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隨著肝臟外科的發(fā)展以及肝癌術(shù)中無(wú)瘤技術(shù)對(duì) 肝癌預(yù)后影響的認(rèn)識(shí),，傳統(tǒng)的肝切除術(shù)的不足之 處正逐漸被發(fā)現(xiàn),，而前入路肝切除術(shù)由于更符合無(wú)瘤 手術(shù)原則而受到越來越多的肝臟外科醫(yī)師的重視，但 在實(shí)施過程中仍有一定的技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn),，主要表現(xiàn) 在術(shù)中難以有效控制出血,，我們通過采取Belghiti繞 肝提拉帶法結(jié)合各種肝實(shí)質(zhì)離斷技術(shù)實(shí)施前入路肝 切除術(shù)，能有效控制術(shù)中出血,，取得了一定的經(jīng)驗(yàn),，現(xiàn) 結(jié)合文獻(xiàn)介紹如下。 前入路肝切除術(shù)又稱為原位肝切除或逆行肝切 除,，是指在肝切除術(shù)中,，首先行人肝血流阻斷、再完全 離斷肝實(shí)質(zhì),，最后游離肝周韌帶移除標(biāo)本,，它較傳統(tǒng) 的先分離肝周韌帶、再阻斷出入肝血流最后離斷肝臟 的肝切除方法更符合無(wú)瘤手術(shù)原則,，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及 殘肝功能影響小,。首次提出前入路肝切除理念的是 Lai和Shimahara，Lai等于1996年回顧性分析了 25例前入路肝切除以及34例傳統(tǒng)入路肝切除患者 的資料,，認(rèn)為前入路肝切除對(duì)于擬行巨大右半肝腫 瘤,，特別是侵犯膈肌腫瘤是一種安全有效的方法；同 年,，Shimahara等也發(fā)表文章,，認(rèn)為切除肝右葉巨大 腫瘤伴膈肌侵犯時(shí)，前入路肝切除術(shù)在處理肝短靜脈 以及肝右靜脈方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),；2000年,，liu 等報(bào)道54例采用前入路右肝切除術(shù)和106例傳統(tǒng) 肝切除術(shù)的治療經(jīng)驗(yàn)及其隨訪結(jié)果，認(rèn)為前入路肝切 除應(yīng)作為肝右葉巨大腫瘤切除的優(yōu)先選擇,；2001年,， Belghiti等介紹了一種肝臟懸吊法前入路肝切除的新方法，對(duì)前入路肝切除進(jìn)行了技術(shù)改進(jìn),，盡管該方 法實(shí)施過程中有一定難度和風(fēng)險(xiǎn),，但由于該牽引帶能 起很好的標(biāo)志作用,，因此還是得到了大家的廣泛認(rèn)同。 對(duì)于前入路肝切除手術(shù)的適應(yīng)證,，目前認(rèn)為主 要適用于腫瘤體積大或腫瘤侵犯腹后壁,、右側(cè)膈肌、 右側(cè)腎上腺等,，游離翻起肝右葉困難患者,，2006年， Liu等小首次報(bào)道了右半肝大肝癌前入路和傳統(tǒng)入 路切除的前瞻性隨機(jī)分組對(duì)照研究,，認(rèn)為前入路肝切 除術(shù)應(yīng)作為右半肝切除治療大肝癌的首選術(shù)式,； 2008年，Tanaka等研究了前入路法在肝左葉切除 中的應(yīng)用,，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用該方法的病例在術(shù)中出血量及嚴(yán) 重并發(fā)癥發(fā)病率等方面優(yōu)于傳統(tǒng)人路肝左葉切除術(shù),， 因此推薦此類手術(shù)優(yōu)先選擇前入路術(shù)式。 前人路肝切除術(shù)有許多優(yōu)點(diǎn),。