旁部和尾狀突組成,。它位于肝臟后方,，三個肝門之間,，緊靠左右肝蒂,，三支肝靜脈及下腔靜脈，前方被肝實質(zhì)遮擋,，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)暴露較困難,，通常需要游離掀起或切除左肝外葉以便于顯露。由于位置特殊，解剖關(guān)系復(fù)雜,，尾狀葉一度被認為是肝臟手術(shù)“最后的禁區(qū)”,。但是腹腔鏡，尤其是3D腹腔鏡的視野放大作用,，讓LH在尾狀葉腫塊切除方面具有開腹手術(shù)不可比擬的優(yōu)勢,。尾狀葉腫塊切除常用的有四種入路：左側(cè)入路、右側(cè)入路,、左右聯(lián)合入路和前入路,。Spiegel葉的切除采用左側(cè)入路，筆者仍習(xí)慣立于患者右側(cè),，打開小網(wǎng)膜囊,，助手將左肝外葉掀起同時撥開胃腸道或?qū)⒏问改c韌帶向右側(cè)牽拉，Trocar分布同左肝腫塊切除,，從臍上沿插入的目鏡從足側(cè)可以提供較好的手術(shù)視野,，一般不需要先切除左肝外葉，仔細分離肝短靜脈,，將Spiegel葉與下腔靜脈游離開,，再沿外切跡（Spiegel葉與腔靜脈旁部的分界）離斷肝實質(zhì)。腔靜脈旁部和尾狀突的腫塊采用右側(cè)入路,，即充分游離右半肝后將其向左側(cè)挑起,，仔細分離肝短靜脈和門靜脈支配尾狀葉的分支，再將腫塊連同部分肝組織與右后葉肝實質(zhì)分離,。如果直徑不大,，可以行局部切除。如果腫塊巨大或累及整個尾狀葉,，通常單側(cè)入路顯露困難,，需要左右聯(lián)合入路，將尾狀葉的肝短靜脈處理后,，再逐一離斷左右肝蒂進入尾狀葉的分支,，根據(jù)尾狀葉缺血范圍和腫塊位置離斷肝實質(zhì)，將尾狀葉與右肝后葉分離,。必要時可采用前入路法劈開左右半肝,，以便于腫塊顯露。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于對肝短靜脈的處理及門靜脈,，肝靜脈和下腔靜脈的保護,。Pringle手法行間歇性全入肝血流阻斷及低中心靜脈壓有助于減少術(shù)中出血。建議盡量減少氬氣刀使用,，因其為惰性氣體,，不像CO2可溶于血，如肝短靜脈撕裂，腔靜脈出現(xiàn)破口時,，容易造成氣栓,。此時可升高靜脈壓，采用頭低腳高位,，用分離鉗鉗夾出血點,，4-0 Prolene線迅速縫合（如縫合條件不佳，破口較大,，出血難控時須果斷中轉(zhuǎn)）,。肝斷面使用雙極電凝止血和可吸收止血紗壓迫為宜。
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