DCB是在傳統(tǒng)球囊上覆蓋一層抗增殖藥物,，其藥物成分能在單次球囊擴(kuò)張的時(shí)間內(nèi)迅速滲透進(jìn)血管壁發(fā)揮抑制平滑肌細(xì)胞增殖與遷移的作用,，從而阻礙再狹窄進(jìn)程,。DCB的作用特點(diǎn)要求其攜帶的抗增殖藥物在釋放和進(jìn)入血管壁過(guò)程中有盡可能高的轉(zhuǎn)運(yùn)速率和盡可能持久的壁內(nèi)存留。紫杉醇親脂性強(qiáng)的特點(diǎn)使其能快速被血管壁均勻攝取,，持久抑制平滑肌細(xì)胞的增殖,，是目前DCB藥物涂層的主要選擇。與紫杉醇相比,，西羅莫司及其衍生物類藥物的細(xì)胞毒性更小,，臨床應(yīng)用更安全，但其親脂性差,，與西羅莫司受體結(jié)合具有一定的可逆性,，在組織中的留存時(shí)間短，限制了其在DCB藥物涂層中的應(yīng)用,。目前最新一代西羅莫司類DCB應(yīng)用了新的藥物輸送技術(shù)諸如納米技術(shù),、生物可降解多聚微球、球囊微孔等,，克服了西羅莫司類藥物的缺點(diǎn),，能可控地釋放西羅莫司，成為臨床DCB治療的新選擇,。迄今,，全球已有數(shù)十種DCB產(chǎn)品問(wèn)世（表1）。值得一提的是,，由于不同的DCB涂層具有不同的配方,、涂層工藝，由此產(chǎn)生的藥代動(dòng)力學(xué)特性就有明顯差異,，現(xiàn)有臨床研究尚無(wú)證據(jù)證明不同的DCB之間具有“類效應(yīng)”,。

2.1.1  ISR  

隨著支架置入術(shù)的發(fā)展，如何抑制ISR進(jìn)程成為人們關(guān)注的問(wèn)題,。BMS及DES術(shù)后ISR的臨床表現(xiàn),、斑塊形態(tài)、病理進(jìn)展,、對(duì)治療的反應(yīng)均不相同,。新生內(nèi)膜的過(guò)度增生是BMS-ISR發(fā)生的主要原因，在光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography,，OCT）中呈現(xiàn)均質(zhì)性增生,；DES的藥物涂層抑制內(nèi)膜增生，但負(fù)載藥物的多聚物會(huì)刺激局部產(chǎn)生炎癥反應(yīng)導(dǎo)致內(nèi)皮愈合延遲,，主要表現(xiàn)為晚期出現(xiàn)新生動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,，在OCT影像中呈現(xiàn)異質(zhì)性或分層性增生。從ISR斑塊病理的研究得出結(jié)論認(rèn)為,，不論是BMS還是DES,，隨著時(shí)間推移,，支架內(nèi)的最終病理改變是新生粥樣硬化斑塊形成。因此,，區(qū)分再狹窄病變的組織類型成為重要的判斷依據(jù),，這也引起了后續(xù)對(duì)腔內(nèi)影像指導(dǎo)DCB治療的關(guān)注。

近年來(lái),，大量臨床試驗(yàn)將DCB與傳統(tǒng)治療ISR手段相對(duì)比,，證實(shí)了DCB在ISR治療中的確切療效（表2）。隨著DCB技術(shù)的發(fā)展,，目前臨床上有不同種類和品牌的DCB存在,，除了紫杉醇DCB，對(duì)西羅莫司及其衍生物在DCB中的應(yīng)用也已有研究成果,，提示這類DCB治療ISR同樣安全有效,。但即使是目前已在臨床上成熟使用的紫杉醇DCB，不同的藥物涂層配方和涂層工藝技術(shù)將因?yàn)椴煌乃幬镏苿?、劑量,、藥物代謝動(dòng)力學(xué)及與病變間有差異地相互作用而產(chǎn)生不同的血管反應(yīng)。最近一項(xiàng)大型薈萃分析研究認(rèn)為,，DCB與DES在治療BMS-ISR方面具有相近的有效性和安全性,，但在治療DES-ISR方面的有效性劣于DES重復(fù)置入，安全性接近,。另一項(xiàng)納入10個(gè)DCB對(duì)比DES治療ISR的隨機(jī)臨床試驗(yàn)薈萃分析結(jié)果提示,，與新一代DES相比，DCB治療ISR增加3年隨訪期內(nèi)的靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建率,，但全因死亡率,、心肌梗死與靶病變血栓的發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。近期國(guó)內(nèi)一個(gè)多中心大樣本真實(shí)世界注冊(cè)研究結(jié)果提示,，DCB治療DES-ISR的靶血管再次血運(yùn)重建率顯著高于治療原發(fā)病變,。盡管如此，DCB相對(duì)于DES仍具有“無(wú)置入”的優(yōu)勢(shì),，尤其當(dāng)患者存在既往有多層支架,、ISR節(jié)段處有分支發(fā)出，或不能耐受長(zhǎng)時(shí)間雙聯(lián)抗血小板治療（dual-antiplatelet therapy,，DAPT）的患者，仍傾向于使用DCB,?；谏鲜鲅芯砍晒珼CB在《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2016）》及2018年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology,，ESC）/歐洲心胸外科學(xué)會(huì)（European Association for Cardio-Thoracic Surgery,，EACTS）心肌血運(yùn)重建指南中被推薦應(yīng)用于各類ISR的治療（Ⅰ類推薦,，A級(jí)證據(jù)）。

隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷積累,，腔內(nèi)影像指導(dǎo)DCB治療ISR的作用不斷突顯,。腔內(nèi)影像能幫助識(shí)別ISR發(fā)生機(jī)制，包括生物因素（新生內(nèi)膜,、新生動(dòng)脈粥樣硬化斑塊）及機(jī)械因素（支架直徑過(guò)小,、支架膨脹不全、支架錯(cuò)位,、支架斷裂等）,，從而指導(dǎo)選擇合適的病變預(yù)處理對(duì)策；腔內(nèi)影像能精準(zhǔn)指導(dǎo)DCB的尺寸選擇,。證據(jù)提示在DCB治療ISR中,，病變預(yù)處理的效果與DCB的遠(yuǎn)期療效密切相關(guān)。在2018年歐洲腔內(nèi)影像臨床應(yīng)用共識(shí)中就強(qiáng)烈推薦使用腔內(nèi)影像評(píng)價(jià)ISR發(fā)生機(jī)制,。在腔內(nèi)影像工具的選擇上,，由于血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）相較于OCT的分辨率更低,，其對(duì)于復(fù)雜組織結(jié)構(gòu)的顯影無(wú)法被用作組織病理學(xué)影像證據(jù),，這使得臨床上術(shù)者首選以O(shè)CT檢測(cè)來(lái)輔助ISR的治療，臨床研究也更多聚焦于OCT在ISR治療中的應(yīng)用,。

2.1.2  SVD  

2.1.5  CTO及其他冠狀動(dòng)脈原發(fā)病變  

高出血風(fēng)險(xiǎn)包括高齡,、同時(shí)口服抗凝藥物、惡性腫瘤,、即將行外科手術(shù)等,。PCI術(shù)后DAPT的應(yīng)用加大了高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。在此背景下,，DCB術(shù)后相對(duì)短的DAPT方案體現(xiàn)出了優(yōu)勢(shì),。臨床數(shù)據(jù)提示在出血風(fēng)險(xiǎn)特別高的患者中，DCB治療后可僅應(yīng)用單藥抗血小板治療（single-antiplatelet therapy,，SAPT）,。DEBUT研究提示了在應(yīng)對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的冠狀動(dòng)脈原發(fā)病變中，DCB治療是優(yōu)選方案,。更多的臨床資料提示DCB術(shù)后短程的DAPT方案并不會(huì)提高術(shù)后血栓事件的發(fā)生,。綜上所述，合并高出血風(fēng)險(xiǎn)的冠心病患者在行介入治療時(shí)優(yōu)選單純DCB治療。

3.1  臨床使用流程（圖1）

3.1.1  病變準(zhǔn)備的一般原則  

使用傳統(tǒng)球囊,，球囊/血管直徑比率0.8~1.0,。如果擴(kuò)張不充分，可以考慮選擇特殊球囊（非順應(yīng)性球囊,、切割球囊等）進(jìn)行充分預(yù)擴(kuò)張,，也可以選擇腔內(nèi)影像技術(shù)（IVUS/OCT）指導(dǎo)，或進(jìn)行FFR指導(dǎo),。ISR患者在病變準(zhǔn)備前必須仔細(xì)探查其發(fā)病機(jī)制,，強(qiáng)烈建議輔以腔內(nèi)影像學(xué)工具明確支架治療失敗的原因并進(jìn)行相應(yīng)糾正，比如由支架膨脹不良引起的ISR則使用高壓預(yù)擴(kuò)張應(yīng)對(duì),。DCB治療ISR時(shí),，良好的病變預(yù)處理可以降低DCB治療后的事件發(fā)生率。研究顯示,，DES-ISR病變接受DCB治療后發(fā)生靶病變失?。╰arget lesion failure，TLF）的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子為：預(yù)處理后殘余狹窄,、DCB與DES直徑比,、DCB擴(kuò)張時(shí)間。ISR病變相較于原發(fā)病變,，需要更加積極的預(yù)處理,。預(yù)處理后管腔殘余狹窄越小，越有利于遠(yuǎn)期預(yù)后,。建議將殘余狹窄下降至20%以下,，可提升DCB的遠(yuǎn)期療效。在常規(guī)預(yù)擴(kuò)張不理想的情況下,，建議結(jié)合腔內(nèi)影像學(xué)工具,，針對(duì)不同ISR機(jī)制，采用腔內(nèi)沖擊波碎石,、旋磨,、準(zhǔn)分子激光等方法對(duì)ISR病變進(jìn)行斑塊減容處理。對(duì)于冠狀動(dòng)脈原發(fā)病變,，預(yù)處理時(shí)則需更多考慮理想的管腔獲得與嚴(yán)重夾層風(fēng)險(xiǎn)間的平衡,。研究顯示，原發(fā)病變預(yù)處理使用較大的球囊血管直徑比,，會(huì)伴有較高的嚴(yán)重夾層發(fā)生率,，增加“無(wú)置入”策略失敗的風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.3  DCB治療  