7|：(1)先行病變肝 葉人肝血流阻斷,，減少術(shù)中腫瘤血行播散機(jī)會(huì)；(2) 切肝過程中較少擠壓腫瘤,，減少醫(yī)源性腫瘤脫落轉(zhuǎn)移 或血行轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì),；(3)使得累及周圍組織(膈肌、右腎上腺)的腫瘤切除率增加,。但該方法也有許多潛在 的危險(xiǎn),，主要表現(xiàn)在：(1)在分離肝實(shí)質(zhì)時(shí)，由于事先 未能控制肝右,、肝中靜脈,，術(shù)中出現(xiàn)撕裂或誤損傷，將 會(huì)導(dǎo)致難以控制的大出血,；(2)由于未充分游離肝周 韌帶和肝短靜脈(第三肝門),，肝分離斷面深且顯露 不佳，在分離下腔靜脈,、肝短靜脈時(shí)往往出血較多,，甚至有時(shí)需要阻斷肝下下腔靜脈。 以前入路右半肝切除術(shù)為例：(1)一般選擇右上 腹肋緣下切口,。(2)進(jìn)腹后不進(jìn)行腫瘤和右半肝的游離,，先處理第一肝門，第一肝f-j的處理通常有兩種 方法,，一種為鞘內(nèi)解剖法,，即分別結(jié)扎離斷右肝動(dòng)脈、 右門靜脈及右肝管,；另一種為鞘外解剖法,，即通過下 降肝門板技術(shù),，在右側(cè)肝蒂預(yù)置一阻斷帶。我們多采 用鞘外解剖法,，先顯露肝十二指腸韌帶前層腹膜與肝 方葉連接處,，切開肝包膜,，緊貼肝門板深面分開肝實(shí) 質(zhì),，注意要避免穿破肝門板或深入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，碰到細(xì) 小的管道結(jié)構(gòu)最好結(jié)扎切斷,，以免術(shù)后出現(xiàn)膽漏,。顯 露左右肝管匯合部上緣后，用一中直角鉗繞過肝門板 探向后方,，同時(shí)左手食指和中指置于肝十二指腸韌帶 后方肝橫溝的上緣,，當(dāng)確定血管鉗前端無(wú)血管等組織 結(jié)構(gòu)時(shí)，便可將血管鉗從肝門橫溝上緣穿出,，并將阻 斷帶引出(見封三,，圖I、2),，收緊阻斷帶即可阻斷右 側(cè)半肝的血流,。我們體會(huì)該方法簡(jiǎn)單、快捷,，通常僅 需幾分鐘即完成半肝血流的阻斷,，且很少引起損傷出 血的情況，而鞘內(nèi)解剖法比較費(fèi)時(shí),、費(fèi)力,。(3)建立 肝后隧道：游離腔靜脈溝和肝后下腔部分肝短靜脈 后，用一大直角鉗插入肝后下腔靜脈前間隙從腔靜脈 溝穿出并預(yù)置一提拉帶作為肝切除牽引線,，即所謂的 Belghiti牽引線(見封三,，圖3)。盡管該方法有許多 的優(yōu)點(diǎn),，但在進(jìn)行繞肝帶分離時(shí)我們認(rèn)為應(yīng)注意以下 幾點(diǎn)：①先在第二肝門處右肝靜脈與肝中靜脈間確定 腔靜脈溝,，并沿腔靜脈表面分離2～3 cm，再在肝下 緣下腔靜脈前分離盡可能多的肝短靜脈,，以盡量縮短 肝后隧道的距離,；②選用合適彎度的鈍頭器械進(jìn)行肝 后隧道的細(xì)心分離，我們推薦采用大直角鉗,，切忌強(qiáng) 行通過,，以免損傷下腔靜脈和肝中靜脈引起難以控制 的出血，如腫瘤較大,，侵犯肝后下腔靜脈或有些肝硬 化患者肝后下腔靜脈與肝組織緊密粘連時(shí)則應(yīng)放棄 建立隧道,。(4)離斷肝實(shí)質(zhì)：先用術(shù)中超聲定位肝中 靜脈的位置,，沿右肝實(shí)際缺血線，自肝實(shí)質(zhì)表面逐步 深入離斷肝實(shí)質(zhì),，直至下腔靜脈淺面(見封三,，圖4)， 離斷肝實(shí)質(zhì)的方法有許多種,，如鉗夾法,、刮吸刀法、超 吸刀配合雙極電凝和超聲刀配合雙極電凝等,，各有其 優(yōu)缺點(diǎn)坤J,，具體使用哪一種主要取決于術(shù)者的習(xí)慣 和單位的條件，但所有的方法都基于同一目的：快速 離斷肝實(shí)質(zhì),、盡量減少術(shù)中失血量和減少術(shù)后并發(fā)癥 的發(fā)病率,。我們習(xí)慣采用超聲刀結(jié)合雙極電凝的方 法。盡管大部分文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為前人路肝切除術(shù)較傳 統(tǒng)肝切除術(shù)中出血量減少,，但我們檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)前人 路肝切除術(shù)中出血量還是比較多的,，普遍超過 1000 mL。Liu等分析54例前入路右半肝切除的 資料,，平均失血量達(dá)到2000 mL,。李紹強(qiáng)等報(bào)道前人路右半肝切除，平均失血量達(dá)1500 mL,。針對(duì)前人 路肝切除術(shù)中出血較多的問題,，Belghiti等設(shè)計(jì)一種繞肝提拉帶，將肝從中線提起,，有利于顯露肝后下 腔靜脈和更好地保護(hù)肝中靜脈,，可在直視下從容處理 肝短靜脈和右肝靜脈，我們通過采用這一方法,，可以 使術(shù)中失血量由原來的1500 mL減少至500～ 600 mL,，基本不需術(shù)中輸血。最近,，我們?cè)诟螌?shí)質(zhì)離 斷方法上又進(jìn)行了進(jìn)一步改進(jìn),，采用機(jī)械切割閉合器 離斷肝斷面，既減少了術(shù)中失血(一般出血量200～ 300 mL),，又縮短了斷肝時(shí)問(僅需40～50 rain),，簡(jiǎn) 便易行，機(jī)械吻合器不僅可用于肝蒂和肝靜脈主干的 離斷(見封三,，圖5,、6)，還可以用于肝實(shí)質(zhì)的離斷。 機(jī)械切割閉合技術(shù)離斷肝實(shí)質(zhì)大多不需要阻斷出入 肝血流,，減少缺血再灌注損傷,，減小對(duì)術(shù)后殘余肝臟 功能的影響。Schemmer等認(rèn)為,，應(yīng)用血管閉合器 離斷肝實(shí)質(zhì)可以減少術(shù)中和術(shù)后出血,，比超聲吸引刀 更省時(shí)，并可減少手術(shù)并發(fā)癥和縮短住院時(shí)間,，應(yīng)常 規(guī)應(yīng)用于肝臟手術(shù)中,；Castaldo等通過隊(duì)列研究 141例肝切除患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)閉合器離斷肝實(shí) 質(zhì)與鉗夾法比較,，手術(shù)時(shí)間明顯縮短,，而術(shù)后膽汁瘤 和出血等并發(fā)癥發(fā)病率沒有明顯差異,。(5)完整顯 露肝后下腔靜脈后逐支結(jié)扎,、切斷肝短靜脈、右肝靜 脈,。(6)分離切斷右肝冠狀韌帶,、右三角韌帶，必要 時(shí)聯(lián)合部分膈肌切除,，整塊移除腫瘤后修復(fù)膈肌,。 總之，前入路肝切除法(包括繞肝提拉法)是一 種更加符合肝臟腫瘤無(wú)瘤手術(shù)切除原則的術(shù)式,，特別 是在巨塊型肝癌切除率,、總體療效和預(yù)后等方面正逐 步體現(xiàn)出相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，相信隨著外科醫(yī)師 手術(shù)技巧的進(jìn)步,，加之各種先進(jìn)的手術(shù)器械的幫助,， 在未來的臨床實(shí)踐中，前入路肝切除術(shù)將可能應(yīng)用于 各種類型的肝切除手術(shù)并成為優(yōu)先選擇的術(shù)式,。 參考文獻(xiàn)（略） (收稿日期：2014-12-20) |
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