DCB應(yīng)盡快（推薦2 min內(nèi)）送達(dá)病變部位,，并給予充分的擴(kuò)張時(shí)間（≥30 s）。如病變處于遠(yuǎn)端,、血管曲折或鈣化嚴(yán)重,，預(yù)期可能影響DCB輸送速度或?qū)е轮萌胧r(shí)，可采用雙導(dǎo)絲,、延長(zhǎng)導(dǎo)管等方法。另外,，需謹(jǐn)記DCB是輸送藥物的工具,，不能試圖用其解除病變部位狹窄。在使用DCB時(shí),，為避免預(yù)處理部位或支架部位與DCB之間的“地理缺失”,，要確保DCB覆蓋預(yù)處理部位長(zhǎng)度并超出邊緣各2~3 mm。

另外,，我國(guó)研究者在多項(xiàng)研究中采用三維定量冠狀動(dòng)脈造影和計(jì)算流體力學(xué)的算法快速計(jì)算靶血管FFR的新方法：定量血流分?jǐn)?shù)（quantitative flow ratio，QFR）,，并在多項(xiàng)大型隨機(jī)臨床注冊(cè)研究中發(fā)現(xiàn)了其在ISR和SVD的指導(dǎo)作用,。最近，iFR作為一種不需要應(yīng)用腺苷的替代測(cè)量方法,，用于指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈原發(fā)病變,，閾值設(shè)定為0.86亦是安全有效的，但仍需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持,。

《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2016）》及2018年ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南中推薦腔內(nèi)影像應(yīng)用于各類ISR的治療（均為Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù),，詳見(jiàn)本文2.1.1）,。本共識(shí)專家組推薦采用腔內(nèi)影像學(xué)工具（現(xiàn)主流采用IVUS/OCT）指導(dǎo)ISR病變的DCB治療，發(fā)掘前次置入失敗原因,，并在本次術(shù)中予以糾正,。

（1）手勿觸摸藥物球囊部位，勿以生理鹽水或其他液體浸泡,，以免引起藥物丟失,；（2）球囊為一次性使用裝置，不能重復(fù)使用,，因?yàn)榍蚰覕U(kuò)張后藥物幾乎全部釋放至病變部位,，重復(fù)使用并不能達(dá)到輸送藥物的效果；（3）如果在DCB使用后出現(xiàn)嚴(yán)重夾層,，需要補(bǔ)救性置入DES,，且要確保DCB覆蓋區(qū)域長(zhǎng)度并超出DES邊緣各2~3 mm,，避免支架部位與DCB之間的“地理缺失”。

在DES的臨床應(yīng)用中,，西羅莫司DES是主要的研究對(duì)象,，積累了大量的臨床數(shù)據(jù)，有效性和安全性均獲得認(rèn)可,，紫杉醇DES相對(duì)較少,。最近，一項(xiàng)薈萃分析指出,，紫杉醇DES和DCB會(huì)增加下肢股腘動(dòng)脈疾病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn),，引起了廣泛關(guān)注。與之相反,，一項(xiàng)薈萃分析則給出了紫杉醇DCB治療冠狀動(dòng)脈病變?cè)?年隨訪時(shí),，患者全因死亡、心肌梗死或靶病變血栓形成方面安全性良好的結(jié)論,。

隨著“介入無(wú)置入”理念的深入,，DCB在PCI中的應(yīng)用范圍不斷拓展。目前紫杉醇DCB仍然占據(jù)DCB的主流,，新一代西羅莫司DCB問(wèn)世后,，仍需要積累更多的臨床數(shù)據(jù)驗(yàn)證其療效。病變預(yù)處理是決定DCB療效的關(guān)鍵因素,。多種影像學(xué)手段如IVUS/OCT等在判斷病變性質(zhì),、特征方面具有優(yōu)勢(shì)，有望成為優(yōu)化介入決策的重要工具,，同時(shí),，通過(guò)生理學(xué)指導(dǎo)亦可給予一定的幫助。在適應(yīng)證上,，除了已加入推薦的ISR病變,，大量的臨床證據(jù)顯示DCB可能成為SVD介入治療的重要措施之一，DCB應(yīng)用于分叉病變,、大血管原發(fā)病變,、CTO病變等其他冠狀動(dòng)脈原發(fā)病變的臨床證據(jù)正不斷積累，對(duì)于急性心肌梗死,、糖尿病和高出血風(fēng)險(xiǎn)患者使用DCB治療,，期待今后有更多相應(yīng)的臨床研究數(shù)據(jù)支持。